Concetto di Rischio  Evento deterministico: quando si verifica una data condizione ne segue invariabilmente un effetto  Forza di gravità  Evento probabilistico:

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1 Concetto di Rischio  Evento deterministico: quando si verifica una data condizione ne segue invariabilmente un effetto  Forza di gravità  Evento probabilistico: Una data condizione non produce sempre lo stesso effetto, ma è associata ad una probabilità che quell’effetto si produca  Viaggio in aereo

2 Concetto di Rischio  Il livello di rischio:  Probabilità di un evento avverso  Probabilità dell’efficacia di un trattamento: Maggiore è il rischio, maggiore è la probabilità di ottenere risultati importanti modificando il fattore di rischio Maggiore è il rischio, maggiore è la probabilità di ottenere risultati importanti modificando il fattore di rischio Convergenza alla media Convergenza alla media

3 Fattori di Rischio  Non modificabili  Sesso maschile  Genetica (storia familiare)  Modificabili principali  Fumo (soprattutto di sigaretta)  Ipertensione arteriosa Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra  Ipercolesterolemia  livelli plasmatici di HDL  livelli plasmatici di HDL  livelli plasmatici di LDL  livelli plasmatici di LDL Spesso non si dosano: Spesso non si dosano:  Diabete mellito (sindrome metabolica, insulino-resistenza)  Modificabili non indipendenti  Obesità  Stile di vita sedentario  Fattori sociali Livello culturale (basso  poca attenzione alle problematiche della salute) Livello culturale (basso  poca attenzione alle problematiche della salute) Stress (personalità di tipo A) Stress (personalità di tipo A)  Nuovi  Lipoproteina a  Omocisteina  Proteina C reattiva  Fattori delle coagulazione

4 Fattori di rischio  Il rischio è additivo:

5 Stima del Rischio  Numerosi sistemi, tutti tengono conto dei singoli fattori di rischio e della loro additività  L’età non è un fattore di rischio di per se ma indica aumento del rischio, perché si somma con gli anni

6 Ipertensione: Generalità  Nella popolazione mondiale   Aumento della durata di vita  Aumento dell’obesità Ipertensione Ipertensione  Nonostante la conoscenza del rischio connesso all’ipertensione arteriosa e la possibilità di trattarla con pochi effetti collaterali, l’ipertensione è controllata in poco più del 30% dei pazienti nel mondo occidentale  L’ipertensione è la prima causa di visite mediche e di prescrizione di farmaci negli U.S.A.

7 Ipertensione arteriosa  Ipertensione arteriosa:  Concetto probabilistico 2x rischio 2x rischio  Valori più affidabili per automisurazione o monitoraggio 24h  10/5 mm Hg  10/5 mm Hg “White coat hypertension” “White coat hypertension” Almeno 3 misurazioni in un intervallo di 3 mesi Almeno 3 misurazioni in un intervallo di 3 mesi  Vari valori soglia: Ottimale< 120 e<80 Ottimale< 120 e<80 Normale< 130 e<85 Normale< 130 e<85 Normale alta<140 o<90 Normale alta<140 o<90 Ipertensione:1° stadio<160 o<100 Ipertensione:1° stadio<160 o<100 2° stadio<180 o<110 3° stadio  180 o  110

8 Ipertensione sistolica e diastolica  Multiple Risk Factor Intervention Trial  MrFit  Mortalità cardiovascolare (aggiustata per l’età) in rapporto ai valori di pressione sistolica e/o diastolica

9 Ipertensione arteriosa e rischio

10 Ipertensione arteriosa e riduzione del rischio  La normalizzazione del fattore di rischio non implica, in linea di principio, l’abolizione del rischio  Nell’ipertensione arteriosa la riduzione dei valori di pressione ed, eventualmente, dell’ipertrofia ventricolare sinistra riduce il rischio.

11 Prevalenza per età e razza

12 Misurazione della Pressione Arteriosa  Requisiti:  Paziente rilassato  Misurare 2 volte: all’inizio ed alla fine del colloquio  Niente alcol o tabacco per i 30’ precedenti  Cuffia di lunghezza adeguata (obesi)  Gonfiare il manicotto, tenendo il polso, 20 mm Hg oltre la scomparsa del polso  Diminuire la pressione lentamente (2-3 mm Hg/s)  Prima apparenza di un tono  Sistolica  Scomparsa del tono  Diastolica  Alla prima visita misurare in entrambe le braccia, in clino- ed ortostatismo

13 Diagnosi di Ipertensione Arteriosa  L’ipertensione arteriosa è stata a lungo considerata asintomatica  Sebbene non vi siano sintomi specifici, il trattamento anti- ipertensivo migliora lo stato di benessere di molti pazienti  Se non diagnosticata e trattata, va avanti per anni  Danno di “organi bersaglio” Cervello Cervello Cuore Cuore Rene Rene Retina Retina

14 Metodo di misura e rischio cardiovascolare  La variazione di pressione arteriosa è fisiologica  Valore alto deve essere confermato almeno 2 volte in occasioni separate  Eccezione: emergenza ipertensiva (ad es. sistolica > 200 mm Hg o diastolica > 130 mm Hg)  La pressione arteriosa misurata a casa è 5-15 mm Hg più bassa di quella misurata dal medico “White coat hypertension”; diagnosi nel 20-30% dei casi “White coat hypertension”; diagnosi nel 20-30% dei casi Ipertensione recente, tra 140 e 160, donne, non ipertrofia nè danno d’dorgano Ipertensione recente, tra 140 e 160, donne, non ipertrofia nè danno d’dorgano  Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa per 24 ore

15 Eziologia dell’Ipertensione Arteriosa   Ipertensione secondaria:   Renale:   Insufficienza renale cronica5.6%   Ipertensione nefro-vascolare0.7%   Attivazione del Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterone   Endocrina   M. di Cushing0.1%   Tumore benigno della corticale del surrene con iperincrezione di cortisolo   Da contraccettivi orali1.0%   Iperaldosteronismo primario0.3%   Ritenzione di Na + e di acqua   Feocromocitoma0.1%   Tumore di solito benigno della midollare del surrene, con iperincrezione di catecolamine   Da malformazione congenita   Coartazione aortica0.2%   Restringimento/interruzio ne congenita dell’aorta a livello della succlavia di sinistra   A monte o a valle   Non vera ipertensione: la pressione è alta alle braccia (solo destro se a monte) e bassa alle gambe   Ipertensione primaria o essenziale 91.9%

16 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Meccanismo:  Ipertensione da alta portata Attivazione adrenergica Attivazione adrenergica Ritenzione/eccessiva introduzione di Na + Ritenzione/eccessiva introduzione di Na +  Ipertensione da alte resistenze Attivazione adrenergica Attivazione adrenergica Scarso apporto nutrizionale di K + e Ca ++ Scarso apporto nutrizionale di K + e Ca ++  vasocostrittori  vasocostrittori Endotelina Endotelina  Renina  Renina  Ipertensione da alte resistenze  vasodilatatori  vasodilatatori NO NO Prostaglandine Prostaglandine  Combinazione

17 Genetica dell’Ipertensione  Evidenza epidemiologica di trasmissione familiare  Genitori ipertesi tendono ad avere figli ipertesi  Genitori ipotesi tendono ad avere figli ipotesi  Spesso poligenica, non ancora chiariti i geni responsabili  Geni candidati:  Malattia monogenica (forme rare)  Geni interessati Geni codificanti per canali ionici e-NOS Geni codificanti per canali ionici e-NOS  ACE, Angiotensinogeno Recettori   -adr. Recettori glucocorticoidi Recettori   -adr. Recettori glucocorticoidi Recettori   -adr. Recettori insulina GH Recettori insulina GH Prostaciclina sintetasi Rene policistico Prostaciclina sintetasi Rene policistico Geni del metabolismo dei glucocorticoidi e dell’aldosterone Geni del metabolismo dei glucocorticoidi e dell’aldosterone

18 Interazione tra Genetica e Fattori Ambientali  Distribuzione della pressione sistolica in soggetti con  Predisposizione genetica  Predisposizione genetica + Obesità  Predisposizione genetica + Obesità + Abuso di Alcol

19 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Attivazione adrenergica  Causa ipertensione in normotesi ed ipertesi Cuore  portata cardiaca Cuore  portata cardiaca Rene  ritenzione di liquidi Rene  ritenzione di liquidi Vasi  resistenze vascolari Vasi  resistenze vascolari  Nel tempo di riduce (down-regulation) e gioca un ruolo minore nell’ipertensione stabile  È rilevante nei giovani < 40 anni più che nei vecchi Contrazione delle arteriole di resistenza Contrazione delle arteriole di resistenza  ipertrofia della media delle arteriole di resistenza  ipertrofia della media delle arteriole di resistenza

20 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Reattività vascolare  Si ipotizza che, in persone con  reattività vascolare, la ripetuta vasocostrizione provochi ipertrofia della media arteriolare rendendo l’aumento delle resistenze fisso  Alcuni stimoli vasocostrittori (cold pressure test) sono esaltati in familiari normotesi di ipertesi  Lo stesso negli Afro-Americani Insieme ad uno stile di vita con > stress, spiegherebbe la loro >> tendenza a sviluppare ipertensione Insieme ad uno stile di vita con > stress, spiegherebbe la loro >> tendenza a sviluppare ipertensione

21 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone: 2 recettori:  AT1 Vasocostrizione Vasocostrizione  Sintesi ed increzione di aldosterone  Riassorbimento renale di Na+ (diretto e da aldosterone) Inibizione del rilascio di renina Inibizione del rilascio di renina Neuro-mediati: sete, increzione di ADH, attivazione adrenergica Neuro-mediati: sete, increzione di ADH, attivazione adrenergica Fattore di crescita (fibroblasti) Fattore di crescita (fibroblasti)  AT2 Poco noti Poco noti Effetti antagonisti (vasodilatazione, antiproliferativo) Effetti antagonisti (vasodilatazione, antiproliferativo)  Produzione locale di Angio II (forse indipendente da ACE) Cuore, surrene, vasi e cervello Cuore, surrene, vasi e cervello  Nell’ipertensione stabile, i livelli di renina tendono ad essere normali/bassi. Perché c’è ipertensione?  sensibilità vascolare all’angiotensina II  sensibilità vascolare all’angiotensina II

22 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Ossido Nitrico (NO)  Gas sciolto nel sangue, emivita cortissima, rilasciato dall’endotelio normale (per cambiamenti di pressione arteriosa, “sheer stress”, stretch pulsatile) Vasodilatatore Vasodilatatore Antiaggregante piastrinico Antiaggregante piastrinico  migrazione e proliferazione delle cellule muscolari lisce (ateroma)  migrazione e proliferazione delle cellule muscolari lisce (ateroma)  Negli ipertesi,  vasodilatazione endotelio-mediata  Endotelina 1  Proteina sintetizzata dal clivaggio di un’altra proteina (Big Endothelin)  Recettore ET A sulle cellule muscolari lisce: Vasocostrizione  Recettore ET B sulle cellule endoteliali: Vasodilatazione endotelio-mediata Ruolo non chiaro, ma pazienti con tumori endotelina-secernenti sono ipertesi, e l’ipertensione scompare con l’asportazione del tumore Ruolo non chiaro, ma pazienti con tumori endotelina-secernenti sono ipertesi, e l’ipertensione scompare con l’asportazione del tumore Studi mostrano che la vasocostrizione da endotelina è  in parenti di ipertesi prima che sviluppino ipertensione Studi mostrano che la vasocostrizione da endotelina è  in parenti di ipertesi prima che sviluppino ipertensione  In ipertesi Afro-Americani è stata dimostrata  di endotelina

23 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Fattori ambientali  Obesità Obesità “androide” connessa all’ipertensione Obesità “androide” connessa all’ipertensione Indica insulino-resistenza Indica insulino-resistenza  Attività fisica  rischio cardiovascolare, tramite i suoi effetti sulla pressione arteriosa  rischio cardiovascolare, tramite i suoi effetti sulla pressione arteriosa  Alcol etilico Associazione tra consumo d’alcol ed ipertensione, indipendente da obesità, fumo, classe sociale, età Associazione tra consumo d’alcol ed ipertensione, indipendente da obesità, fumo, classe sociale, età Rischio  3 volte se si beve > 35 g/giorno (forse valore soglia a 20 g/giorno) Rischio  3 volte se si beve > 35 g/giorno (forse valore soglia a 20 g/giorno) Meccanismi: Meccanismi: Effetto diretto sulle arteriole (Ca ++ -mediato) Effetto diretto sulle arteriole (Ca ++ -mediato) Sensibilizzazione a sostanze vasocostrittrici Sensibilizzazione a sostanze vasocostrittrici Attivazione adrenergica Attivazione adrenergica  produzione di ormoni cortico-surrenalici  produzione di ormoni cortico-surrenalici

24 Fisiopatologia dell’Ipertensione  Grassi Non c’è relazione (eccezione:  -3  pressione) Non c’è relazione (eccezione:  -3  pressione)  Fibre e proteine: no  Vegetariani  Na + e K + Topi che assumono molto Na + sviluppano ipertensione Topi che assumono molto Na + sviluppano ipertensione Solo ceppi geneticamente predisposti Solo ceppi geneticamente predisposti Relazione tra introito di Na + ed ipertensione Relazione tra introito di Na + ed ipertensione K + forse interdipendente da Na + K + forse interdipendente da Na + Combinazione benefica di vari fattori (K+ nei vegetali, poco grasso, molte fibre etc.) ognuno dei quali è di per sé irrilevante Combinazione benefica di vari fattori (K+ nei vegetali, poco grasso, molte fibre etc.) ognuno dei quali è di per sé irrilevante

25 Sindrome Metabolica  Associazione di:  Ipertensione  Dislipidemia  Insulino-resistenza  Obesità Altri con più rara associazione Altri con più rara associazione Microalbuminuria Microalbuminuria Iperuricemia Iperuricemia Aterosclerosi Aterosclerosi Stato ipercoagulabile Stato ipercoagulabile  Altri nomi:  Il Quartetto Mortale  Sindrome da insulino-resistenza

26 Sindrome Metabolica  Studi epidemiologici e genetici hanno dimostrato che questi 4 fattori cosegregano con frequenza >> del caso  Circa 40% degli ipertesi sono dislipidemici  I diabetici hanno ipertensione con frequenza doppia dei non diabetici

27 Organi Bersaglio dell’Ipertensione  Cuore:  “Remodeling” Ipertrofia miocitaria Ipertrofia miocitaria Att./Degr. della matrice extracellulare Att./Degr. della matrice extracellulare Necrosi/Apoptosi Necrosi/Apoptosi  cavità/  delle pareti  cavità/  delle pareti  Rene:  Insufficienza renale cronica  Cervello:  Ictus direttamente correlato all’ipertensione arteriosa  Retina:  Unico organo di cui si possono vedere le arterie; spia dello stato delle arterie nel nostro organismo  Retinopatia ipertensiva: emorragie, compromissione del visus (raro)

28 Trattamento dell’Ipertensione  Eventi cardiovascolari:  “J shaped”: riduzione eccessiva  gli eventi  perfusione coronarica e cerebrale  perfusione coronarica e cerebrale Spia di disfunzione sistolica Spia di disfunzione sistolica PAD: < 85  eventi coronarici < 65  ictus

29 Trattamento dell’Ipertensione

30 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  Na +  INTERSALT: studio in 52 centri di tutto il mondo Ipertensione  con l’età in relazione a  escrezione Na + urinario Ipertensione  con l’età in relazione a  escrezione Na + urinario  dell’introito di Na + di circa 6 g/die   dell’aumento di pressione da 25 a 55 anni di 9 mm Hg (sistolica) e 4.5 mm Hg (diastolica)  dell’introito di Na + di circa 6 g/die   dell’aumento di pressione da 25 a 55 anni di 9 mm Hg (sistolica) e 4.5 mm Hg (diastolica)  Studio su contadini del Kenia emigrati in città:  Na +  K + nella dieta   pressione arteriosa  Na +  K + nella dieta   pressione arteriosa  Studio in 2 comunità rurali portoghesi: Una fu educata a restrizione di Na + in dieta, l’altra no Una fu educata a restrizione di Na + in dieta, l’altra no  di pressione mantenuta per 2 anni nel primo gruppo  di pressione mantenuta per 2 anni nel primo gruppo

31 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione    dell’introito di Na+ in neonati previene  di pressione arteriosa nei primi 6 mesi di vita   Effetto di NaCl sulla pressione arteriosa  con l’età   Negli adulti e negli anziani,  di NaCl a 4.5 g/die 

32 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  Na +  Restrizione Na +  attivazione di RAAS  Efficacia della restrizione Na + dipende dall’efficienza della risposta di RAAS > nei vecchi e negli Afro-Americani (bassa renina) > nei vecchi e negli Afro-Americani (bassa renina) Ottima in associazione a farmaci ACE-inibitori o AT1-bloccanti Ottima in associazione a farmaci ACE-inibitori o AT1-bloccanti  Obbiettivi: Modesta restrizione Na + a livello di popolazione Modesta restrizione Na + a livello di popolazione In Italia, il consumo di NaCl è 7-15 g/die In Italia, il consumo di NaCl è 7-15 g/die  a 3-6 g/die  a 3-6 g/die La maggior parte di NaCl nella nostra dieta viene da cibo preconfezionato e pane La maggior parte di NaCl nella nostra dieta viene da cibo preconfezionato e pane

33 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  K +  Popolazioni che consumano molto K + hanno poca ipertensione e viceversa (occidente)  Meccanismo ?

34 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  K +  Difficile calcolare il contenuto giornaliero Circa 1-3 g Circa 1-3 g  Cibi ricchi di K + Frutta Fresca G di cibo/0.5g di K + Banane150 Albicocche160 Prugne170 Ciliegie180 Arance, pompelmi, uva, pesche 200 Legumi Fagioli secchi 40 Fave50 Vegetali G di cibo/0.5g di K + Funghi100 Spinaci100 Patate100 Carciofi150 Broccoli150 Cavolfiori150 Cicoria150 Asparagi200 Finocchi200

35 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione   del peso corporeo  Framingham: rischio di ipertensione cresce  peso  Stima: sovrappeso causa di ipertensione in circa 60% dei casi  Disposizione androide del grasso Vita/Bacino Vita/Bacino  peso << pressione arteriosa; più potente misura non farmacologica  peso << pressione arteriosa; più potente misura non farmacologica  Massima riduzione di pressione prima che sia raggiunto il peso ideale  Alcol: controverso

36 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  Attività fisica  Esercizio isotonico vs isometrico  Esercizio  pressione arteriosa Più efficace se frequente Più efficace se frequente Esercizio moderato efficace come strenuo Esercizio moderato efficace come strenuo

37 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  Management dello stress  Risultati contraddittori  Introito di fibre  Mr Fit mostra correlazione tra fibre e K + nella dieta, ma non tra fibre e riduzione di pressione  Introito di grassi  Rapporto tra grassi saturi e poliinsaturi  rischio dei vegetariani  Relazione tra grassi e pressione arteriosa  Modificazione nel tipo di grassi alimentari potrebbe influenzare le proprietà dei canali ionici di membrana cellulare (fosfolipidica) Meccanismo ignoto Meccanismo ignoto

38 Trattamento non Farmacologico dell’Ipertensione  Modificazioni complesse delle abitudini alimentari  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) piuttosto che trattare separatamente i nutrienti (grassi, vegetali etc.) hanno studiato 3 tipi di dieta: Libera (controlli) Libera (controlli) Ricca in frutta e verdure Ricca in frutta e verdure Ricca in frutta e verdure, latte scremato (e derivati) e bassi livelli di grassi saturi Ricca in frutta e verdure, latte scremato (e derivati) e bassi livelli di grassi saturi  NaCl uguale per tutti, alcol come abitudine, peso corporeo invariato (aggiustando le calorie)