4. L’elettrocardiogramma nei disturbi della ripolarizzazione

Presentazione sul tema: "4. L’elettrocardiogramma nei disturbi della ripolarizzazione"— Transcript della presentazione:

1 4. L’elettrocardiogramma nei disturbi della ripolarizzazione
(ovvero come individuare l’ischemia cardiaca e molto… altro)

2 Ipertrofia Ventricolare
L’aumento della massa e delle dimensioni dei ventricoli comporta alterazioni del complesso QRS in termini di direzione dell’asse e di ampiezza. Possono inoltre comparire alterazioni del tratto ST e della onda T. Le informazioni fornite dal QRS presentano una buona specificità; quelle di ST-T possono essere confuse con quadri osservabili in altre condizioni quali la ischemia, il trattamento digitalico, le alterazioni metaboliche.

3 Ipertrofia Ventricolare Destra
L’ipertrofia ventricolare destra viene meglio osservata nelle derivazioni che fronteggiano il ventricolo destro (specialmente V1). Poiché il ventricolo sinistro non mantiene il suo usuale effetto dominante sulla morfologia del complesso QRS, esso diviene positivo (cioè l’altezza dell’onda R supera la profondità dell’onda S) - e ciò è sempre anormale. Si osserverà un’onda S profonda in V6

4 Ipertrofia Ventricolare Destra
L’ipertrofia ventricolare destra è solitamente accompagnata ad una deviazione a destra dell’asse elettrico, dalla presenza di onde P aguzze (ipertrofia atriale destra) e, in casi severi, dall’inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali V1 e V2 e talvolta V3 o anche V4.

5 Ipertrofia Ventricolare Sinistra
L’ipertrofia ventricolare sinistra determina la comparsa di onde R alte (superiori a 25 mm) nelle derivazioni V5 o V6 e di onde S profonde nelle derivazioni V1 o V2 - ma in pratica tali modificazioni del “voltaggio” da sole non sono utili per porre diagnosi di ingrandimento ventricolare sinistro. R in D1 + S in D3 > 25 mm S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mm Anomalie del tratto ST e dell’onda T

6 Ipertrofia Ventricolare Sinistra
In caso di significativa ipertrofia si assiste anche ad una inversione dell’onda T nelle derivazioni DI, aVL, V5 e V6 e talvolta V4, associata ad una deviazione verso sinistra dell’asse elettrico.

7 Ischemia Miocardica La comparsa d’ischemia determina nel miocardio un’alterazione della ripolarizzazione che si esprime in genere come variazioni del tratto ST e dell’onda T. Dal punto di vista elettrocardiografico si possono evidenziare alterazioni legate ad un’ischemia di tipo acuto o cronico che si manifestano con le tipiche alterazioni del tratto ST (sopra o sottoslivellamento) ed un’eventuale inversione di polarità dell’onda T.

8 Ischemia Miocardica Ischemia transmurale Ischemia subendocardica

9 Ischemia Miocardica Cronica
L’Ischemia cronica in genere si manifesta elettrocardiograficamente con un’inversione più o meno marcata dell’onda T, meno frequentemente è possibile osservare un sopraslivellamento persitente del tratto ST (spesso espressione di un’evoluzione aneurismatica nella sede di un pregresso infarto). Le alterazioni del tratto ST e dell’onda T sono in genere in relazione con la porzione di miocardio coinvolta nel processo ischemico. Più raramente è possibile che l’ischemia si esprima anche con una T appuntita ed a branche simmetriche, questo accade più spesso in soggetti che presentavano quadri elettrocardiografici con segni di pregressa ischemia (es. inversione dell’onda T, etc), in questi casi si parla di “pseudonormalizzazione” del tratto ST e dell’onda T, clinicamente tale evidenza non rappresenta in genere un miglioramento della situazione clinica… anzi.

10 Infarto Miocardico Acuto
L’ischemia acuta del miocardio attualmente viene identificata con il nome di SCA acronimo di Sindrome Coronarica Acuta. La SCA, è modernamente classificata, proprio in relazione alle caratteristiche dell’ECG indice (ovvero d’esordio) in: Infarto STEMI (con sopraslivellamento del tratto ST) Infarto NSTEMI (senza sopraslivellamento del tratto ST) Angina Instabile (i casi con alterazione del tratto ST in genere sottoslivellamento con inversione dell’onda T, senza movimento enzimatico). La necrosi di una porzione del tessuto miocardico comporta variazioni della corrente di depolarizzazione e ripolarizzazione, che si manifestano all’elettrocardiogramma con una serie di successive alterazioni

11 Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST) Basale Nell’infarto STEMI (con sopraslivellamento del tratto ST) compaiono le caratteristiche alterazione del tratto ST-T successivamente appare l’onda Q. In particolare il sopraslivellamento del tratto ST è l’alterazione elettrocardiografica che permette di identificare un infarto STEMI nella fase acuta e di attivare il sistema dell’emergenza-urgenza (118) al fine di mettere in pratica tutte le procedure di riperfusione necessarie. Dopo alcuni giorni Dopo alcune ore Dopo alcune settimane Dopo alcuni mesi

12 Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST) La presenza di un’onda Q anomala è l’alterazione elettrocardiografica più tardiva, che permette anche l’eventuale identificazione di un infarto avvenuto in precedenza. Essa rappresenta una sorta di cicatrice elettrocardiografica. (In presenza di un’onda Q in D3 è fondamentale fare inspirare il paziente. Se durante tale manovra l’onda Q si riduce essa non va considerata di origine infartuale). Il riconoscimento di un’onda Q espressione di infarto miocardico non sempre può avvenire con certezza e la sua identificazione rappresenta un classico esempio di commistione tra scienza ed arte elettrocardiografica. Inspirazione D3 D3

13 Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST) Esistono diverse condizioni in grado d’indurre all’ECG una onda Q simil-infartuale: ipertrofia settale; embolia polmonare; miocarditi; cardiomiopatie; preeccitazioni; emorragie cerebrali. E’ possibile elencare poi altre semplici regole sulla interpretazione dell’onda Q: un’onda Q in aVR va ignorata un’onda Q presente solo in V1 va ignorata un’onda Q in D3 è significativa se presente anche in almeno un’altra derivazione inferiore un’onda Q in presenza di un blocco di branca sinistro va ignorata E’ utile ricordare infine che non sempre un infarto comporta la comparsa di onde Q (infarto non Q) e che queste possono essere sostituite da quadri di mancato aumento di voltaggio dell’onda R.

14 Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST) Le piccole onde “Q” (settali) nelle derivazioni che fronteggiano il ventricolo sinistro traggono origine dalla depolarizzazione del setto che avviene da sinistra verso destra. Al contrario, invece, onde Q di larghezza superiore ad un quadrettino dell’ECG (rappresentante una durata di 0.04 sec) e di profondità superiore a 2 mm hanno un significato abbastanza differente. Esiste una regola di semplice utilizzo, secondo la quale un’onda Q indica con alta probabilità un infarto miocardico quando presenta alcune delle seguenti caratteristiche: durata > 0,04 sec ampiezza > 25% della corrispondente onda R presenza in più derivazioni elettricamente contigue I ventricoli sono depolarizzati dall’interno verso l’esterno per cui un elettrodo posizionato nella cavità ventricolare registra soltanto onde Q in quanto tutte le onde di depolarizzazione si allontanano da esso. Se l’infarto miocardico causa una completa distruzione di un’area di miocardio, dalla superficie esterna a quella interna, si viene a creare una finestra elettrica che permette ad un elettrodo posto di fronte ad essa di registrare i potenziali elettrici intracavitari - e cioè le onde Q. E’ utile ricordare infine che non sempre un infarto comporta la comparsa di onde Q (infarto non Q) e che queste possono essere sostituite da quadri di mancato aumento di voltaggio dell’onda R.

15 Infarto Miocardico Acuto NSTEMI
(ovvero senza sopraslivellamento del tratto ST) E’ utile ricordare che non sempre un infarto miocardio acuto (IMA) comporta la comparsa del sopraslivellamento del tratto ST o di onde Q in questi casi, peraltro sempre più numerosi e percentualmente più frequenti degli STEMI, si evidenzia un sottoslivellamento del tratto ST con inversione o meno dell’onda T, in questi casi si parla d’infarto miocardio acuto NSTEMI. In casi rari l’infarto si può manifestare con mancato aumento di voltaggio dell’onda R. E’ utile ricordare infine che non sempre un infarto comporta la comparsa di onde Q (infarto non Q) e che queste possono essere sostituite da quadri di mancato aumento di voltaggio dell’onda R.

16 Infarto Miocardico: Sede
L’individuazione delle sedi elettrocardiografiche in cui siano presenti le alterazioni citare ovvero sopraslivellamento del tratto ST ed eventuale onda Q nell’Infarto STEMI, ed il sottoslivellamento del tratto ST con eventuale inversione dell’onda T nell’infarto NSTEMI ne consente di definirne con buona approssimazione la sede anatomica. Pertanto in caso d’infarto miocardico acuto sarà l’anomalia del tratto ST e dell’onda T, nel pregresso la presenza di onda Q a caratterizzarne la sede.

17 Infarto Miocardico: 1. Infarto Anteriore
Un infarto miocardico che ha colpito la parte anteriore del ventricolo sinistro causa la comparsa di un’onda Q nelle derivazioni che fronteggiano il cuore - V2-V4 o V5

18 Infarto Miocardico: 2. Infarto Laterale Se l’infarto miocardico coinvolge la parete laterale del cuore, le onde di lesione saranno presenti nelle derivazioni che fronteggiano la superficie laterale - DI, aVL e V5-V6. Onde Q di durata superiore ad un quadrettino dell’ECG e di profondità superiore a 2 mm indicano pertanto la presenza di un infarto miocardico e le derivazioni nelle quali tali modificazioni sono registrate danno una certa indicazione circa la sede della lesione.

19 Infarto Miocardico: 3. Infarto Inferiore L’infarto miocardico localizzato a livello della parete inferiore (diaframmatica) del cuore determina la comparsa di onde Q nelle derivazioni che guardano il cuore dal basso - DIII ed aVF. Onde Q di durata superiore ad un quadrettino dell’ECG e di profondità superiore a 2 mm indicano pertanto la presenza di un infarto miocardico e le derivazioni nelle quali tali modificazioni sono registrate danno una certa indicazione circa la sede della lesione.

20 Infarto Miocardico: 4. Infarto Posteriore In caso d’infarto miocardico della parete posteriore del ventricolo sinistro, la depolarizzazione del ventricolo destro viene ostacolata meno dalle forze ventricolari sinistre per cui essa diviene più evidente, con comparsa di un’onda R dominante nella derivazione V1. L’aspetto dell’ECG diviene quindi simile a quello osservato in caso di ipertrofia ventricolare destra, sebbene non vengano evidenziate però altre modificazioni tipiche di questa condizione patologica. Il ventricolo destro occupa la parte anatomica frontale del cuore e normalmente la sua depolarizzazione (che si avvicina all’elettrodo registrante posizionato nella derivazione V1) viene superata in intensità dalla depolarizzazione del ventricolo sinistro (che si allontana dall’elettrodo posto in V1). Il risultato di questa interazione è costituito dalla comparsa di un’onda S dominante nella derivazione V1.

21 Pericardite L’infiammazione del pericardio può dare sopraslivellamento del tratto ST, a volte accompagnato da inversione dell’onda T. Caratteristiche di questo tipo di alterazioni sono la distribuzione generalizzata in quasi tutte le derivazioni e la concavità rivolta verso l’alto del tratto ST.

22 ECG ed alterazioni elettrolitiche
Le alterazioni dei livelli plasmatici del potassio, del calcio e del magnesio sono in grado di influenzare l’elettrocardiogramma, mentre ciò non è vero per i livelli plasmatici di sodio. Vengono comunemente interessati dalle modificazioni elettrolitiche l’onda T e la durata dell’intervallo QT (misurato dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T). Ipopotassiemia, ipocalcemia, ipomagnesemia allungamento dell’intervallo QT e appiattimento dell’onda T Iperpotassiemia accorciamento dell’intervallo QT, onde T alte e appuntite. In questa condizione si osserva anche appiattimento dell’onda P e allargamento del complesso QRS Ipercalcemia accorciamento dell’intervallo QT

23 ECG e Farmaci Diversi farmaci, di area anche non cardiologica, possono dare alterazioni elettrocardiografiche chinidina, disopiramide, amiodarone allungamento dell’intervallo QT propafenone, flecainide, allargamento del QRS beta-bloccanti, calcio antagonisti allungamento intervallo PQ Risulta evidente come molto spesso la interpretazione di un elettrocardiogramma sia resa difficile dalla assenza di alterazioni specifiche. La corretta diagnosi differenziale passa inevitabilmente attraverso una corretta conoscenza della storia e del quadro clinico del paziente. antidepressivi triciclici, fenotiazine allungamento dell’intervalloQT digitale alterazioni del tratto ST

24 ECG e patologie extracardiache
Embolia polmonare Quando si sospetta un’embolia polmonare prestare attenzione a: Presenza di onde P appuntite Deviazione assiale destra (presenza di onde S nella derivazione DI) Presenza di onde R alte nella derivazione V1 Blocco di branca destra Inversione dell’onda T nella derivazione V1 (normale) che si rileva anche nelle derivazioni V2 o V3 Spostamento del punto di transizione verso sinistra così che l’onda R diviene uguale all’onda S nelle derivazioni V5 e V6 invece che nelle derivazioni V3 o V4; persistenza di un’onda S profonda nella derivazione V6 Curiosamente è presente un’onda Q nella derivazione DIII che somiglia al quadro dell’infarto miocardico diaframmatico. Nell’embolia polmonare l’ECG può mostrare le caratteristiche dell’ipertrofia ventricolare destra, sebbene in molti casi non vi sia alcuna altra anomalia eccetto una tachicardia sinusale.

25 ECG e patologie extracardiache
Neuromiopatie Q simil-infartuali R alta in V1 alterazioni ST-T Ipotiroidismo bradicardia sinusale diffusa riduzione dei voltaggi diffuso appiattimento delle onde T Ipertiroidismo tachicardia sinusale Stati di sofferenza cerebrale (Ictus) marcata inversione onda T allungamento dell’intervallo QT

26 ECG e Nuove Tecnologie Telecardiologia
L’impressionate sviluppo dell’informatica associato a quello delle telecomunicazioni, non poteva non coinvolgere anche l’elettrocardiografia, che per sua natura si presta molto bene a questo tipo di evoluzione. E’ possibile adesso disporre di tele-elettrocardiografi in grado di rilevare ed inviare tracciati di ottima qualità praticamente senza limiti spaziali. E’ pertanto opportuno che si familiarizzi con questo tipo di report che sempre di più comparirà nella vostra pratica clinica. In linea di massima è formato da un normale tracciato standard a 12 derivazioni con una D2 lunga per una più corretta analisi del ritmo. E’ utile ricordare che essendo gli elettrodi precordiali fissi nel corpo dell’apparecchiatura non sempre si possono rispettare in modo corretto le posizioni ideali per le derivazioni precordiali. In particolare in certi soggetti la V1 e la V2 mostreranno vettori di attivazione R più bassi e con una ridotta progressione rispetto ad un tracciato convenzionale. Spesso anche l’isoelettrica può risultare “tremolante” e più disturbata rispetto ad un ECG tradizionale.