SEGNI CLINICI DI SOSPETTO DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA

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1 SEGNI CLINICI DI SOSPETTO DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1° - 2° anno di vita: Anoressia, vomito, scarso accrescimento Disidratazione ed acidosi metabolica A qualsiasi età: scarso accrescimento Fattori di rischio per malattia renale: arteria singola ombelicale, malformazione genitali esterni, ano imperforato, malformazioni padiglioni auricolari, megacolon aganglionare, difetti cardiaci congeniti, assenza di muscolatura della parete addominale etc.

2 GLI STRUMENTI COMUNI PER LA DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine Azotemia, creatininemia Clerance della creatinina Test di funzionalità tubulare Imaging: Ecografia Urografia escretiva Scintigrafia con 99mTc-DMSA Cistouretrografia minzionale Biopsia renale

3 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE !! Urine raccolte al mattino, a riposo; analisi a fresco Colore Concentrazione osmotica o PS pH Proteinuria, glicosuria, ematuria, emoglobinuria etc. Glicosuria, chetonuria Esame microscopico

4 COLORAZIONE ANOMALA DELLE URINE
Giallo oscuro urine concentrate pigmenti biliari Rosse sangue (o emoglobina) mioglobina porfirine urati cibi (barbabietole, mirtilli, coloranti) farmaci (rifampicina, desferal) Rosso scuro tipo cola sangue, metemoglobina alcaptonuria, tirosinemia

5 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE Concentrazione urinaria Ampio valore di normalità dell’osmolalità, condizionato dallo stato d’ idratazione : 60-140mOsm/kg H2O Più comunemente si valuta il Peso Specifico:

6 dipende dallo stato metabolico e dall’immediatezza della misurazione
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE pH urinario dipende dallo stato metabolico e dall’immediatezza della misurazione

7 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE Glicosuria: è misurata mediante reazione con glucosio ossidasi (presente nel Multistick) Solo il Clinitest rivela tutte le sostanze riducenti Glicosuria con iperglicemia (diabete mellito?) Glicosuria senza iperglicemia (glicosuria renale)

8 Proteinuria Ematuria fra breve….
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Proteinuria Ematuria fra breve….

9 ESAME DELLE URINE Esame microscopico
Emazie: urine non centrifugate (ottimale) per la conta e la morfologia Leucociti: caveat presenti anche in stati febbrili o di alterata idratazione, in malattie non infiammatorie, in patologie infiammatorie renali Agglomerati: formati nel tubulo, possono suggerire una patologia glomerulare e/o tubulare Cristalli: in urine centrifugate, normali i fosfati e urati

10 AZOTEMIA Creatininemia
Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con il GFR Creatininemia Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con il GFR, discrepanze fra laboratori sulla metodologia di misurazione (creatinina ‘vera’ o vari cromogeni)

11 CLEARANCE DELLA CREATININA
Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con il GFR STIMA DEL GFR MEDIANTE LA FORMULA GFR= *0.45 X LUNGHEZZA (cm) CREATININEMIA (mg/dl) *0.55 se < 1 anno di età VANTAGGIO: NO URINE DELLE 24 hr

12 EMATURIA Fonti bibliografiche Nelson Textbook of Pediatrics
Behrman, Kliegman, Jenson (Eds) 16th edition, 2000 Pediatric Database (PEDBASE)

13 EMATURIA MICROSCOPICA MACROSCOPICA ASINTOMATICA
3-5 emazie x campo, ad alto ingrandimento, da 10 ml urine raccolte a fresco MACROSCOPICA Urine scure (tipo cola) o rosse (talora con coaguli) ASINTOMATICA % dei bambini in età scolare

14 ANAMNESI ESORDIO EVENTI INFETTIVI QUALITA’
trauma, farmaci etc. EVENTI INFETTIVI impetigo, faringo-tonsillite, diarrea QUALITA’ vera o falsa glomerulare vs non-glomerulare microscopica o macroscopica SEVERITA’ segni e sintomi associati TEMPORALITA’ acuta vs cronica, durata e frequenza ANAMNESI

15 STORIA FAMILIARE ALTRI FAMILIARI CON MALATTIA RENALE ematuria isolata
calcolosi, APKD, t. Wilms dialisi trapianto renale FAMILIARI AFFETTI DA: malattie della coagulazione ipoacusia (s. di Alport) STORIA FAMILIARE

16 VALUTAZIONE CLINICA Emocromo Creatininemia, C3, azotemia, uricemia
In tutti i pazienti Emocromo Creatininemia, C3, azotemia, uricemia Esame delle urine, urinocoltura Raccolta urine 24 ore creatinina proteine calcio Ecografia renale

17 DIPSTICK SU URINE A FRESCO
RIVELA: ematuria, emoglobinuria, mioglobinuria Positivo se 2 o + emazie x campo (alto ingr.) FP ac. Ascorbico FN ? UTI Altri parametri: pH, PS, proteine, glucosio, chetoni, nitriti

18 MORFOLOGIA DELLE EMAZIE
Microscopia ottica su: 0.5 ml di pellet da 10 ml di urine Ematuria glomerulare: agglomerati di emazie emazie dismorfiche, piccole etc. Ematuria non-glomerulare: assenza di agglomerati emazie non danneggiate

19 VALUTAZIONE CLINICA Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test
In pazienti selezionati Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test Titolo ANA (+ANCA), ASO, C3 , C4 Studio della coagulazione Screening per anemia falciforme (africani) Morfologia delle emazie urinarie Colture da foci infettivi (faringe, cute, liquor) Cistoureterografia minzionale, i.v. pielografia

20 VALUTAZIONE CLINICA BIOPSIA RENALE se: CISTOSCOPIA se:
procedure invasive BIOPSIA RENALE se: 1. Ematuria microscopica severa persistente 2. Ematuria microscopica associata a: a. ridotta funzionalità renale b. proteinuria ( > 150mg 24 hr) c. ipertensione 3. Secondo episodio di ematuria macroscopica CISTOSCOPIA se: ematuria rosa-rossa, disuria, urine sterili

21 CALCOLOSI E IPERCALCIURIA
CAUSE DI EMATURIA MALATTIA GLOMERULARE INFEZIONI MALATTIA EMATOLOGICA CALCOLOSI E IPERCALCIURIA ANOMALIE ANATOMICHE STRESS FISICO, FARMACI

22 EMATURIA da M. GLOMERULARE
Nefropatia da IgA Glomerulonefrite acuta post-streptococcica Glomerulopatia membranosa Glomerulonefrite membrano-proliferativa Glomerulonefrite rapid. progressiva LES Nefrite da infezione cronica M. Di Goodpasture Porpora anafilattoide S. uremico-emolitica Ematuria benigna familiare S. di Alport

23 PROTEINURIA Fonti bibliografiche Nelson Textbook of Pediatrics
Behrman, Kliegman, Jenson (Eds) 16th edition, 2000 PARADE * Pediatrics: 105, , 2000 *Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, Elimination Pediatric Database (PEDBASE)

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25 PROTEINURIA X

26 PROTEINURIA Incidenza: 1- 5% Prevalenza: 5 - 15% (1+ proteinuria)
Proteinuria persistente: 1 su 4 campioni ripetuti % 4 su 4 campioni ripetuti % 10% dei bambini con proteinuria anomalie dopo mesi < 2% dei bambini con proteinuria malattia renale

27 PROTEINURIA VALORI NORMALI < 100 mg / m2 / die (150 mg / die)
50% proteina di Tamm-Horsfall 50% proteine plasmatiche (albumina < 30%)

28 MISURAZIONE DELLA PROTEINURIA
Diuresi 24 hr per proteinuria e creatininuria Proteine / Creatinina su campione del mattino < 0.2 mg Pt/Cr in bambini > 2 anni < 0.5 mg Pt/Cr in bambini 6 – 24 mesi Dipstick

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30 PROTEINURIA VALUTAZIONE CON DIPSTICK Tracce  15 mg / dl
Il dipstick rivela l’albumina e non proteine LMW ! FP : urine con pH alcalino, PS > 1.025, etc. FN : urine molto diluite

31 Approfondimento clinico
VALUTAZIONE DELLA PROTEINURIA Dipstick + in bambino senza febbre Tracce > 1+ < 0.2 mg Pt / Cr Pt / Cr su campione Esame urine Ripetere il dipstick per 1 anno > 0.2 mg Pt / Cr Approfondimento clinico

32 CAUSE DI PROTEINURIA Proteinuria non patologica Tubulare
Posturale, febbrile, da stress fisico Tubulare Ereditaria (cistinosi, m. Wilson, s. Lowe etc.) Acquisita (farmaci, tossici, necrosi tub. etc.) Glomerulare Persistente asintomatica Sindrome nefrosica Glomerulonefrite Altre (tumori, farmaci, forme congenite)

33 PROTEINURIA * Selettiva: perdita di proteine con MW
non superiore a quello dell’albumina Non-selettiva: MW > albumina (ad es. IgG) * Maggiore probabilità di sensibilità agli steroidi (?)

34 SINDROME NEFROSICA 2 – 3 casi 100.000 bambini
Proteinuria massiva (>2g/m2/die ) Ipoproteinemia (albumina < 2g/dl) Iperlipidemia Edema

35 SINDROME NEFROSICA Tipo IR Steroidi Età Frequenza
MCNS a FSS a MN tutte MPGN > 8 a MCNS: s.n. lesioni minime; FSS: sclerosi segmentale e focale MN: nefropatia membranosa; MPGN: glomerulopatia membranoproliferativa

36 SINDROME NEFROSICA Biopsia renale: quando? Edema: diuretici, quando?
Infezioni: Varicella, E. coli Immunizzazione: no vaccini con virus vivi vaccino antipneumococcico Iperlipidemia: si colistiramina, inibitori HMG CoA ? Tromboembolismo: se episodi manifesti

37 SINDROME NEFROSICA 1. Prednisone 2mg/kg/die (60mg/m2/die)
Principi generali di terapia 1. Prednisone 2mg/kg/die (60mg/m2/die) max 80mg/die per 4-6 settimane poi 2. Prednisone 2mg/kg/die (40mg/m2/die) se ricaduta Nuovo ciclo (modificato) In casi di resistenza o steroido-ipersensibilità: Ciclofosfamide, Ciclosporina A, Levamisole

38 TUBULOPATIE ACIDOSI TUBULARI
TIPO I ACIDOSI TUBULARE DISTALE TIPO II ACIDOSI TUBULARE PROSSIMALE TIPO IV + DEFICIT DI MENERALCORTICOIDI

39 TUBULOPATIE ACIDOSI TUBULARI
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA ma ANION GAP : NORMALE ! ricordare (Na + + K + ) - (Cl- + HCO3 - ) = 12 mEq / L

40 quanto altro determinato da possibile
ACIDOSI TUBULARI RITARDO DI CRESCITA + ACIDOSI e quanto altro determinato da possibile malattia di base

41 DIFETTIVO RIASSORBIMENTO 85 % nel tubulo prossimale
ACIDOSI TUBULARE (tipo II) PROSSIMALE DIFETTIVO RIASSORBIMENTO DI BICARBONATI In condizioni fisiologiche il riassorbimento: 85 % nel tubulo prossimale 15 % nel tubulo distale

42 + TUBULO PROSSIMALE LUME Na + HCO3- Na + Na + H+ ATP K + HCO3 - + H+
H+ + OH- HOH ATP HCO3 Na + , HCO3 C.A + CO2 H2CO3 C.A Na + CO2 + H2O FLUIDO PERI - TUBULARE C.A.: Carbonico-anidrasi

43 ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ACIDOSI TUBULARE (tipo II) PROSSIMALE ACIDOSI METABOLICA MODERATA ANION GAP NORMALE pH URINARIO < 5.5

44 ACIDOSI TUBULARE (tipo II) PROSSIMALE
IDIOPATICA Sporadica, s. Fanconi SECONDARIA A MALATTIE METABOLICHE Cistinosi, galattosemia, GSD I, IEF, s. Lowe etc. Farmaci o tossici Pb, Cd, Me, tetracicline etc. Altre Iperparatiroidismo, sindrome nefrotica etc.

45 DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
ACIDOSI TUBULARE (tipo I) DISTALE DEFICIT DI SECREZIONE DI H+ BICARBONATURIA

46 ACIDOSI METABOLICA SEVERA pH URINARIO > 5.8, IPERCALCIURIA
ACIDOSI TUBULARE (tipo I) DISTALE ACIDOSI METABOLICA SEVERA IPOKALEMIA ANION GAP NORMALE pH URINARIO > 5.8, IPERCALCIURIA

47 ACIDOSI TUBULARE (tipo I) DISTALE
IDIOPATICA Sporadica, ereditaria SECONDARIA A MALATTIE METABOLICHE Osteopetrosi, m. Wilson, ipercalciuria etc. Farmaci o tossici Anfotericina B, amiloride, toluene etc. Altre M. renale interstiziale, m. autoimmuni

48 Tipo II: > 2 mEq/Kg/die + quanto altro richiesto da possibile
ACIDOSI TUBULARI Terapia SODIO BICARBONATO Tipo I: 1-2 mEq/Kg/die Tipo II: > 2 mEq/Kg/die + quanto altro richiesto da possibile malattia di base

49 S. Renale di FANCONI TUBULOPATIA PROSSIMALE Aminoaciduria, glicosuria,
fosfaturia, bicarbonaturia + patologia metabolica ossea Forme primitive e secondarie