I Reinterventi Urgenti in Chirurgia Generale Chirurgia Colica Dott. M Godina UO Chirurgia Generale e Mininvasiva Ospedale di Dolo Ve.

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1 I Reinterventi Urgenti in Chirurgia Generale Chirurgia Colica Dott. M Godina UO Chirurgia Generale e Mininvasiva Ospedale di Dolo Ve

2 Il chirurgo deve puntare a minimizzare le complicanze autocritica Progredendo nell’esperienza Sapendo gestire la complicanza

3 Chirurgia Colica Open o laparoscopica Sanguinamento Fistolizzazione Occlusione COMPLICANZE E REINTERVENTI URGENTI COMPLICANZE UROGENITALI STENOSI ANASTOMOTICHE INFEZIONE DI PARETE

4 per il carcinoma del colon la laparoscopia è una tecnica sicura ed equivalente dal punto di vista oncologico alla chirurgia aperta Nel 2016 si può affermare Cancro del retto : Le evidenze per l’uso della laparoscopia nel cancro del retto sono incoraggianti anche se ancora non definitive in attesa dei risultato di ampi trials multicentrici randomizzati. Laparoscopia vs laparotomia Laparoscopia vs laparotomia

5 CLASICC trial (Guillou PJ et al., Lancet 2005) Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In Colorectal Cancer. short term endpoints Migliori risultati a breve termine comparati alla chirurgia open CLASICC trial (Jayne PJ et al., J of Clinical Oncology 2007) Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In Colorectal Cancer- 3 year results Nessuna differenza nel tasso di sopravvivenza globale a tre anni anche nel sottogruppo cancro rettale Nessuna differenza a tre anni nel tasso di sopravvivenza libera da malattia anche nel sottogruppo cancro rettale Nessuna differenza a tre anni nel tasso di recidiva locale

6 Nessuna differenza in termini di sopravvivenza globale libera da malattia Nessuna differenza in termini di recidiva locale Nessuna differenza in termini di recidiva a distanza Five year follow up of the MRC CLASSIC Trial of laparoscopic-assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010 Sia nel gruppo carcinoma del colon che rettale L’analisi a 5 anni conferma la correttezza oncologica dell’approccio laparoscopico sia per il cancro del colon che del retto. La scelta dell’approccio laparoscopico per i migliori risultati a breve termine non compromette i risultati oncologici a lungo termine. L’analisi a 5 anni conferma la correttezza oncologica dell’approccio laparoscopico sia per il cancro del colon che del retto. La scelta dell’approccio laparoscopico per i migliori risultati a breve termine non compromette i risultati oncologici a lungo termine.

7 Multicentrico randomizzato 340 pazienti post CTRT per T3 N0-2 Randomizzazione 1:1 170 pz open/ 170 pz laparoscopia Short term outcomes Interessamento del margine circonferenziale Qualità macroscopica del Mesoretto Numero di linfonodi asportati Canalizzazione Morbidità perioperatoria Dolore postoperatorio Quality of Life

8 Benefici a breve termine a favore della laparoscopia Uguale qualità oncologica

9 Multicentrico randomizzato340 pazienti post CTRT per T3 N0-2 Randomizzazione 1:1 170 pz open/ 170 pz laparoscopia Risultati a 3 anni Recidiva locale Sopravvivenza globale Sopravvivenza libera da malattia Resezione laparoscopica per il cancro del retto Localmente avanzato non è inferiore alla resezione open in termini Sopravvivenza a 3 anni libera da malattia, sopravvivenza globale e locale Resezione laparoscopica per il cancro del retto Localmente avanzato non è inferiore alla resezione open in termini Sopravvivenza a 3 anni libera da malattia, sopravvivenza globale e locale

10 Studi Multicentrico Randomizzato Non Inferiorità Valutazione Completezza TME Margini distali margini circonferenziali Randomizzazione 1:1

11 VLSLPT Medesima morbilità e mortalità Outcome oncologico Attesa di ulteriori risultati oncologici a lungo termine per VLS Medesima morbilità e mortalità Outcome oncologico Vantaggi a breve e lungo termine Laparoscopia vs laparotomia Laparoscopia vs laparotomia Cr retto Chirurgia Laparoscopica Del retto suggerita Solo a Chirurghi Esperti

12 sanguinamento Vasi mesenterici Vasi iliaci Plesso sacrale AnastomosiTrocar Postoperatorio Intraoperatorio Il sanguinamento intraoperatorio va controllato E domato durante l’intervento non esitando Sulla eventuale conversione Il sanguinamento postoperatorio conduce al reintervento Se massivo ed associato ad instabilità del paziente

13 deiscenza Sesso maschile ASA IV Anastomosi bassa CRT Deiscenza anastomotica Frequenza della fistola anastomotica è Compresa tra 2.9-15% dei casi Frequenza della fistola anastomotica è Compresa tra 2.9-15% dei casi Età avanzata obesità Diabete mellito IRA Ipercortisolismo Tabagismo coronaropatia 1/3 della mortalità della chirurgia colorettale è attribuibile Alla fistola anastomotica Colorectal Disease 2007 Associata a molteplici fattori di rischio World J Surg 2010 Ann Surg 2012 ANZ J Surg 2006

14 In letteratura non vi è una uniformità di definizione su Cosa si intenda per «anastomotic leakage» In letteratura non vi è una uniformità di definizione su Cosa si intenda per «anastomotic leakage» Dimostrato Radiologicamente Clinicamente rilevante Con o senza ascesso In generale comunque Tutte le precedenti Il tasso di fistola intraperitoneale È significativamente inferiore A quello di fistola extraperitoneale Il tasso di fistola intraperitoneale È significativamente inferiore A quello di fistola extraperitoneale Le resezioni anteriori hanno il tasso più alto Di fistola anastomotica dal 2.5 al 20% Le resezioni anteriori hanno il tasso più alto Di fistola anastomotica dal 2.5 al 20% Ann Surg 2014 Br J Surg 2009 Ann Surg 2012 Nessuna differenza nell’incidenza tra Approccio laparoscopico E laparotomico

15 L’ileostomia riduce le conseguenze della Deiscenza anastomotica ma non le previene L’ileostomia riduce le conseguenze della Deiscenza anastomotica ma non le previene In letteratura controversa ma consigliata la protezione con ileostomia Delle anastomosi al di sotto dei 6 cm dalla rima anale in pazienti con Fattori di rischio Anastomosi bassa e radioterapia come principali fattori di Rischio di deiscenza anastomotica in chirurgia colorettale Anastomosi bassa e radioterapia come principali fattori di Rischio di deiscenza anastomotica in chirurgia colorettale L’Ileostomia riduce il rischio di reintervento in urgenza Permettendo un atteggiamento di tipo conservativo Drenaggio in chirurgia colorettale Storicamente Controverso Nessuna evidenza in letteratura pro o contro ILEOSTOMIA Nella nostra pratica Clinica utilizziamo sia l’ileostomia Che il drenaggio Nella nostra pratica Clinica utilizziamo sia l’ileostomia Che il drenaggio World J Surg Oncol 2015 Ann Surg Oncol 2011 World J Surg 2010 Br J Surg 1999 Dis Colon Rectum 1982 Dis Colon Rectum 1970 Br J Surg 1982 Am Surg 1973

16 Fistola clinicamente evidente Febbre > 38 nel postoperatorio Ileo paralitico Leucocitosi e IRA Drenaggio enterico Peritonite Nell’immediato postoperatorio gg 1-7 Oltre 7 gg Tenesmo Dolore sacrale Scariche mucopuroloidi Iperpiressia, sepsi Fistola asintomatica Diagnosi solo Radiologica

17 Fattore vincente è la rapidità della diagnosi SUBCLINICA Drenaggio bassa portata Radiologica Clisma Opaco (Retto) Radiologica Clisma Opaco (Retto) TC ADDOME Ascesso/raccolta Drenaggio TC guidato Se non possibile Reintervento VLS/Open Se non possibile Reintervento VLS/Open Non ascesso Piccola voluminosa Monitoraggio Clinico radiologico Monitoraggio Clinico radiologico Trattamento Locale Trattamento Locale

18 Trattamento locale della fistola rettale Sistema di drenaggio endocavitario Che, posizionato per via transanale, Viene sostituito ogni 48-72 ore fino a Chiusura della fistola Sistema di drenaggio endocavitario Che, posizionato per via transanale, Viene sostituito ogni 48-72 ore fino a Chiusura della fistola Dig Liver Dis 2015 Surg Endosc 2009 In letteratura globalmente riportati 174 pazienti Con risultato ottenuto tra il 66 e 94% dei casi. Numero mediano di endosponge 8-11 Mediana di trattamento 28-45 gg

19 Paziente operato in altra sede di Resezione anteriore VLS per adenocarcinoma a 7 cm MA si rivolge alla nostra Struttura Per la chiusura dell’ileostomia Paziente operato in altra sede di Resezione anteriore VLS per adenocarcinoma a 7 cm MA si rivolge alla nostra Struttura Per la chiusura dell’ileostomia Il Paziente è asintomatico. Esegue su nostra indicazione Clisma preoperatorio Il Paziente è asintomatico. Esegue su nostra indicazione Clisma preoperatorio Si procede quindi a trattamento della cavità Fistolosa con Endosponge 6 sedute con considerevole risposta Si procede quindi a trattamento della cavità Fistolosa con Endosponge 6 sedute con considerevole risposta caso

20 TEO: esplorazione

21 Persistendo un minimo tramite Fistoloso si procede a raffia in TEO Persistendo un minimo tramite Fistoloso si procede a raffia in TEO TEO: trattamento

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23 Fattore vincente è la rapidità della diagnosi CLINICAMENTE EVIDENTE Drenaggio alta portata Perdite abbondanti maleodoranti (Retto) Perdite abbondanti maleodoranti (Retto) TC ADDOME Clisma Opaco Piccola voluminosa Monitoraggio Clinico radiologico Monitoraggio Clinico radiologico Trattamento Locale Trattamento Locale Peritonite INTERVENTO VLS /OPEN

24 FISTOLA SINTOMATICA RETTO.

25 FISTOLA SINTOMATICA ILEOCOLICA

26 REINTERVENTO VLS/OPEN RAFFIA VLS/OPEN RICONFEZIONAMENTO ANASTOMOSI VLS/OPEN COLOSTOMIA ED AFFONDAMENTO VLS/OPEN LAVAGGIO ED ILEOSTOMIA Quale intervento? Scelta influenzata da Fattore vincente è la rapidità della diagnosi

27 Occlusione ileale L’approccio laparoscopico è associato ad minor rischio Di occlusione ileale rispetto alla chirurgia open L’approccio laparoscopico è associato ad minor rischio Di occlusione ileale rispetto alla chirurgia open Ann Surg 2015 Surg Endosc 2016 Cronica Ristagno biliare Ripetuti episodi Non peritonismo Cronica Ristagno biliare Ripetuti episodi Non peritonismo Acuta Ristagno fecaloide Associata a leucocitosi/leucopenia Addome disteso, guazzo, peritonismo Acuta Ristagno fecaloide Associata a leucocitosi/leucopenia Addome disteso, guazzo, peritonismo TC addome Sofferenza d’ansa Brusco stop ansa distesa ansa disabitata Volvolo Chirurgia VLS o Open Chirurgia VLS o Open Paziente instabile Suggestivo per Sindrome aderenziale diffusa Osservazione, riequilibrio idroelettrolitrico Osservazione, riequilibrio idroelettrolitrico Clinica sospetta

28 Complicanze UroGenitali Uretere Diagnosi Intraoperatoria Diagnosi postoperatoria Procedure endoscopiche Reintervento Non urgente Reintervento Non urgente Se tardiva: nefrectomia Plessi nervosi Infezioni di parete Intervento urgente urinarie sessuali Fistole colovaginali colosacrali Stenosi anastomotica

29 U.O. di Chirurgia Generale e Mini-Invasiva Ospedale di Dolo- Venezia