Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Dott.ssa Gabriella Giuliano Direttore Sanitario CREAS-IFC-CNR 13-15 giugno 2005.

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1 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Dott.ssa Gabriella Giuliano Direttore Sanitario CREAS-IFC-CNR 13-15 giugno 2005

2 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Un primo concetto importante è differenziare tra: Dato Dato Informazione Informazione Sintesi dell’informazione Sintesi dell’informazione

3 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Esempio: Paziente conPaziente con dolore toracicosospetta Polmonite Eseguiranno all’ingresso: Test di LaboratorioTest di laboratorio ECGECG Dosaggio EnzimaticoSpirometria

4 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Diagnosi di IMA: indicatori semplici (indici) e indicatori complessi (indicatori) Dolore toracico: diagnosi precordialgia (1o liv. di sintesi informativa) Dolore toracico: diagnosi precordialgia (1o liv. di sintesi informativa) ECG: Alterazione rispetto a VN (1o liv. di sintesi informativa) ECG: Alterazione rispetto a VN (1o liv. di sintesi informativa) Enzimi: Alterazione rispetto a VN (1o liv. di sintesi informativa) Enzimi: Alterazione rispetto a VN (1o liv. di sintesi informativa) Diagnosi di INFARTO: Sintesi informativa complessa, di 2o livello Diagnosi di INFARTO: Sintesi informativa complessa, di 2o livello

5 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Commenti: I dati esistono sempre (anche il paziente con polmonite ha un livello enzimatico!) I dati esistono sempre (anche il paziente con polmonite ha un livello enzimatico!) Non tutti i dati sono però informativi Non tutti i dati sono però informativi La diagnosi è una sintesi di dati a carattere informativo ed è un INDICATORE della condizione clinica di un soggetto La diagnosi è una sintesi di dati a carattere informativo ed è un INDICATORE della condizione clinica di un soggetto E’ importante, nel costruire un INDICATORE, avere idea dell’obiettivo che ci si prefigge si raggiungere E’ importante, nel costruire un INDICATORE, avere idea dell’obiettivo che ci si prefigge si raggiungere

6 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Commenti (continua): Così come in un organismo umano si procede ad una diagnosi attraverso l’utilizzo di indicatori appropriati (e, possibilmente, tutti quelli indispensabili, e non oltre!), e si imposta un percorso terapeutico, analogamente bisogna procedere nel percorso per impostare diagnostica e terapia in un organismo aziendale. Così come in un organismo umano si procede ad una diagnosi attraverso l’utilizzo di indicatori appropriati (e, possibilmente, tutti quelli indispensabili, e non oltre!), e si imposta un percorso terapeutico, analogamente bisogna procedere nel percorso per impostare diagnostica e terapia in un organismo aziendale.

7 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Commenti (continua): La realtà, anche sanitaria, è una realtà complessa. Pertanto, per avere un giudizio sui fenomeni in corso è indispensabile ricorrere ad una griglia di indicatori di cui vanno attentamente selezionate le caratteristiche semantiche in relazione agli obiettivi che ci si prefigge di ottenere. La realtà, anche sanitaria, è una realtà complessa. Pertanto, per avere un giudizio sui fenomeni in corso è indispensabile ricorrere ad una griglia di indicatori di cui vanno attentamente selezionate le caratteristiche semantiche in relazione agli obiettivi che ci si prefigge di ottenere.

8 Rapporto Qualità/Rischio vs Patologia

9 Input: Domanda di cura Stato: Offerta di servizi Processo di cura Output: Produzione di salute Quantità? Qualità? OK! no

10 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Tre sono le fondamentali linee di sintesi ed analisi del percorso, da cui trarre utili indicatori di valutazione: 1. Linea clinica: funzione tipica del processo di cura del singolo soggetto e che attiene al medico che ha in cura il caso 2. Linea gestionale/organizzativa: funzione “tipica” della Direzione Sanitaria in senso stretto 3. Linea di appropriatezza d’uso delle risorse: funzione tipica del “governo clinico” ovverosia, ad es. della Direzione del Dipartimento E’ ovvio che, per una buona qualità, occorre che le tre linee si integrino a vicenda, il che minimizza il rischio

11 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di INPUT-STATO Input: Domanda di cura Stato: Offerta di servizi Processo di cura

12 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di INPUT-STATO Tre sono le possibilità che si realizzano: Le risorse sono in esubero rispetto alla domanda: si generano livelli di diseconomia del sistema (e non solo, anche di potenziale inappropriatezza, vedi le tre Cardiologie a Pisa) Le risorse sono in esubero rispetto alla domanda: si generano livelli di diseconomia del sistema (e non solo, anche di potenziale inappropriatezza, vedi le tre Cardiologie a Pisa) Le risorse sono carenti rispetto alla domanda: lista di attesa-rischio potenziale/effettivo in relazione ad urgenza/cronicità della condizione Le risorse sono carenti rispetto alla domanda: lista di attesa-rischio potenziale/effettivo in relazione ad urgenza/cronicità della condizione A fronte di recettività di un comparto vi è indisponibilità di un altro comparto (es. Cardiochirurgia adulti di Massa – Vedi Indicatori di processo) A fronte di recettività di un comparto vi è indisponibilità di un altro comparto (es. Cardiochirurgia adulti di Massa – Vedi Indicatori di processo) Nel 2o e 3o caso, si genera, comunque, una lista di attesa a monte che espone a rischio più o meno “immediato”.

13 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di INPUT/STATO Esempio pratico dell’analisi sul fronte della linea gestionale: CNR, stabilimento di Massa: flessione delle attività di Cardiochirurgia dell’adulto, nel primo trimestre del 2005, a fronte di una lista di attesa pari a circa 170 pazienti

14 Indicatori ricoveri Ordinari T.O. = gg deg periodo/PL totali Nel 2004 c’è un giorno degenza in più

15 Indicatori ricoveri Ordinari I.Rotazione = Totale entrati/PL medi I.Rotazione = Totale entrati/PL medi

16 Indicatori ricoveri Ordinari I. Turn Over = (PL totali – gg deg periodo)/Totale entrati Nel 2004 c’è un giorno degenza in più

17 Indicatori ricoveri Ordinari

18 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di PROCESSO in relazione all’efficienza del sistema Sono tutti indicatori che raffrontano QUANTITA’ di prestazioni erogate in relazione al TEMPO o RISORSE/TEMPO a disposizione Sono tutti indicatori che raffrontano QUANTITA’ di prestazioni erogate in relazione al TEMPO o RISORSE/TEMPO a disposizione In degenza: Tasso di occupazione, Turn Over, Indice di Rotazione, Degenza Media, Permanenza Media, Minuti di assistenza per processo/paziente In degenza: Tasso di occupazione, Turn Over, Indice di Rotazione, Degenza Media, Permanenza Media, Minuti di assistenza per processo/paziente In Ambulatorio: Prestazioni/tempo, Prestazioni/Risorse In Ambulatorio: Prestazioni/tempo, Prestazioni/Risorse N.B. Dall’introduzione dei DRG il tempo è diventato un fattore contro cui combattere!! N.B. Criticità del fattore tempo e incremento della conflittualità nel sistema tra erogatori ed utenza N.B. Di nuovo, necessità di un analisi patogenetica dell’organizzazione, onde evitare esposizione al rischio.

19 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Conclusioni interlocutorie Una valutazione di stato non può prescindere da una valutazione di processo (ma anche di outcome...) Una valutazione di stato non può prescindere da una valutazione di processo (ma anche di outcome...) Per la valutazione su qualsiasi linea del processo (clinica, gestionale, di appropriatezza) occorre una griglia di indicatori Per la valutazione su qualsiasi linea del processo (clinica, gestionale, di appropriatezza) occorre una griglia di indicatori

20 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Indicatori di conflittualità tra Sistema ed utenza: Numero dei reclami effettuati nel periodo, per classe di motivazione Numero dei reclami effettuati nel periodo, per classe di motivazione Numero di azioni legali intentate nei confronti della struttura nel periodo Numero di azioni legali intentate nei confronti della struttura nel periodo N.B.: da stratificare rispetto all’attesa di vita e di qualità di vita del paziente

21 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di PROCESSO in relazione all’efficienza del sistema La contrazione eccessiva dei tempi di assistenza, se non gestita solo sul piano delle analisi puntuali del processo in tutte le sue componenti, genera dei rischi, che possono essere “catturati” attraverso la valutazione di indicatori del tipo: Rischio di riammissione per stessa patologia Rischio di riammissione per stessa patologia Rischio di reinterventi per stessa patologia Rischio di reinterventi per stessa patologia Vedi presentazioni successive

22 Input: Domanda di cura Stato: Offerta di servizi Processo di cura Output: Produzione di salute Quantità? no Adeguatezza processi: - rispetto alle risorse - rispetto alla domanda Indicatori di: - processo

23 Input: Domanda di cura Stato: Offerta di servizi Processo di cura Output: Produzione di salute Quantità? Qualità? OK! Qualità=Efficacia no Appropriatezza: - rispetto a linee guida Indicatori di: - processo - esito

24 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di PROCESSO in relazione all’appropriatezza del processo di cura Esempio: Soggetto con diagnosi di IMA Soggetto con diagnosi di IMA Impostazione terapia fibrinolitica Impostazione terapia fibrinolitica Outcome? Outcome? Per quanto l’EBM sostenga tale impostazione terapeutica, non è detto che il singolo soggetto tragga beneficio dalla terapia Il livello di prova di efficacia di una terapia è infatti sempre accompagnato da un “livello di probabilità” di efficacia, significativa sulla base dei trial clinici, ma mai “certa”

25 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Indicatori di ESITO Sono i “tipici indicatori di valutazione della qualità Dovendo impostare programmi di risk management, gli indicatori “tipici” sono gli esiti sfavorevoli, quali: Mortalità Mortalità Complicanze non “prevedibili” Complicanze non “prevedibili” NB. A parità di rischio!!

26 Carta di rischio pre- operatorio in Cardiochirurgia adulti: Punteggio Euroscore

27 Input: Domanda di cura Stato: Offerta di servizi Processo di cura Output: Produzione di salute Quantità? Qualità? OK! Qualità=Efficacia no Valutazione esiti: - esiti favorevoli - esiti sfavorevoli Appropriatezza: - rispetto a linee guida Indicatori di: - processo - esito

28 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione Riassumendo, una prima classificazione degli indicatori, rispetto ai processi di cura è la seguente: Indicatori di INPUT/STATO Indicatori di INPUT/STATO Indicatori di PROCESSO Indicatori di PROCESSO Indicatori di ADEGUATEZZA (Appropriatezza d’uso) Indicatori di ADEGUATEZZA (Appropriatezza d’uso) Indicatori di ESITO Indicatori di ESITO

29 Introduzione all’uso degli indicatori di valutazione: Altre classificazioni Indicatori DIRETTI vs indicatori PROXY: Un esempio di indicatore proxy sono i tassi di infezioni ospedaliere, parametrizzate per livello omogeneo di cura (TI, UTIC, UO Chirurgiche ecc.) Indicatori DIRETTI vs indicatori PROXY: Un esempio di indicatore proxy sono i tassi di infezioni ospedaliere, parametrizzate per livello omogeneo di cura (TI, UTIC, UO Chirurgiche ecc.) Indicatori di PROPORZIONE vs EVENTI SENTINELLA Indicatori di PROPORZIONE vs EVENTI SENTINELLA Un esempio di indicatore di PROPORZIONE è il tasso di mortalità perioperatoria Un esempio di indicatore di PROPORZIONE è il tasso di mortalità perioperatoria Un esempio di EVENTO SENTINELLA è, ad es. il decesso di una madre in sala parto Un esempio di EVENTO SENTINELLA è, ad es. il decesso di una madre in sala parto

30 Fonte dei dati, per la valutazione Flussi informativi regionali/nazionali Flussi informativi regionali/nazionali Flussi intra-aziendali: sottoprogetti di informatizzazione (NB: Attenzione al processo di consolidamento dei dati!) Flussi intra-aziendali: sottoprogetti di informatizzazione (NB: Attenzione al processo di consolidamento dei dati!) Impostazione di indagini ad “hoc”, ad esempio su campioni di cartelle cliniche (indicatori impliciti) es. Indagini di prevalenza sulle Infezioni Ospedaliere, Progetto PRUO, Attività di Audit su problematiche specifiche Impostazione di indagini ad “hoc”, ad esempio su campioni di cartelle cliniche (indicatori impliciti) es. Indagini di prevalenza sulle Infezioni Ospedaliere, Progetto PRUO, Attività di Audit su problematiche specifiche

31 Valutazione tramite flussi informativi