Sanità. Riferimenti bibliografici Stiglitz J.E., “Economia del settore pubblico”, vol.2, Hoepli 2a ed., cap.4 Sanità. Letture: Cremonese A., “Il sistema.

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1 Sanità

2 Riferimenti bibliografici Stiglitz J.E., “Economia del settore pubblico”, vol.2, Hoepli 2a ed., cap.4 Sanità. Letture: Cremonese A., “Il sistema sanitario italiano: una configurazione regionale del modello pubblico”,LUISS, quaderno n.152, maggio 2008. Ministero della Salute, Conferenza Stampa 19 Dicembre 2012, “Uscire dalla crisi. Chiarezza sui numeri della Sanità”

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7 Caratteri dei sistemi sanitari: tre tipi di sistemi Sistema del Servizio Sanitario Nazionale: rivolto all’intera popolazione, provvede ad erogare un’ampia gamma di servizi in forma gratuita o semi gratuita, (modello sviluppato in Inghilterra e Italia); Sistema di Assicurazione Sociale: rivolto a tutti i lavoratori e i loro familiari, si basa normalmente su una serie di fondi di assicurazione sanitaria (pubblici e privati) con contributi obbligatori (modello sviluppato in Germania e Francia, in entrambi i paesi tendenza verso un ruolo dello stato sempre più vincolante); Sistema di Assicurazione Privata: rivolto prevalentemente ai lavoratori occupati, si basa su compagnie private di assicurazione che applicano prezzi spesso regolati da accordi tra governo, associazioni mediche e compagnie di assicurazione (modello sviluppato negli Stati uniti).

8 Cenni ai modelli di assicurazione sociale di Francia e Germania Francia: l’assicurazione costituisce uno dei quattro rami della Sicurezza sociale; combina la copertura sanitaria nazionale con assicurazioni supplementari; prevede l’adesione obbligatoria ai fondi distinti per tipologia di lavoratori. Germania: il sistema è finanziato principalmente da un insieme di casse malattia pubbliche, alle quali versano contributi in parte i lavoratori e in parte i datori di lavoro. Non esiste assistenza gratuita.

9 Cenni al modello di assicurazione privata degli Stati Uniti Nella maggior parte dei casi si tratta di assicurazioni stipulate dai datori di lavoro a favore dei dipendenti. La spesa privata per le assicurazioni sanitarie è sussidiata in larga misura attraverso il sistema tributario. Per alcune categorie disagiate l’assistenza è assicurata direttamente dallo Stato, attraverso due forme principali (Health and Maintenance Organizations e Free- for- Service). Per la parte di popolazione scoperta sono previste due forme pubbliche di assistenza sanitaria (i programmi pubblici di protezione sociale nascono con l’amministrazione Kennedy negli anni sessanta) : Il Medicare (istituito nel 1965)che garantisce cure mediche a tutti i cittadini oltre i 65 anni; Il Medicaid che offre cure mediche agli individui con redditi molto bassi e risorse economiche scarse (requisiti rigidi basati su età, condizione di salute, reddito e cittadinanza). Restano esclusi gli impiegati e lavoratori a basso reddito che non rientrano nei requisiti richiesti.

10 Modello sanitario Stati Uniti (cenni riforma Obama) State Children’s Health Insurance Program (SCHIP):nel 1997 introduzione di un piano creato per la copertura sanitaria dei bambini di famiglie troppo ricche per Medicaid e troppo povere per l’assicurazione privata (gestione a livello degli Stati federali). Riforma Obama: 21 marzo 2010 approvazione dopo faticoso iter dellalegge che prevede la creazione di una assicurazione sanitaria pubblica a tariffe eque e non discriminatorie in concorrenza con le assicurazioni private (da attuare dal 2014). Espansione immediata del Medicaid. Previsione di sussidi per le assicurazioni rese obbligatorie per le imprese e le persone.

11 Il sistema sanitario italiano L’evoluzione verso il Servizio Sanitario Nazionale SSN Caratteri Le riforme

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13 “ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Art.32 della Costituzione italiana del 1948.

14 Il Sistema Sanitario Nazionale Precedenti: sistema assicurativo previdenziale con presenza di forme assistenziali diverse per qualità di prestazione e spesa sanitaria. 1968: creazione degli Enti ospedalieri e avvio della programmazione ospedaliera con attribuzione della competenza alle istituende regioni. 1978: con la Legge 23 dicembre 1978 n. 833 istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sul modello inglese del 1947.

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16 Caratteri essenziali Universalità: riguarda la totalità della popolazione; Uniformità: garantisce la stessa prestazione a tutti gli individui. Attuazione affidata ai vari livelli di governo (Stato, Regioni e altri enti locali territoriali). Gestione unitaria della tutela della salute mediante una rete completa di Unità sanitarie locali (USL). Finanziamento tramite il Fondo Sanitario Nazionale determinato annualmente con la legge di approvazione del bilancio dello Stato, poi ripartito tra le regioni.

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18 I compiti a livello locale Compiti delle Regioni: programmazione e organizzazione dei tipi di servizio da erogare; finanziamento delle Unità Sanitarie locali ; Compiti delle Unità Sanitarie Locali (USL): gestione delle risorse attraverso le proprie strutture, tra le quali sono inclusi gli ospedali

19 Problemi Crescita spesa sanitaria: negli anni ottanta, in Italia la spesa sanitaria è intorno al 6% del PIL( Stati Uniti 10%, Germania 8% ), nel 1990 la quota sul PIL raggiunge il 7,9% per divenire l’8,4% nel 2003 (dati OECD 2005) ; Inefficienza del servizio: formazione liste di attesa; Distorsioni per: influenza dei politici, assenza di incentivi economici, finanziamento commisurato all’entità dei costi sostenuti, anziché alla prestazione erogata, separazione tra le decisioni di finanziamento (centralizzate) e le decisioni di spesa (decentrate) e conseguente indebitamento a livello regionale.

20 Spesa sanitaria variazione 1990- 2003

21 Riforme Attenzione verso la crescita della spesa sociale e messa in discussione dell’intervento pubblico; Anni novanta: avvio del processo di riforma del sistema sanitario nell’ambito di misure di risanamento generale della finanza pubblica lungo due linee: 1. Contenimento della spesa pubblica e quindi del deficit sanitario; 2. Definizione di un diverso modello organizzativo nelle linee di un sistema misto di tipo contrattuale.

22 Principali modifiche del sistema sanitario nazionale Aumento dell’autonomia delle Regioni: scelta del tipo di modello di erogazione dei propri servizi sanitari (dal modello organizzato intorno alla centralità delle strutture pubbliche di Toscana e Emilia Romagna al modello che lascia libera scelta tra struttura pubblica e privata della Lombardia). Garanzia di un Livello Essenziale di Assistenza, LEA, in particolare nei settori di assistenza ospedaliera e di assistenza nei luoghi di lavoro, definito e finanziato dallo Stato (rispetto dell’obbligo costituzionale). Trasformazioni delle USL in Aziende Sanitarie Locali, ASL, alle quali sono affidati la fornitura diretta dei servizi diagnostici e ospedalieri e l’acquisto degli stessi presso strutture sia pubbliche che private (concorrenza ai fini di aumentare l’efficienza).

23 I caratteri dei servizi sanitari Assistenza ospedaliera e diagnostica : Procedura di accreditamento, gestita dalle regioni per certificare il rispetto di standard qualitativi prevista per tutte le strutture erogatrici, pubbliche e private. Contratto stipulato tra le strutture erogatrici dei servizi sanitari e le ASL per stabilire il rimborso dei servizi offerti sulla base di un sistema di tariffe denominato Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, ROD, fissato a livello regionale (per ogni prestazione tariffa calcolata sulla base dei costi medi attesi utilizzando tecnologie mediche standard; eventuali differenze a carico dell’ente erogatore). Effetti: contenimento dei costi, possibile peggioramento della qualità dei servizi erogati, adozione di comportamenti strategici (esclusione delle patologie poco redditizie, cream –skimming, e conseguente segmentazione del mercato, modifica procedure mediche, es. dal parto naturale al parto cesareo). Assistenza sanitaria di base: è prestata tramite i medici di base. Distribuzione farmaci: le condizioni di distribuzione variano in dipendenza dal tipo di farmaco e dalle condizioni soggettive del paziente (ticket).

24 Servizio Sanitario Nazionale dopo le riforme In sintesi, ecco i principi fondamentali su cui si basa il SSN: responsabilità pubblica della tutela della salute universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto dai Livelli essenziali di assistenza finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale "portabilità" dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza con le altre regioni. Il SSN assicura quindi un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell'impiego delle risorse. I cittadini effettuano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito delle strutture pubbliche e private accreditate ed esercitano il proprio "diritto alla salute" per ottenere prestazioni sanitarie, inclusive della prevenzione, della cura e della riabilitazione.

25 Finanziamento e decentramento fiscale Materia in continua evoluzione: 1998-2000: fonti tributarie regionali, per il 90% dal gettito IRAP (imposta regionale sulle attività produttive) + l’addizionale IRPEF (nella misura del 0,5%); Fondo Sanitario Nazionale ripartito in base a quote pro-capite (calcolate in base a: popolazione residente, struttura per età, mobilità sanitaria, altro). Decreto n°56 2000: abolizione formale del FSN. Contemporaneamente aumento addizionale IRPEF, introduzione compartecipazione al gettito IVA (ripartita a livello regionale). 2001 : modifica titolo V della costituzione. 2002 : aumenti addizionale IRPEF, incrementi IRAP per determinati settori, ticket sui farmaci. Legge 2009 n°42: Delega al governo in materia di federalismo fiscale.

26 Forme indirette di finanziamento Tali forme sono legate alla detraibilità delle spese mediche dall’imposta (si ritiene che le spese mediche riducano la capacità contributiva dei soggetti). Nel passato tali spese erano dedotte dal reddito imponibile.Le riduzioni di gettito derivanti da queste disposizioni prendono il nome di spese fiscali (tax expenditure). Da rilevare l’importanza di queste forme nel modello degli Stati Uniti.

27 Le ragioni della presenza pubblica I due ordini di motivi che giustificano l’intervento pubblico nel campo della sanità discendono dal 1° e 2° Teorema del Benessere: 1.Fallimenti del mercato 2.Problemi di equità distributiva

28 Fallimenti del mercato Presenza di caratteristiche simili a quelle di bene pubblico puro (in particolare per innovazione e ricerca). Esternalità associate ad alcune malattie contagiose per le quali possono risultare desiderabili vaccinazioni obbligatorie. Assenza sul mercato sanitario delle condizioni di concorrenza perfetta (pochi produttori, prodotti non omogenei, informazione imperfetta;copertura dei costi a carico di terzi).

29 Conseguenze distributive Riconoscimento nella costituzione della salute come diritto fondamentale e interesse della collettività (art 32 e collegamento art.2 e 3). Idea del servizio sanitario come diritto alla salute che dovrebbe prescindere dal reddito. Dibattito fra gli economisti tra i sostenitori dell’accesso garantito ai servizi sanitari e gli oppositori secondo i quali spetta agli individui la decisione e la spesa per le cure mediche. Tendenze attuali verso la garanzia di un livello minimo di assistenza sanitaria (esempio i LEA).