Azienda Sanitaria Locale Roma H Polo Ospedaliero H2 U.O.C. di Chirurgia Generale Presidio Ospedaliero «San Giuseppe» Albano Laziale Direttore: Dr. Alessandro.

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1 Azienda Sanitaria Locale Roma H Polo Ospedaliero H2 U.O.C. di Chirurgia Generale Presidio Ospedaliero «San Giuseppe» Albano Laziale Direttore: Dr. Alessandro Cefaro

2 Urgenze addominali  Occlusioni intestinali  Peritoniti  Emopeitoneo post traumatico o da patologia spontanea

3 Occlusioni intestinali  Briglie aderenziali  Strozzamento da cingolo  Volvolo  Ostruzioni endoluminale (ileobiliare,bezoario etc.)  Invaginazione  Stenosi (infiammatoria, neoplastica)  Compressione (tumori, carcinosi)  Ernie strozzate

4 Peritoniti  Ulcere gastriche o duodenali perforate  Diverticoliti acute  Neoplasie coliche perforate  Volvolo del sigma  Pancreatite acuta necrotico-emorragica  Colecistiti  Appendiciti  Ascessi retroperitoneali  Patologie ginecologiche

5 Traumi addominali  Traumi chiusi  Traumi aperti penetranti e non penetranti Lesioni diaframmatiche Lesione dei visceri cavi Lesione da scoppio Lesione da contraccolpo Lesioni parenchimatose Lesioni retroperitoneali Lesioni da arma bianca Lesioni da arma da fuoco

6 Caratteristiche del dolore addominale  Tipo  Carattere  Modalità di insorgenza, intensità, sede  Irradiazione Viscerale profondo Parietale Riferito Colica Ileo paralitico Urente Tenebrante

7 Dolore addominale secondario a lesioni infiammatorie dell’apparato gastroenterico

8 Cause di dolore addominale

9 La sintomatologia dolorosa addominale  Dolore viscerale profondo  Dolore parietale  Dolore riferito

10 La sintomatologia dolorosa Dolore viscerale profondo Sordo e cupo, viene variamente interpretato (a secondo della causa) come: CRAMPIFORME, URENTE, TENEBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE. In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane.

11 La sintomatologia dolorosa Dolore parietale Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, tenebrante, continuo. Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione. E’ costante la contrattura di difesa della parete muscolare.

12 La sintomatologia dolorosa Dolore riferito Avvertito in regioni lontane dall’organo leso, è un dolore ben definito e può essere riferito sia alla cute sia ai tessuti profondi. Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica del dermotomo del viscere sofferente.

13 Occlusione intestinale eilein L’arresto del transito del contenuto intestinale viene definito occlusione intestinale o ileo ( dal greco eilein: torcere, serrare). Può essere funzionale: ILEO PARALITICO O ADINAMICO. La peristalsi si blocca per paralisi della muscolatura intestinale. Può dipendere da un ostacolo fisico: ILEO MECCANICO.

14 Occlusioni intestinali Il 70% delle occlusioni meccaniche interessa l’intestino tenue.  Occlusioni del tenue: aderenze postoperatorie, ernie incarcerate o strozzate,tumori primitivi o secondari, volvoli intestinali, stenosi infiammatorie.

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16 Occlusioni intestinali  Occlusioni del colon: ingombro fecale, Sindrome di Ogilvie o pseudo-ostruzione acuta del colon (ACPO), neoplasie, volvolo, diverticolosi, ernie, malattia infiammatoria intestinale, Morbo di Crohn, stenosi post ischemica, stenosi anastomotica.

17 Occlusioni intestinali alte : Sintomatologia  GENERALE: dolore addominale, vomito (assenza di bile se occlusione preampollare, presenza di bile oppure fecaloide se più distale), chiusura dell’alvo. Condizioni generali in rapido decadimento per disidratazione e grave squilibrio acido-base ed idro-elettrolitico. Quanto più l’occlusione è prossimale tanto più precoce è il vomito e grave la sindrome.

18 Occlusioni intestinali alte : Sintomatologia  LOCALE OBIETTIVA: addome teso, espanso, meteorico, all’ascultazione guazzamento, iperperistaltismo con timbri metallici (ileo meccanico) oppure silenzio addominale (ileo dinamico), ampolla vuota all’esplorazione rettale.

19 Occlusioni intestinali basse:Sintomatologia  Generale: dolore meno intenso, più sordo e profondo rispetto alle occlusioni alte, se aumenta di intensità e persistenza, associato a difesa della parete muscolare, probabile perforazione o strangolamento. Vomito, tardivo rispetto alle occlusioni alte, (si manifesta solo dopo che la valvola ileociecale diviene incontinente) di colorito scuro, maleodorante, ossia fecaloide. Rispetto alle occlusioni alte minore squilibrio idro- elettrolitico e acido-base. Si associa ipovolemia, febbre.

20 Occlusioni intestinali basse:Sintomatologia  Locale obietiva: addome teso, espanso meteorico con disegno delle anse ileali, iperfonesi alla percussione, iperperistaltismo con timbri metallici all’ascultazione.

21 Occlusione intestinale: Diagnostica  Diagnosica di laboratorio: leucocitosi, aumento dell’Hct, squilibrio idro-elettrolitico ed alterazione dell’equilibrio acido-base.

22 Occlusione intestinale: Diagnostica  Diagnostica per immagini: Rx diretta addome in clino o ortostatismo ( livelli idroaerei, gastrectasia, distensione gassosa delle anse a monte dell’occlusione).

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25 Occlusione intestinale: Diagnostica  Rx Clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile: eseguito a bassa pressione permette di precisa se la natura dell’ostacolo nelle ostruzioni basse. Oggi richiesto solo se la TC fornisce indicazioni dubbie.

26 Occlusione intestinale da volvolo del sigma

27 Occlusione intestinale: Diagnostica  TC addome con e senza mdc: sensibilità e specificità di circa il 90%, permette informazioni sulla possibile causa, la morfologia e la sede dell’ostruzione, permette inoltre di stadiare eventuali neoplasie maligne.

28 Occlusione intestinale esame TC

29 Occlusione intestinale alta: trattamento  Necessario il posizionamento di sondino naso-gastrico, il riequiibrio idro- elettrolitico, e acido-base.  Il trattamento chirurgico è sempre necessario.  Quale trattamento? Laparotomico o laparoscopico?

30 Occlusione intestinale alta: trattamento Fattori prognostici di successo terapeutico laparoscopico sono:  Occlusioni parziali  Occlusioni alte  Occlusioni da briglia  Diametro intestinale < 4 cm  Durata dei sintomi < 24 h  Meno di 2 interventi chirurgici pregressi Il trattamento laparoscopico può essere eseguito con successo solo in pazienti selezionati

31 Occlusioni intestinali : trattamento

32 Occlusioni intestinali basse: quale trattamento?  Trattamento medico?  Trattamento endoscopico?  Trattamento chirurgico?

33 Occlusioni intestinali basse: trattamento  Trattamento medico : forme di ingombro fecale, Sindrome di Ogilvie, forme infiammatorie acute che non presentino quadro di peritonite diffusa.

34 Occlusioni intestinali basse: trattamento  Trattamento endoscopico : come alternativa al trattamento chirurgico urgente, mediante tecniche di decompressione ossia con posizionamento colonscopico e sotto controllo radiologico di endoprotesi metalliche autoespandibili (Self Expandable Metallic Stent/ SEMS). Questa tecnica permette nel 78-100% dei pazienti di essere sottoposti ad intervento chirurgico senza necessità di colostomia. Rischio correlato allo stenting colorettale del 5% con complicanze quali perforazione, emorragia e dislocazione.

35 Occlusioni intestinali basse: trattamento  Trattamento endoscopico : La dilatazione endoscopica con catetere a palloncino risulta efficace nelle stenosi anastomotiche post chirurgiche ed in quelle correlate a malattie infiammatorie croniche intestinali

36 Occlusioni intestinali basse: trattamento Trattamento chirurgico : La scelta della tecnica operatoria può variare a secondo della sede e della natura dell’ostacolo, dal rispetto dei criteri di radicalità chirurgica in caso di neoplasie, dalle condizioni cliniche generali del paziente ed infine dall’esperienza e dall’acquisizione di capacità tecniche dell’operatore nell’utilizzo della laparoscopia della chirurgia maggiore.

37 Peritoniti PERITONITI SECONDARIE PERITONITI PRIMITIVE Classificazione etiopatogenetica: Flogosi acutePerforazioni visceraliTraumi penetrantiTraumi chiusiEmoperitoneoCause iatrogene

38 PRIMITIVE PERFORAZIONI INTESTINALI INFARTO MESENTERICO INFEZIONI GINECOLOGICHE DA BILE (COLEPERITONEO) DA SUCCO GASRTICO DA SUCCO PANCREATICO DA URINA DA SANGUE SECONDARIE PERITONITI CHIMICHE PERITONITI SETTICHE

39 Peritoniti Pelviperitonite: forma circoscritta allo scavo pelvico Localizzata: flogosi viscerale arginata da un’efficace reazione di difesa peritoneale Diffusa o generalizzata: per contaminazione massiva o ipoergia

40 APPENDICITI Dolore sordo e crampiforme prima in regione epigastrica e poi localizzato in fossa iliaca dx; si associa nausea, vomito, febbre, alterazione della canalizzazione, contrattura di difesa della parete addominale localizzata o diffusa, Blumberg e Mc Burney positivo.

41 Appendiciti : trattamento La tecnica laparoscopica consente :  L’esplorazione di tutto l’addome permettendo una diagnosi differenziale ed il trattamento di altre lesioni  Individuare e mobilizzare l’appendice ciecale più facilmente  Miglior toilette del cavo peritoneale  Dimissione precoce

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43 Colecistiti Dolore gravativo in ipocondrio dx, con irradiazione sottoscapolare, epigastrica, retrosternale; vomito biliare, febbre, subittero o ittero, disturbi della canalizzazione con distensione addominale, contrattura della parete, Murphy e Blumberg positivi

44 Colecistiti - trattamento La tecnica laparoscopica rappresenta attualmente il gold standard.  Numerosi studi hanno evidenziato come l’intervento chirurgico laparoscopico entro 48-72 h dal ricovero, consente di ridurre la percentuale di complicanze, di conversione e la durata del ricovero

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46 Pancreatiti acute Processo infiammatorio acuto del pancreas con coinvolgimento variabile dei tessuti limitrofi o di sistemi e organi a distanza. Etiopatogenesi: idiopatica, calcolosi biliare, alcoolica, ERCP, farmacologica, ipercalcemia, neoplasie, iperlipidemie, virale.

47 Pancreatiti acute  Sintomatologia : dolore addominale a barra, vomito, febbre, alvo chiuso, disidratazione, ipotensione, tachicardia, insufficienza respiratoria, versamento pleurico, chiazze ecchimotiche ai fianchi, periombelicali, inguinali ( segno di Gray Turner, di Cullen e di Fox), shock emodinamico.

48 Pancreatite acuta necrotico-emorragica

49 Pancreatiti acute Rappresentano una condizione ad elevato rischio di insufficienza multiorgano e mortalità ed in genere è controindicato l’intervento chirurgico urgente. Nei casi in cui sia necessario, la laparoscopia può essere utilizzata per l’esplorazione della cavità addominale, il suo lavaggio e drenaggio

50 Perforazioni gastroduodenali  Violenta sintomatologia di esordio con dolore a “colpo di pugnale” con localizzazione iniziale epigastrica, poi sintomatologia da peritonite chimica diffusa.  Es.ob.: contrattura di difesa, Blumberg positivo, scomparsa dell’aia di ottusità epatica, ileo adinamico.

51 Perforazioni gastroduodenali Rappresentano circa il 5% delle urgenze addominali. Il trattamento chirurgico può avvalersi sia della chirurgia open che laparotomica. L’utilizzo della tecnica laparoscopica presenta il vantaggio di un minore dolore post- operatorio e una ospedalizzazione più breve. La conversione laparotomica (10-20%) nei casi di lesioni posteriori, multiple o grandi.

52 Ulcera gastrica

53 Aria libera

54 Emoperitoneo Presenza di sangue libero in peritoneo. E’ espressione di una emorragia interna a partire da lesioni interessanti i visceri contenuti nel cavo addominale Traumi Patologia spontanea Aperti Chiusi Lesioni di organi parenchimatosi Lesioni di strutture vasculo- legamentose Neoplastca Vascolare Ginecologica

55 Emoperitoneo post-traumatico

56 I traumi rappresentano la prima causa di morte nei soggetti < 45 anni di età, spesso associato a disabilità Emoperitoneo post-traumatico Sede della lesione traumatica Milza Fegato Intestino e Meso Stomaco Ovaio Rene Vescica Pancreas

57 Emoperitoneo post-traumatico L’ESAME FISICO deve valutare le condizioni locali toraco-addominali e le eventuali lesioni associate Condizioni locali Lesioni superficiali e soluzioni di continuo della parete Dolore Resistenza e contrattura della parete addominale Peristalsi torpida o assente Lesioni associate Lesioni del capo Lesioni Toraciche Lesioni del rachide Lesioni degli arti

58 La TC è la metodica GOLD STANDARD per lo studio del paziente traumatizzato, per la sua abilità nel riconoscimento delle lesioni degli organi solidi e cavi e delle fratture ossee.

59 Emoperitoneo post-traumatico

60 Traumi chiusi Traumi penetranti Lesioni da scoppio Lesioni da compressione Lesioni da decelerazione Da arma bianca Da arma da fuoco

61 Emoperitoneo da patologia spontanea Ginecologico Gravidanza extrauterina Rottura di cisti ovarica Fibromioma Rottura di follicolo di Graaf

62 Emoperitoneo da patologia spontanea Rottura da aneurisma dell’arteria Splenica. Rottura di aneurisma dell’ A. Iliaca comune. Rottura di aneurisma dell’A. Aorta. Pancreatite emorragica. Infarto emorragico intestinale. Rottura di fegato cirrotico. Neoplasia gastrica Non Ginecologico

63 Emoperitoneo La principale causa di morte in pazienti traumatizzati è l’EMORRAGIA, unitamente alla cascata di eventi che essa determina IPOVOLEMIA ACIDOSI METABOLICA IPOTERMIA COAGULOPATIA

64 Emodinamicamente stabili Emodinamicamente instabili Traumi addominali chiusi Esami ematici Ecotomografia TC addome con m. d. c. Lesione minore Lesione maggiore Osservazione Laparotomia O Laparoscopia

65 Traumi addominali: trattamento Anche se il ruolo della laparoscopia nel trattamento dei pazienti con trauma addominale è ancora controverso, vi sono risultati promettenti su un possibile ruolo non solo diagnostico ma anche terapeutico, in pazienti emodinamicamente stabili. Nei pazienti emodinamicamente instabili il trattamento è necessariamente laparotomico.

66 Traumi addominali: trattamento La procedura laparoscopica è indicata:  In presenza di ferite penetranti in cui non sia escludibile una soluzione di continuo del peritoneo  Nel caso di sospette lesioni intra-addominali o reperti dubbi allo studio per imaging  Nelle potenziali lesioni diaframmatiche (importante che la creazione dello pneumoperitoneo avvenga gradatamente, per la possibile evenienza di formazione di PNX ipertensivo. Se la pressione sistolica si abbassa repentinamente e le pressioni respiratorie incrementano, sospendere l’insufflazione)

67 Dinanzi all’urgenza “agire o non agire” può segnare il confine tra “vita e morte”. Ruolo del chirurgo è decidere in tempi rapidi ed agire in modo efficace.

68 Grazie per la cortese attenzione