I GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO Corso di aggiornamento Prevenzione degli episodi di scompenso cardiaco Fabio Gilioli UOC Medicina Interna.

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1 I GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO Corso di aggiornamento Prevenzione degli episodi di scompenso cardiaco Fabio Gilioli UOC Medicina Interna – Mirandola Auditorium – Medolla 19.12.2015

2 Il sottoscritto Fabio Gilioli in qualità di moderatore, relatore, formatore, tutor, docente, all’evento GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO Corso di aggiornamento Medolla (MO) 19.12.2015 ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario DATA 19/12/2015 Dichiarazione conflitto interesse

3 1.Epidemiologia: Scompenso Cardiaco in Medicina Interna Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ 2.Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ Ipertensione Arteriosa BPCO Diabete Mellito Insufficienza Renale 3.Conclusioni

4 1.Epidemiologia: Scompenso Cardiaco in Medicina Interna Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ 2.Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ Ipertensione Arteriosa BPCO Diabete Mellito Insufficienza Renale 3.Conclusioni

5 UOC di Medicina Interna – Mirandola

6 Incidence of HF admissions in an Italian community setting in 2010 Total population: 2.970.973 Admission for HF: 8.754 (incidence 3%) Median age: 79 years - Female sex: 54.3% Where are patients managed when admitted to hospital? ARNO database 2010 (http://osservatorioarno.cineca.org/

7 1.Epidemiologia: Scompenso Cardiaco in Medicina Interna Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ 2.Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ Ipertensione Arteriosa BPCO Diabete Mellito Insufficienza Renale 3.Conclusioni

8 Real-world 1.411 patients with HF in IM very old (mean age 78.7  9.6 years) frail multiple co-morbidities (3/patient) functional and cognitive status deficit Real-world 1.411 patients with HF in IM very old (mean age 78.7  9.6 years) frail multiple co-morbidities (3/patient) functional and cognitive status deficit Int J Cardiol 2011

9 Paziente complesso e paziente fragile Paziente complesso: Persona affetta da due o piu’ malattie croniche, in cui ciascuna delle due condizioni morbose presenti e’ in grado di influenzare l’esito delle cure delle altre coesistenti attraverso varie modalita’ (aumentata morbilita’ intercorrente, interazione tra farmaci ecc). Agency for Healthcare Research and Quality. October 15, 2007 Pa ziente fragile: Paziente con ridotta riserva funzionale in cui la complessita’ dei problemi di tipo biologico, clinico, funzionale, psicoaffettivo e/o sociofamiliare puo’ comportare un aumentato rischio di eventi indesiderati, complicanze a cascata, deterioramento della qualita’ di vita e una prognosi sfavorevole. R. Nardi et Al, Hospital Organization based on intensity of care: potential errors to avoid. IJM 6 Marzo 2012.

10 Frailty and multiple comorbidities possibly contribute to non- compliance in elderly patients with HF leading to higher rate of hospitalization, rehospitalization, and ultimately institutionalization and death.

11 I pazienti fragili hanno maggiore probabilità di essere esclusi dagli studi per la loro mobilità limitata e l'accesso alle strutture di ricerca, il loro deficit cognitivo che limita la capacità di comprendere e firmare consensi informati. The challenges of clinical trials in the exclusion zone: the case of the frail elderly. Ridda I, Lindley R, MacIntyre RC. Australas J Ageing. 2008; 27 (2):61–66.

12 Biagi P et al. Int J Cardiol 2011; 152: 88 Only 10% pts with HF ‘alone’ Only 10% pts with HF ‘alone’ N. comorbidities 1 in 33.0% pts 2 in 31.8% pts 3 in 16.6% pts ≥ 4 in 8.8% pts

13 ARNO Database: Patients with re-admissions at 12-months (n. 8,239 pts) Maggioni AP et al. HFA Congress. Athens 2014 Total HF ACSStroke/ TIA Other CV reasons COPD/ Asthma Pulmon. infections Renal failure Cancer Other non CV reasons Total number of readmissions = 11,100 (2.2 per patient) CV reasons n. 5,960 (53.7%)Non CV reasons n. 5,140 (46,3%)

14 Rehospitalizations among patients in the Medicare fee for service program. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. N Engl J Med. 2009; 360(14):1418–1428 Secondo Jencks et al, un quinto dei beneficiari Medicare ospedalizzati con scompenso cardiaco (SC) sono riammessi entro 30 giorni e quasi un terzo sono riammessi entro 90 giorni dal giorno della dimissione. Il risultato più sorprendente è che solo il 37% di coloro che erano ricoverati avevano una diagnosi di SC mentre gli altri sono stati riammessi per indicazioni diverse da SC.

15 1.Epidemiologia: Scompenso Cardiaco in Medicina Interna Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ 2.Scompenso Cardiaco e Comorbilita’ Ipertensione Arteriosa BPCO Diabete Mellito Insufficienza Renale 3.Conclusioni

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18 IPERTENSIONE ARTERIOSA Si stima che in Europa le malattie cardiovascolari siano causa del 47% dei decessi In Italia il costo connesso alle patologie cardiovascolari è stato per il 2014 calcolato a 18,3 miliardi di euro Circa l’80% degli eventi cardiovascolari che insorgono prima dei 75 anni è prevenibile e un corretto trattamento farmacologico ridurrebbe la mortalità del 40%. L’Ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio modificabile per malattie coronariche, ictus cerebrale, scompenso cardiaco e insufficienza renale Dai dati di un grande studio osservazionale condotto in 24 paesi europei (EUROSPIRE IV), il controllo dei fattori di rischio, compresa la PA, nella gran parte dei pazienti è tuttora inadeguato.

19 Quale può essere il “link” tra Ipertensione arteriosa e scompenso cardiaco?

20 We conclude….that an increase in left ventricular mass predicts a higher incidence of clinical events, including death, attributable to cardiovascular disease N Eng J Med 1990 The lowering of BP…is effective in preventig severe cardiovascular disease, In an era when expensive and complicated methods are being using to prevent recurrence of CHF it is important to highlight the role of antihypertensive therapy in primary prevention 1996 Jacc 1996

21 1000 pz con follow-up 3aa: aumento del rischio di 2 volte

22 Regressione dell’IVS: quali conseguenze? il miglioramento della funzione diastolica miglioramento dei parametri di funzione sistolica la riduzione delle aritmie sopraventricolari (FA) e ventricolari l’aumento della riserva coronarica

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24 ADERENZA TERAPEUTICA AL TRATTAMENTO IPERTENSIVO L’effetto è circa 5 volte maggiore rispetto a quello che si otterrebbe raddoppiando la dose di farmaco Wald D. et al. Am J Med 2009; 122:290-300

25 Metanalisi di RCT: effetti dei farmaci ipotensivanti

26 Farmaci ipotensivanti ed effetto sulla MVS

27 Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91- 1Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91- 10000Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91- 100

28 BPCO  Combinazione di BPCO e scompenso cardiaco molto frequente  Prevalenza di difficile valutazione per la variabilità dei criteri di selezione utilizzati nei vari studi  Riconoscimento dello scompenso cardiaco in presenza di BPCO e viceversa complicato da - sintomi e reperti fisici simili - radiografia del torace, ECG, ecocardiografia e test di funzionalità polmonare con ridotta sensibilità Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail. 2009; 11:130 –9.

29 BPCO  La gestione dello scompenso cardiaco e’ complicata dalla presenza della BPCO  L'effetto primario della BPCO sembra essere un aumento della mortalità per cause non cardiovascolari durante il ricovero per scompenso cardiaco. Mentz RJ, Fiuzat M, Wojdyla DM, et al. Clinical characteristics and outcomes of hospitalized heart failure patients with systolic dysfunction and chronic obstructive pulmonary disease: findings from OPTIMIZE-HF. Eur J Heart Fail. 2012 ; 14:395–403.

30 Il trattamento del paziente con BPCO e scompenso cardiaco  N on vi è alcuna prova che lo scompenso cardiaco deve essere curato in modo diverso in presenza della BPCO e viceversa. Hawkins NM, Petrie MC, Macdonald MR, et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease the quandary of Beta-blockers and Beta-agonists. J Am Coll Cardiol. 2011; 57:2127–38

31 La modulazione farmacologica della funzione β- adrenergica è uno dei problemi critici nel trattamento di questi pazienti  β 2 agonisti per via inalatoria sono uno dei pilastri della terapia della BPCO  I β-bloccanti migliorano la sopravvivenza dei pazienti all‘ambito di un ampio spettro di malattie cardiovascolari, inclusa lo scompenso cardiaco  Per quanto riguarda l'uso di beta-bloccanti, si consiglia l'uso preferenziale di agenti cardioselettivi come metoprololo succinato o bisoprololo, piuttosto che carvedilolo.

32 Si deve evitare il trattamento acuto per via inalatoria con β 2 -agonisti nei pazienti con dispnea che possono avere scompenso cardiaco?  I β 2 -agonisti nei pazienti con scompenso cardiaco migliorano la funzione polmonare, l’emodinamica cardiovascolare e il riassorbimento dell’edema polmonare.  Un aumento degli effetti avversi con l'uso di β 2 - agonisti per via inalatoria non può essere escluso.  Non ci sono prove sufficienti per suggerire che il trattamento acuto con β 2 -agonisti inalatori deve essere evitato nei pazienti dispnoici che possono avere scompenso cardiaco. Maak et al, J Emerg Med 2011

33 Beta blocker Mineralocorticoid receptor antagonist Drugs That Reduce Mortality in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction ACE inhibitor Angiotensin receptor blocker Drugs that inhibit the renin-angiotensin system have modest effects on survival Based on results of SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II, RALES and EMPHASIS-HF 10% 20% 30% 40% 0% % Decrease in Mortality

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36 Il Diabete Mellito (DM) è associato con lo sviluppo di insufficienza miocardica, anche in assenza di significativa malattia coronarica o ipertensione. L’incidenza di scompenso cardiaco nel DM ha una incidenza di 2-4 volte maggiore rispetto ai controlli: Modifiche del miocardio indotte da insulino-resistenza e iperglicemia attraverso vari meccanismi tra cui aumento della concentrazione di acidi grassi liberi, disfunzione mitocondriale, anormale omeostasi del calcio, l'attivazione RAAS, stress ossidativo. DIABETE MELLITO Boudina S, Abel ED. Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation. 2007; 115:3213–23.

37 - Il paziente affetto da Scompenso Cardiaco (SC) ha un maggiore rischio di sviluppare DM. - I pazienti con SC cronico che sviluppano DM hanno un aumento della morbilità e mortalità, di riospedalizzazione precoce e complicanze nel decorso clinico. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F, et al. CHARM Investigators. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. 2008 ; 29:1377–85. DIABETE MELLITO.

38  La terapia dell’insufficienza cardiaca, sulla base di raccomandazioni internazionali, e’ la stessa nel paziente con e senza DM. Se eGFR <60 mL/min, usare RAAS blockade con attenzione  La terapia del DM nello SC non e’ chiara. METFORMIN raccomandata se GFR >30 mL/min NON usare thiazolidinediones 29:1377–85. DIABETE MELLITO Terapia.

39 Veterans Affairs 6,185 with CHF & DM Oral antihyperglycemic: - With metformin (n=1,561) - Without metformin Statistically adjusted for co-variables Death:0.76 (0.63-0.92) p < 0.01 CHF hospitalization:0.93 (0.74-1.18) p = 0.56 Total hospitalization:0.94 (0.83-1.07) p = 0.35 Survival estimates 1.00 0.95 0.90 0.75 0.85 0.80 Time (days) 0 700100200300600400500 Metformin No metformin p = 0.01 Aguilar D, et al. Circ Heart Fail 2011;4:53-8. Metformin Use in Heart Failure Patients

40 Hospitalization for heart failure: pooled analysis Sattar N, Results from SAVOR and EXAMINE. DPP-4 inhibitors and CVD, EASD 2013 Sep 26. In conclusion, the results of the SAVOR and EXAMINE studies showed that the DPP4 inhibitors saxagliptin and alogliptin did not provide any cardioprotective benefit over placebo for patients already receiving standard treatment, and were associated with a minimal reduction of glycemic index. In addition, the pooled analysis of these two similarly designed trials revealed a concerning and significant increase in hospitalization secondary to heart failure (OR 1.24 (1.07-1.4)).

41 Insufficienza renale è un fattore di rischio per eventi avversi nei pazienti con scompenso cardiaco (1,2). Ather et al. hanno dimostrato che l'insufficienza renale è stato associato nei pz con scompenso cardiaco ad un aumento di circa il 25-30% della mortalità (3). L'interdipendenza tra cuore ed insufficienza renale viene oggi meglio descritta dai quadri di "sindrome cardio- renale”(4).. INSUFFICIENZA RENALE 1) Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al. Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006; 113:671–8. 2) Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, et al. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000; 35:681–9. 3) Ather S, Chan W, Bozkurt B, et al. Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012; 59:998–1005. 4) Waldum B, Os I. The cardiorenal syndrome: what the cardiologist needs to know. Cardiology. 2013; 126:175–86.

42 INSUFFICIENZA RENALE

43 Il primo concetto importante dal punto di vista clinico è che l’insorgenza di AKI nel corso di AHF o ADCHF implica, fino a prova contraria, una perfusione renale inadeguata. La seconda conseguenza importante dell’insorgenza della SCR di tipo 1 è la possibile insorgenza di scarsa risposta alla terapia diuretica. In uno stato di scompenso congestizio (edema periferico, incremento ponderale, edema polmonare, pressione venosa centrale elevata), una scarsa risposta alla terapia diuretica può impedire il raggiungimento degli obbiettivi terapeutici Quindi, i diuretici dovrebbero essere usati nei pazienti con scompenso cardiaco acuto con evidenza di sovraccarico di fluidi, con l’obbiettivo di ottenere una diuresi graduale.

44 INSUFFICIENZA RENALE Dati recenti suggeriscono che il peggioramento della funzione renale durante l’assunzione di un inibitore RAAS ha una prognosi migliore rispetto al placebo, suggerendo che un inibitore della RAAS non deve necessariamente essere interrotto nei pazienti che sviluppano peggioramento della funzione suggeriscono che peggioramento della funzione renale durante un inibitore RAAS ha una prognosi migliore rispetto al placebo, suggerendo che un inibitore della RAAS non deve necessariamente essere interrotto nei Clark H, Krum H, Hopper I. Worsening renal function during renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor initiation and long-term outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction. Eur J Heart Fail. 2014; 16:41–8.

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47 1)Le comorbilita’ possono interferire con le terapie impiegate nello scompenso cardiaco (ACE e IRC). 2)Alcune classi di farmaci usate nello scompenso cardiaco e nelle comorbilita’ possono interagire l’uno con l’altro (B-bloccanti e b-agonisti) e peggiorare l’adesione al trattamento. 3)Alcune comorbilita’ peggiorano le condizioni cliniche e la prognosi della scompenso cardiaco (Diabete Mellito). 4)La corretta gestione di alcune comorbilita’ (ipertensione arteriosa) influenza pesantemente la prognosi dello scompenso cardiaco. 5)La mancata gestione della fragilita’ dei pazienti puo’ rendere aleatorio qualunque approccio terapeutico dello scompenso cardiaco. CONCLUSIONICONCLUSIONI