LO SHOCK Lo shock o collasso cardiocircolatorio, qualunque ne sia la causa, è una diminuzione dell’equilibrio fisiologico tra la quantità di sangue che.

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1 LO SHOCK Lo shock o collasso cardiocircolatorio, qualunque ne sia la causa, è una diminuzione dell’equilibrio fisiologico tra la quantità di sangue che giunge ai tessuti e il volume di sangue circolante nell’organismo. Diminuendo il flusso ematico ai tessuti, di conseguenza diminuisce il ricambio dei gas, ovvero l’apporto di ossigeno, vitale per qualsiasi distretto del corpo, e l’emissione di anidride carbonica. Il persistere di questa condizione può determinare lesioni irreversibili degli organi vitali e portare alla morte del paziente. Pertanto è importante saper riconoscere e trattare rapidamente e adeguatamente questo stato e, se possibile, alleviarne o allontanarne le cause.

2 CAUSE Alla base dello shock si possono individuare: Un’effettiva perdita di sangue o di plasma, dovuta, ad esempio, ad un’emorragia (ipovolemia assoluta) L’eccessiva dilatazione (vasodilatazione) dei vasi sanguigni di alcuni distretti corporei, con conseguente sequestro di sangue,; Deficit della pompa cardiaca (insufficienza cardiaca), per cui il cuore non pompa più sangue con forza sufficiente per raggiungere la periferia del corpo.

3 I PRIMI SINTOMI E SEGNI CONSEGUENTI ALLO SHOCK
Rappresentano reazioni spontanee dell’organismo volte a compensare la carenza di sangue e a salvaguardare gli organi vitali: Vasocostrizione degli organi periferici, in modo da concentrare maggior flusso di sangue agli organi vitali (si notano mani e piedi pallidi e freddi); Vasodilatazione coronarica e cerebrale, volta a permettere maggior afflusso di sangue agli organi vitali; Tachicardia: aumento del battito per tentare di mantenere costante la gittata cardiaca; Tachipnea: aumento della frequenza respiratoria per aumentare l’ossigenazione del sangue (e soprattutto l'eliminazione dell'anidride carbonica). In questo modo l’organismo ridistribuisce al massimo le proprie risorse sanguigne circolanti. L’organismo è in grado, però, di sopportare per un lasso di tempo limitato questa condizione, per cui, in assenza di interventi terapeutici tempestivi, è costretto a sopperire.

4 SHOCK INIZIALE SHOCK CONCLAMATO FC normale, solo poco aumentata (tra 100 e 120 battiti/min) - polso radiale rilevabile; Cute pallida, fredda, sudata (nello shock anafilattico è presente una reazione con cute calda, eritema (arrossamento) ed edema (gonfiore); Stato di coscienza inalterato; Respiro normale; Comportamento tranquillo. FC aumentata (>120 Battiti/min), polso appena percettibile; Se è molto bassa (< . Hg.) si rileva soltanto il polso carotideo; Cute cerea, fredda; Disorientamento e sonnolenza fino alla perdita di coscienza vera e propria; Respiro superficiale, FC aumentata; Inquietudine, senso di angoscia. Valutare: pervietà delle vie aeree, respiro, circolazione; Misurare la PA, FC, FR; Informazioni riguardo a malattie o allergie sofferte dal paziente, insorgenza del disturbo, ev. assunzione di farmaci; Cercare di distinguere se lo shock è appena sopravvenuto (shock iniziale, l’organismo sta tentando di compensare l’ipovolemia), o se è già in atto da tempo (shock conclamato, l’organismo sta già sopperendo alla carenza di ossigeno) . Il più indicativo segno di shock è la PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA (< 100 mm. Hg.). Misurarla in meno di 1 min.

5 TRATTAMENTO DA PRATICARE SUL POSTO se il paziente e’ cosciente
Segni e sintomi di shock conclamato: PA < 90 mm. Hg.; FC > 120 battiti/min.; Alterazioni dello stato di coscienza; Causa non dominabile nonostante l’intervento (emorragia imponente, anafilassi); Assicurare la pervietà delle vie aeree nei pz. con turbe della coscienza; Ricercare e trattare le cause se possibile (per esempio: emostasi di un’emorragia); Posizione antishock ( supina con le gambe più alte – 45°max -del resto del corpo) se il paziente non è dispnoico o non traumatizzato: altrimenti posizione supina; Somministrare O2 con bombola portatile; Coprire il paziente con metallina; Tenere a disposizione pallone rianimatore (AMBU); Valutare PA, FC, FR ogni 3-5 min.; NON somministrare nulla per bocca.

6 TRATTAMENTO DA PRATICARE SUL POSTO se il paziente non e’ cosciente
Allertare MSA; Attivare sequenza BLS; Se il pz. ha respirazione o battito cardiaco spontaneo misurare la PA; Ricercare e trattare la causa di shock (per es. emostasi dell’emorragia); Somministrare ossigeno con bombola portatile; Coprire il paziente con metallina; Tenere a disposizione il pallone rianimatore; Valutare ABC e PA, FR, FC ogni 3-5 min fino all’arrivo di MSA o in P.S.; NON somministrare nulla per bocca.

7 PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE IN AMBULANZA se il paziente e’ cosciente
Assicurare pervietà delle vie aeree se il pz. non è completamente cosciente; Posizione antishock se il pz. non è dispnoico o traumatizzato, altrimenti supina; Somministrare ossigeno in maschera; Coprire con metallina (lato argentato all’interno); Valutare spesso i parametri vitali; Tenere a disposizione Guedel e pallone rianimatore; NON somministrare nulla per bocca .

8 PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE IN AMBULANZA se il paziente non e’ cosciente
Allertare MSA se non è stato ancora fatto; Attivare sequenza BLS; Se vomita, girare il pz. su un fianco, oppure aspirarlo; Somministrare ossigeno in maschera (3 - 6 lt./min.); Valutare spesso i parametri vitali; Tenere a disposizione Guedel e pallone rianimatore; NON somministrare nulla per bocca.

9 RACCOMANDAZIONI POLSO SE POLSO RADIALE PRESENTE  PA > 80 mm. Hg.; SE POLSO RADIALE ASSENTE, MA POLSO CAROTIDEO PRESENTE  PA COMPRESA TRA 50 E 80 mm. Hg.; SE POLSO RADIALE E POLSO CAROTIDEO ASSENTI  PA < 50 mm. Hg. : allerta MSA e inizia BLS. LA POSIZIONE ANTISHOCK È CONTROINDICATA IN: TRAUMI E POLITRAUMI; TRAUMI CRANICI O PATOLOGIE VASCOLARI CEREBRALI (ICTUS, ISCHEMIE); INSUFFICIENZA RESPIRATORIA; ASSENZA DI SEGNI DI SHOCK, IN PARTICOLARE SE LA PA È ELEVATA. UN PAZIENTE NON COSCIENTE NON SEMPRE E’ IN STATO DI SHOCK: POTREBBE AVERE UNA PA NORMALE O ELEVATA!!!

10 VALUTAZIONE DEI PAZIENTI: I PARAMETRI VITALI
I principali e più indicativi parametri vitali di un paziente sono: La frequenza cardiaca (FC); La frequenza respiratoria (FR); La pressione arteriosa sistolica (PA); La temperatura corporea esterna (TC). Questi parametri ce la dicono lunga sulle condizioni del paziente, unici segni certi che possono indicarci la gravità del paziente e lo stato di shock, poiché oggettivi. Occorre precisare che questa è soltanto una valutazione secondaria, che non deve precedere mai la valutazione: Dello stato di coscienza; Dell’attività respiratoria; Dell’attività cardiaca.

11 VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ CARDIOCIRCOLATORIA
L’attività cardiocircolatoria è rilevabile tramite i polsi (qualsiasi punto in cui sia possibile rilevare per palpazione l’attività cardiaca), che sono espressione dell’aumento di pressione all’interno delle arterie generato dalla sistole (il movimento di contrazione del cuore). L’attività si rileva comprimendo l’arteria relativa al polso che ci interessa contro l’osso sottostante. I principali polsi : IL POLSO CAROTIDEO, situato nel collo ai lati della faringe e dell'esofago, reperibile in due fossette ai lati del pomo d’adamo (si tratta del più importante per portata ematica, vicinanza al cuore, funzione fisiologica). NON COMPRIMERE TROPPO ENERGICAMENTE IN CORRISPONDENZA DELL’ARTERIA CAROTIDE, RISCHIO DI DIMINUZIONE IMPROVVISA DEL FLUSSO EMATICO AL CERVELLO E BRADICARDIA. IL POLSO RADIALE, situato nella parte esterna (lato RADIALE) di entrambi i polsi in una fossetta al lato della linea mediana dell'avambraccio

12 ALTRI POLSI Altri polsi facilmente accessibili sono: IL POLSO BRACHIALE, situato in una fossetta sul braccio in prossimità dell’ascella; IL POLSO TEMPORALE, situato sul cranio davanti alle orecchie; IL POLSO FEMORALE, situato nella parte interna delle cosce in prossimità dell’inguine; IL POLSO POPLITEO, situato nella parte posteriore di ciascun ginocchio; IL POLSO TIBIALE POSTERIORE, situato nella parte interna di ciascuna gamba; IL POLSO PEDIDIO DORSALE, situato sul dorso dei piedi. Questi polsi sono, oltre che punti utili per rilevare l’attività circolatoria, ad esempio negli arti, ottimi punti di compressione qualora vengano usati come ultimo metodo per arrestare emorragie, comprimendo le arterie principali in modo da arrestare il flusso di sangue ossigenato.

13 FREQUENZA CARDIACA Frequenza Definizione Compresa tra 60 e 100 battiti/min adulti; Compresa tra 100 e 180 battiti/min bambini; Normale a riposo Maggiore di 100 b/min adulti; Maggiore di 180 b/min bambini; Tachicardia Minore di 60 b/min adulti; Minore di 100 b/min bambini; Bradicardia LA FREQUENZA CARDIACA La frequenza si individua contando i battiti individuati in 15 secondi e moltiplicando questo numero per 4. Se il polso non è ritmico, occorre contare i battiti che si hanno in un intero minuto.

14 TIPI DI BATTITO CARDIACO
Tipo di battito Significato Ritmico I battiti cardiaci sono scanditi regolarmente nel tempo, a distanza uguale uno dall’altro. Aritmico I battiti non sono regolari nel tempo, ma alternano periodi in cui sono vicini e altri in cui sono più distanti. Pieno e scoccante Alla palpazione i battiti sono molto ben percettibili e ben distinti: indica che la pressione sistolica è normale o, più facilmente, elevata. Debole e filiforme Alla palpazione il battito è difficilmente percettibile perché troppo debole: indica che è bassa. TIPO DI BATTITO È utile fornire anche un giudizio sula qualità del battito che si ausculta o si palpa.

15 PRESSIONE ARTERIOSA L’altro parametro importantissimo da valutare per definire l’attività cardiocircolatoria del paziente è la PRESSIONE ARTERIOSA (PA). Esistono la pressione sistolica o massima, cioè la potenza con cui il cuore pompa il sangue in circolo dal cuore verso la periferia del corpo, e la pressione diastolica o minima, cioè la pressione data dal sangue che rimane nei vasi al termine di un battito cardiaco. La pressione è misurata in millimetri di mercurio (mm. Hg.), e lo strumento che la misura si chiama sfigmomanometro. La pressione che interessa noi poiché ha maggior significato ai fini della valutazione del paziente è la pressione sistolica: questa può essere misurata solo con lo sfigmomanometro e la palpazione del polso radiale (se presente), mentre se si vogliono misurare entrambi le pressioni o se il polso radiale è assente occorre anche un fonendoscopio.

16 TECNICA DI MISURAZIONE DELLA P. A.
Allacciare il bracciale dello sfigmomanometro sopra la piega del gomito, togliendo abiti che possono ostacolare la circolazione. Tra il bracciale e la cute deve essere possibile inserire due dita. Scegliere un braccio non traumatizzato e senza aghi per infusioni. Porre il padiglione del fonendoscopio sul margine superiore della piega del gomito oppure inserirlo direttamente sotto al bracciale. Palpare il polso radiale dello stesso braccio. Gonfiare progressivamente il bracciale tramite la pompetta a pera (valvola chiusa) fino alla scomparsa del polso radiale. Gonfiare fino a superare tale livello di mm. Hg. Ora sgonfiare lentamente il bracciale aprendo leggermente la valvola sulla pera. La comparsa del primo battito udibile al fonendoscopio e del polso radiale indica la PA massima, Continuando a sgonfiare i battiti subiranno una precisa ed improvvisa attenuazione nel rumore e poi scompariranno: in corrispondenza si legge la PA minima.

17 VALORI DI PRESSIONE ARTERIOSA
SIGNIFICATO E DEFINIZIONE PA massima 120 mm. Hg. PA minima 80 mm. Hg. Valori normali in un adulto non sotto sforzo PA massima < 120 mm. Hg. Ipotensione PA massima > 120 mm. Hg. Ipertensione PA massima < 90 mm. Hg. ( SHOCK!!!!) PA massima > 250 mm. Hg. PA minima > 130 mm. Hg. Valori per i quali il paziente deve essere ritenuto a rischio in qualunque caso: allerta MSA o P.S. E’ consigliabile che il paziente sia in posizione supina. Evitare di lasciare il bracciale stretto per un periodo prolungato. Possono verificarsi problemi di misurazione in pazienti molto grassi o molto magri. La misurazione dovrebbe avvenire a mezzo fermo. Evitare, se possibile, di misurare la PA in ambienti molto freddi: potrebbero risultare valori erroneamente elevati. Misurare la PA solo se si è in grado di farlo in meno di 1 min.

18 LA COLORAZIONE CUTANEA
La variazione del normale stato di colorazione cutanea (rosea) può sottintendere uno stato patologico; le alterazioni del colorito sono visualizzabili dapprima nelle labbra, nei lobi delle orecchie, nel letto ungueale (il pavimento delle unghie delle mani); con il passare del tempo se lo stato patologico persiste, il colorito anomalo si diffonde alla cute di tutto il corpo. Il pallore cutaneo (colorito tendente al bianco) può indicare una scadente circolazione periferica dovuta a PA diminuita o bradicardia; può anche indicare uno stato di anemia acuta o cronica; L’eritema (arrossamento della cute) può indicare stasi circolatoria dovuta a PA elevata o a tachicardia; è spesso presente in stati infiammatori o fenomeni allergici nonché nelle ustioni; La ciànosi (colorazione bluastra) indica la presenza di sangue privo di ossigeno, per malattie respiratorie o circolatorie. L’ittero è il colorito giallognolo della cute e delle sclere dei globi oculari (le parti bianche degli occhi), dovuto all’eccesso di bilirubina nel sangue: segnala malattie a carico del fegato.

19 LA TEMPERATURA CORPOREA (TC)
Nella valutazione della temperatura cutanea, per quanto riguarda i soccorritori di ambulanza, non occorre determinare esattamente il parametro con un termometro, ma è sufficiente appoggiare una mano sulla fronte del paziente e definire se ci sembra elevata (iperpiressia, cioè temperatura esterna > 37° C), oppure diminuita (ipotermia cioè temperatura esterna < 36 °C). Mentre il primo stato indica solitamente febbre oppure stati infiammatori o allergici, la seconda può accompagnare un vero e proprio stato di shock. IL COLORITO E LA TEMPERATURA CUTANEA VANNO SEMPRE VALUTATI NEL CONTESTO GLOBALE! NON SEMPRE UN PAZIENTE PALLIDO È IN STATO DI SHOCK!

20 FREQUENZA RESPIRATORIA
FREQUENZA RESPIRO DEFINIZIONE E SIGNIFICATO Compresa tra 12 e 20 atti/min Eupnea, frequenza regolare a riposo. Maggiore di 20 atti/min Tachipnea, frequenza aumentata Minore di 12 atti/min Bradipnea, frequenza diminuita La frequenza respiratoria si valuta contando il numero di atti respiratori (1 atto è composto da un’espansione e uno sgonfiamento del torace) presenti in 15 secondi e moltiplicare il risultato per 4. Se il ritmo è irregolare occorre contare gli atti in un intero minuto.

21 VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA
Ritmo respiratorio. La valutazione del ritmo respiratorio richiede di valutare se gli atti respiratori sono regolari ed equidistanti nel tempo o se vi sono periodi di apnea (assenza di respiro). Ampiezza. E’ importante valutare se il respiro è superficiale, cioè viene immessa poca aria per volta (spesso associato a tachipnea) oppure profondo, viene immessa una consistente quantità di aria: è quindi più efficace. Rumori respiratori. I principali sono: rantoli (rumori simili al russare o gorgoglii), che sono tipici nei pazienti con vie aeree ostruite oppure con e. p. a.; sibili (rumori simili ad un fischio), tipici nei pazienti con broncopneumopatie cronico - ostruttive (BPCO: asma bronchiale, polmoniti, laringospasmo). Espansione toracica. Occorre valutare se il torace si espande simmetricamente oppure se un emitorace si muove più dell’altro durante le inspirazioni: ciò indica un deficit nel funzionamento di un polmone: nei traumatizzati della cassa toracica è possibile una perforazione di uno dei due polmoni (o comunque l'ingresso d'aria nelle cavità pleurica, normalmente "sotto vuoto"): PNEUMOTORACE!!! Cianosi. La cianosi, come abbiamo detto, indica una carenza di apporto di ossigeno nella periferia del corpo, perciò va interpretata come un segno di gravità in qualunque caso.

22 ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Per valutare in modo completo un paziente bisogna analizzare le sue condizioni cliniche alla ricerca di sintomi guida o associati alle patologie. Un elemento fondamentale, in quanto estremamente importante ed indicativo per stabilire l’effettiva gravità delle condizioni, è la condizione neurologica. Questa si valuta: Valutazione del grado di coscienza, se possibile attribuendo un punteggio secondo la scala SCALA DI GLASGOW DEI COMI, altrimenti secondo la scala semplificata dei comi; Eventuali variazioni della forza fisica (paresi, paralisi) o della sensibilità nelle varie zone corporee; Eventuali variazioni dello stato di equilibrio (vertigini); Dello stato di continenza degli sfinteri (perdita di urine o feci); Uso della parola (afasia: incapacità di esprimersi tramite la parola; disfasia: incapacità di disporre delle parole nel giusto ordine); Altri segni o sintomi neurologici: amnesia, vomito, cefalea.

23 SCALA DI GLASGOW DEI COMI (Glasgow Coma Scale, GCS)
RISPOSTA VERBALE (A DOMANDA SEMPLICE) Corretta Punti 5 Errata punti 4 Parole inappropriate (urla, etc.) 3 Suoni inappropriati 2 Nessuna 1 APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea Al richiamo Allo stimolo doloroso RISPOSTA MOTORIA 6 Localizza gli stimoli dolorosi Recessiva (allontana la parte dolente) Decorticata (si irrigidisce) Decerebrata (si irrigidisce - ruota le palme all’esterno) RISULTATO (somma dei punteggi delle 3 prove) Nella norma 15 Alterazione lieve 12/14 Alterazione importante 09/11 Alterazione grave 04/08 Coma profondo 03

24 SCALA SEMPLIFICATA DEI COMI
Identifica 5 stati di coscienza a seconda della risposta del paziente a stimoli verbali (richiamo) o a stimoli dolorosi (es. compressione del muscolo del collo, sopra la clavicola). Questa metodologia è più semplice e versatile Stato vigile o di coscienza Il paziente è ben cosciente e orientato nel tempo e nello spazio. Stato confusionale acuto Il paziente è sveglio ma non orientato, risponde erroneamente alle domande, ripete di continuo alcune frasi. Stato soporoso Il paziente non è cosciente, ma lo stato di incoscienza recede a stimolo verbale. Stato stuporoso Il paziente è incosciente, ma tale stato recede con stimolazione dolorosa. Terminata la stimolazione il paziente torna nel proprio stato di incoscienza. Stato comatoso Il paziente non risponde né a stimoli verbali né a stimoli dolorosi.