Xerostomia «bocca secca» Dott

Presentazione sul tema: "Xerostomia «bocca secca» Dott"— Transcript della presentazione:

1 Xerostomia «bocca secca» Dott
Xerostomia «bocca secca» Dott.ssa Manuela Casamassima Specialista ambulatoriale interna in Reumatologia U.O. di Medicina Interna I° Direttore Dott.re G. Ballardini Rimini 01 aprile 2017

2 XEROSTOMIA Dal greco, letteralmente «bocca secca» Sensazione soggettiva di secchezza del cavo orale che può, o non, associarsi alla riduzione della salivazione. il sintomo può essere riferito da pazienti con normale salivazione in relazione a cambiamenti nella composizione della saliva. Può gravemente compromettere la qualità di vita del soggetto. La prevalenza varia in relazione alle casistiche ed ai metodi utilizzati ed è stata stimata tra il 10% ed il 38%.

3 Caso clinico Donna di 67 anni
Si presenta in Pronto soccorso con richiesta di visita reumatologica urgente per «sensazione di bocca asciutta» associata a «bruciore e percezione di gonfiore doloroso» alla guancia sinistra. La sintomatologia è presente da diversi anni ed è a carattere intermittente. Non riferisce irritazione oculare né Raynaud o artralgie, non aftosi del cavo orale.

4 Caso clinico Anamnesi: Terapia in atto
Sindrome di Sjogren , diagnosticata in altra sede (biopsia ghiandole salivari, ANA+ ) Sindrome bipolare Ipertensione arteriosa Fumatrice 20 die Terapia in atto Carbolithium Quetiapina Lorazepam Losartan Bisoprololo 300 mg 3 cp al dì 400 mg al dì 2.5 mg cp al dì 50 mg 1 cp al dì 2.5 mg 1 cp al dì

5 Caso clinico Terapia sintomatica per xerostomia: Esame obiettivo:
saliva artificiale cortisone a cicli pilocarpina 3 cp al dì Fluidificanti Per il controllo del dolore veniva prescritto Depalgos 5 mg: due cp al dì Nessun risultato ottenuto Esame obiettivo: Non mucosite né aftosi del cavo orale, non candidosi Non tumefazione delle ghiandole salivari, non linfoadenopatie laterocervicali Non epatosplenomegalia Obiettività cardio – polmonare nella norma

6 Caso clinico Esami di laboratorio
1. Emocromo, assetto epatico e funzionalità renale: nella norma 2. ANA: 1/160 omogeneo; Anti-Dna: negativo; ENA:negativo; Ra test:neg ; Anti-CCP:neg Anti-cardiolipina: neg; LAC neg, Frazioni complementari: nella norma; Crioglobuline: assenti, IgG 4: nei limiti, Anti-HCV: negativo; TSH: 2.1; VES: 7;PCR: neg Esami strumentali Laringoscopia 2012: non alterazioni patologiche. Segnalata candidosi dell’orofaringe Rx ortopantomografia 2015: non granulomi apicali, discreta parodontopatia cronica a prevalente carattere orizzontale Radiografia del torace: neg Biopsia ghiandola salivare minore 2016: lieve e focale infiltrato infiammatorio , grado 1 ( Chisholm e Mason ) Ecografia ghiandole salivari 2016: ghiandole salivari parotidi e sottomandibolari regolari per dimensioni, morfologia ed ecostruttura, regolari segnali di flusso al color doppler, non adenopatie latero-cervicali TC massiccio facciale seni paranasali 2016: non alterazioni di rilievo Test di Schirmer : non patologico

7 Sindrome di Sjogren? Polifarmacoterapia, effetto collaterale? Terapia?
Problemi attivi Sindrome di Sjogren? Polifarmacoterapia, effetto collaterale? Terapia?

8 Cause di xerostomia Farmaci
Sindrome di Sjogren ed altre malattie autoimmuni Terapia radiante su capo e collo Epatite cronica C Stress/ansia/depressione Malattie sistemiche (diabete, IRC, ecc) Trapianto di midollo osseo Graft-vs-host Disease sarcoidosi HIV Patologia IgG4 correlata Età e sesso (anziani; donne dopo la menopausa)

9 Xerostomia da farmaci Più di 600 farmaci
Sono numerosi i farmaci che possono causare secchezza delle fauci Più di 600 farmaci Sono la causa più frequente di xerostomia Effetto dose dipendente e cumulativo dei diversi farmaci La popolazione più a rischio è quella degli anziani, in relazione alla politerapia ed alle comorbidità

10 Review

11 Farmaci Anti-ipertensivi : diuretici, beta-bloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori Anti-aritmici: clonidina, verapamile Miorilassanti ad azione centrale: Tinazidina, ciclobenzaprina Farmaci per incontinenza urinaria e «frequenza» Oppioidi Anti-epilettici Anti-parkinsoniani Anti-depressivi: triciclici, inibitori selettivi del reuptake della serotonina Psicolettici: litio, antipsicotici

12 Sindrome di Sjogren primitiva:
La Sindrome di Sjogren è una malattia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune caratterizzata da riduzione della secrezione delle ghiandole salivari e lacrimali con conseguente «S sicca» costituita da cheratocongiuntivite secca e xerostomia Sindrome di Sjogren primitiva: coinvolgimento delle ghiandole esocrine, con o senza impegno sistemico. Sindrome di Sjogren secondaria: Associata ad altre patologie reumatiche autoimmuni : AR, LES , SSP Associata ad epatite cronica C, HIV, sarcoidosi, cirrosi biliare primitiva, ecc.

13 Sindrome di Sjogren primitiva
Epidemiologia sesso femminile, rapporto 9:1 Incidenza massima IV-V decade prevalenza 0.5-1% della popolazione generale Eziologia Multifattoriale: fattori genetici, ormonali, immunologici, virali Patogenesi e istopatologia Il danno ghiandolare deriva da un’infiammazione immuno-mediata, con infiltrazione linfocitaria, a cui segue atrofia duttale e ghiandolare.

14 Manifestazioni ghiandolari
Quadro cinico Manifestazioni ghiandolari Impegno sistemico Cheratocongiuntivite secca complicanze infettive ed ulcerazioni Xerostomia carie dentale, piorrea sovrainfezioni da candida Tumefazioni ricorrenti alle parotidi Altre localizzazioni ghiandolari tosse secca, rinite, sinusite, secchezza vaginale, cistite Linfoma ( 5-10% pz con SS ) Artralgie/artriti (50% pz con SS ), simmetriche, intermittentI, non erosive. Fibromialgia Fenomeno di Raynaud ( 15-30% ) Danni a carico di altri organi e apparati: interstiziopatia polmonare, pericardite, vasculite, nefrite interstiziale, celiachia, neuropatia,ecc

15 Esami ematici generali
Esami di Laboratorio Esami ematici generali Autoanticorpi Anemia normocromica normocitica Leucopenia; neutropenia, Trombocitemia Ipergammaglobulinemia policlonale o monoclonale Crioglobulinemia tipo II VES > 50 PCR normale o lievemente aumentata Fattore reumatoide % IgM ACPA (5-22%) : manifestazioni articolari più severe, alto rischio di progressione verso AR ANA (negativo nel 15-40%) pattern punteggiato. ENA Anti-Ro/SSA (altre m. autoimmuni) Ro60 presente nel nucleo e nucleolo Ro52 localizzato nel citoplasma Anti-La/SSB (Sjogren, LES)

16 I criteri si applicano a pazienti che:
Criteri classificativi della Sindrome di Sjogren consensus ACR/EULAR 2016 I criteri si applicano a pazienti che: Soddisfano i criteri d’inclusione ( almeno un sintomo di secchezza oculare o orale) ha sensazione quotidiana di occhi secchi da almeno 3 mesi? ha sensazione di corpo estraneo/ sabbia negli occhi? Utilizza lacrime artificiali per più di 3 volte al dì? ha sensazione di bocca secca da oltre 3 mesi? ha tumefazione ricorrente o persistente delle ghiandole salivari? deve bere molto per deglutire cibi secchi? Non presentano condizioni quali: trattamento radioterapico pregresso alla testa e collo, infezione da epatite C, HIV, sarcoidosi, amiloidosi, malattia da trapianto contro ospite, patologia IgG4 correlata ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 00, No. 00, Month 2016, pp 00–00 DOI /art VC 2016, American College of Rheumatology

17 Si basano sulla somma ponderata di 5 item
Criteri classificativi della Sindrome di Sjogren consensus ACR/EULAR 2016 Si basano sulla somma ponderata di 5 item Item peso/ score Positività anticorpale anti-SSA/Ro ( valore ponderato = 3 ) Sialoadenite focale linfocitica con un focus score > = 1 foci 4 mm2 * Ocular Staining score ( > = 5 ) oppure Van Bijsterveld score( >= 4 ) ( valore ponderato = 1 ) Risultato del test di Schirmer (<= 5 mm/5m ) Velocità flusso salivare non stimolata ( < = 0.1 Ml/min ) Pazienti con uno score / valore ponderato >= 4 soddisfano i criteri per SS primitiva *Focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate adiacente ad acino intatto Focus score: numero di foci per 4 mm2 ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 00, No. 00, Month 2016, pp 00–00 DOI /art VC 2016, American College of Rheumatology

18 Torniamo alla paziente
Affetta da Sindrome di Sjogren? Item peso/ score Positività anticorpale anti-SSA/Ro ( valore ponderato = 3 ) Sialoadenite focale linfocitica con un focus score > = 1 foci 4 mm2 * Ocular Staining score ( > = 5 ) oppure Van Bijsterveld score( >= 4 ) ( valore ponderato = 1 ) Risultato del test di Schirmer (<= 5 mm/5m ) Velocità flusso salivare non stimolata ( < = 0.1 Ml/min ) Pazienti con uno score / valore ponderato >= 4 soddisfano i criteri per SS primitiva Al massimo la paziente potrebbe arrivare ad un valore poderato di 2 Non soddisfatti i criteri per Sindrome di Sjogren

19 Torniamo alla paziente
Effetto iatrogeno? Diversi farmaci assunti dalla paziente rientrano nella lista di quelli ad alta evidenza per insorgenza di xerostomia Litio, Quetiapina, Diagnosi Non soddisfatti i criteri per S di Sjogren xerostomia iatrogena; possibile dolore neuropatico associato

20 Torniamo alla paziente Terapia
Identificare le possibili cause Ridurre il dosaggio dei farmaci o sostituirli, quando possibile Misure generali Abolizione del fumo Sorseggiare frequentemente acqua Evitare irritanti orali (caffè, alcool) Evitare ambienti secchi (umidificatori ambientali ) Stimolanti la secrezione salivare Caramelle a base di acido citrico e prive di mono-disaccaridi Gomme da masticare con dolcificanti come il sorbitolo e lo xilitolo  Sostituti della saliva ( carbossimetilcellulosa ) gel, spray capaci di riprodurre la consistenza e l'azione lubrificante della saliva Efficaci per alcune ore Almeno 3-4 applicazioni/die Igiene dentale

21 Parasimpaticomimetici
Scialogoghi Parasimpaticomimetici INDICAZIONI: Se presente attività residua ghiandolare Inadeguata risposta a stimolanti topici e saliva artificiale Pilocarpina ( Salagen ) 5 mg, da assumere per os 3-4 volte al giorno il dosaggio va incrementato gradualmente, iniziare con una cp giornaliera per una settimana basso indice terapeutico Cevimelina analogo del’acetilcolina, selettivo sui recettori muscarinici M1 ed M3 dose : 30 mg 3 volte al dì EFFETTI COLLATERALI: frequenza urinaria, nausea, diarrea, bradicardia, ipotensione. CONTROINDICAZIONI: glaucoma, cardiopatie, asma bronchiale

22 Torniamo alla paziente
In relazione alla sindrome ansiosa, non controllata ed al sospetto di «dolore neuropatico» associato, la paziente è stata rinviata allo specialista di riferimento per aggiustamento della terapia. Veniva prescritto Pregabalin , con discreto miglioramento dei sintomi.

23 Grazie per l’attenzione

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26 Flusso salivare Un individuo produce circa 0.5 L – 1.5 L di saliva al giorno Flusso salivare al basale circa 0.2 mL – 0.4 mL al minuto Inferiore o uguale a 0.1 mL al minuto, indica una iposalivazione Flusso salivare stimolato Circa 1.5 mL – 2 mL al minuto Minore di mL al minuto indica iposalivazione

27 SCORE DI CHISHOLM E MASON
L’entità dell’infiltrato linfocitario viene misurata secondo una scala di valutazione semiquantitativa. Grado 1 : discreto infiltrato infiammatorio Grado 2 : moderato infiltrato infiammatorio, o inferiore ad 1 focus Grado 3 : 1 focus/ 4 mm2 Grado 4 : > = 2 foci /4mm2 Focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate adiacente ad acino intatto Focus score: numero di foci per 4 mm2 Solo i gradi 3 e 4 hanno valore diagnostico

28 Test per valutare la xerostomia
Scialometria: si misura la saliva prodotta dal paziente in un determinato tempo tramite misuratori collocati allo sbocco dei dotti di Stenone Test di Saxon: consiste nel misurare la quantità di saliva assorbita in una spugnetta prepesata che il paziente deve masticare per un paio di minuti Scialografia: iniezione di mdc nel dotto di stenone per valutare l’arborizzazione duttale Scintigrafia con TC 99 : valutazione funzionale delle parotidi e delle sottomandibolari sia spontanea che dopo stimolo con limone Ecografia Scialo-RM

29 Sistema Cardiovascolare
Apparato Cardiovascolare Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Anti-ipertensivi Agonisti dei recettori dell’imidazolina Clonidina (Catapresan) Diuretici Tiazidici Bendroflumetiazide Furosemide (Lasix) Agenti Beta-bloccanti Agenti Beta-bloccanti non selettivi Timololo (Blocadedren) Agenti Beta-bloccanti selettivi Metoprololo (Seloken) Atenololo (Tenormin) Calcio-antagonisti Derivati della phenylalkylamine Verapamile Inibitori del sistema renina-angiotensina ACE inibitori Enalapril Lisinopril Sistema Cardiovascolare

30 1. Sistema Nervoso Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello
Farmaco ATC IV Livello Analgesici Oppioidi Fentanyl Morfina Buprenofina (Temgesic) Butorfanolo Anti-epilettici Derivati degli acidi grassi Valproato Altri anti-epilettici Gabapentin (Neurontin) Pregabalin (Liryca) Anti-parkinsoniani Agonisti della dopamina Rotigotina

31 2. Sistema Nervoso Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello
Farmaco ATC IV Livello Psicolettici Fenotiazine Clorpromazina (Largactil) Perfenazina (Mutabon) Derivati Indolici Ziprazidone Diazepine Loxapina Clozapina (Leponex) Olanzapina (Ziprexa) Quetiapina (Seroquel) Litio Altri antipsicotici Risperidone Aripiprazolo Paliperidone Benzodiazepine Zolpidem Altri ipnotici e sedativi Scopolamina

32 3. Sistema Nervoso Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello
Farmaco ATC IV Livello Psicoanalettici Inibitori non-selettivi del reuptake delle monoamine Imipramina Amitriptilina Nortriptilina Inibitori selettivi del reuptake della serotonina Fluoxetina Citalopram Paroxetina Sertralina Escitalopram Altri anti-depressivi Buproprione Venlafaxina Duloxetina Simpaticomimetici ad azione centrale Metilfenidato Dexmetilfenidato Lisdexamfetamine Altri farmaci sul sistema nervoso Farmaci utilizzati nella dipendenza da oppioidi Buprenorfina Dimebon

33 Sistema muscolo-scheletrico
Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Miorilassanti Miorilassanti ad azione centrale Baclofene (Lioresal) Tizanidina (Sirdalud) Ciclobenzaprina (Flexiban) Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi Bisfosfonati Alendronato

34 Sistema Respiratorio Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello
Farmaco ATC IV Livello Farmaci anti-asmatici Anticolinergici Tiotropium Anti-istaminici per uso sistemico Doxilamina

35 Sistema Genito-urinario
Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Urologici Farmaci per incontinenza e frequenza urinaria* Ossibutina Propiverina (Mictonorm) Tolterodina (Detrositol) Solifenacina (Vesiker) Imidafenacina *attività anticolinergica - antagonisti dei recettori muscarinici