FIBRILLAZIONE ATRIALE E RISCHIO TROMBOEMBOLICO

FIBRILLAZIONE ATRIALE E RISCHIO TROMBOEMBOLICO
F. Rotondi AO Moscati AV

FIBRILLAZIONE ATRIALE dal controllo della frequenza cardiaca all’ablazione
Malattia eterogenea Eziologia multipla Prognosi incerta Stato dell’arte della terapia scritto in maniera non definitiva. Risultati prossimi studi probabilmente cambieranno gestione di alcuni pz F. Rotondi AO Moscati AV

FIBRILLAZIONE ATRIALE Opzioni terapeutiche
MANTENIMENTO RITMO SINUSALE CONTROLLO DELLA FC TERAPIA ANTICOAGULANTE F. Rotondi AO Moscati AV

CONTROLLO FREQUENZA SCOAGULAZIONE CONTROLLO RITMO SINUSALE

E’ UNA FA? O ALTRA ARITMIA? DA QUANTO TEMPO E’ INSORTA?
E’ IL PRIMO EPISODIO, E’ UNA RECIDIVA O E’ PERMANENTE ? C’ E’ UNA CAUSA CHE SOSTIENE L’ ARITMIA? COME’ L’ EMODINAMICA CARDIACA ? CONTROINDICAZIONI AD ANTICOAGULANTI ? F. Rotondi AO Moscati AV

E’ UNA FA? O ALTRA ARITMIA? DA QUANTO TEMPO E’ INSORTA?
E’ IL PRIMO EPISODIO, E’ UNA RECIDIVA O E’ PERMANENTE ? C’ E’ UNA CAUSA CHE SOSTIENE L’ ARITMIA? COME’ L’ EMODINAMICA CARDIACA ? CONTROINDICAZIONI AD ANTICOAGULANTI ? QUALE ANTICOAGULANTE ? F. Rotondi AO Moscati AV

“E’ UNA FA O ALTRA ARITMIA?”
Assenza di onde P Presenza di onde f rapide ed irregolari Risposta ventricolare generalmente rapida ed irregolare F. Rotondi AO Moscati AV

FIBRILLAZIONE ATRIALE
E’ sempre così ? F. Rotondi AO Moscati AV

FA Con Ritmo regolare Normale FC

FA CON ELEVATO GRADO DI BLOCCO
40/MIN F. Rotondi AO Moscati AV

PSEUDO FA DA TREMORI MUSCOLARI
D II V1 F. Rotondi AO Moscati AV

PSEUDO FA DA TREMORI MUSCOLARI

FLUTTER ATRIALE F. Rotondi AO Moscati AV

“Fibrillo-flutter”: una parola da dimenticare
La dizione di “fibrillo-flutter" usata per morfologie intermedie tra flutter e fibrillazione atriale è scorretta Il flutter e la fibrillazione atriale sono 2 aritmie diverse con meccanismi elettrofisiologici diversi I cd fibrillo-flutter o sono flutter atriali atipici o fibrillazione atriali organizzate F. Rotondi AO Moscati AV

FA IN W.P.W. F. Rotondi AO Moscati AV F. Rotondi AORN Moscati AV

MIGLIORA EMODINAMICA CARDIACA
< COMPLICANZE EMBOLICHE MIGLIORA QUALITA’ DELLA VITA > SOPRAVVIVENZA CONTROLLO RITMO SINUSALE F. Rotondi AO Moscati AV

Studio AFFIRM “Nei pz con FA a rischio di eventi tromboembolici una terapia finalizzata a controllare la frequenza cardiaca non è inferiore ad una finalizzata a mantenere il ritmo sinusale” N Engl J Med 2002;347: F. Rotondi AO Moscati AV

ANCHE SE ASINTOMATICA, È GENERALMENTE
CONTROLLO RITMO SINUSALE AL I° RISCONTRO DI FA, ANCHE SE ASINTOMATICA, È GENERALMENTE INDICATO TENTATIVO DI RIPRISTINO DEL RITMO SINUSALE, COMPATIBILMENTE CON ETÀ E ALTRE PATOLOGIE. F. Rotondi AO Moscati AV

CARDIOPALMO INSOPPORTABILE
DURATA < 1 ANNO BUONA RISPOSTA ALLA TERAPIA ATRIO SN < 50 MM CONTROINDICAZIONI A ANTICOAGULANTI GIOVANE ATTIVO CONTROLLO RITMO SINUSALE F. Rotondi AO Moscati AV

CONTROLLO FREQUENZA ASINTOMATICO (?) DURATA > 1 ANNO PERSISTENTE:
- RIPETUTI FALLIMENTI CARDIOVERSIONE - RICORRENTE NONOSTANTE FARMACI ATRIO SN > 5O MM NO CONTROINDICAZIONI ANTICOAGULAZIONE ANZIANO INATTIVO (?) CONTROLLO FREQUENZA F. Rotondi AO Moscati AV

“DA QUANTO TEMPO E’ INSORTA?”
Oltre 48 ore impossibilità di cardioversione immediata! Possibilità di cardioversione immediata solo con ECO TE F. Rotondi AO Moscati AV

RIPRISTINO RITMO SINUSALE
FARMACI ANTIARITMICI CARDIOVERSIONE ELETTRICA F. Rotondi AO Moscati AV

CONTROLLO FREQUENZA CARDIACA
FARMACI CON AZIONE SUL NODO AV ABLATE AND PACE F. Rotondi AO Moscati AV

ABLATE AND PACE F. Rotondi AO Moscati AV

ABLATE AND PACE Ablazione transcatetere mediante RF del nodo AV e impianto di Pacemaker definitivo F. Rotondi AO Moscati AV

ABLATE AND PACE BIVENTRICOLARE Ablazione transcatetere mediante RF del NAV e impianto di PM definitivo biventricolare F. Rotondi AO Moscati AV

ABLATE AND PACE BIVENTRICOLARE Ablazione transcatetere mediante RF del NAV e impianto di PM definitivo biventricolare Pre Ablazione F. Rotondi AO Moscati AV Post Ablazione

ABLATE AND PACE BIVENTRICOLARE Ablazione transcatetere mediante RF del NAV e impianto di PM definitivo biventricolare F. Rotondi AO Moscati AV

PREVENZIONE RECIDIVE FA
FARMACI PACEMAKER ABLAZIONE F. Rotondi AO Moscati AV

FARMACI Antiaritmici: IC (Propafenone, Flecainide) III (Amiodarone, Sotalolo) F. Rotondi AO Moscati AV

FARMACI Antiaritmici: (IC; Amiodarone, Sotalolo) Non AntiaritmicI: Statine Omega 3 Sartanici ACE-I F. Rotondi AO Moscati AV

PACEMAKER F. Rotondi AO Moscati AV

PACEMAKER Stimolazione “Fisiologica” che rispetti sincronismo AV e limiti stimolazione apicale ventricolare dx Vari studi hanno dimostrato come LA STIMOLAZIONE FISIOLOGICA (AAI O DDD vs VVI) migliorasse corso naturale della Malattia del Nodo del Seno riducendo : FA Stroke Scompenso F. Rotondi AO Moscati AV

PACEMAKER Stimolazione Multisto o in siti alternativi Siti alternativi AD PM SC VD Koch multisito Bachmann F. Rotondi AO Moscati AV

PACEMAKER PM con specifici algoritmi di trattamento e prevenzione della FA F. Rotondi AO Moscati AV

Con PACEMAKER Fisiologico: DDD(R)/AAI(R) Stimolazione Atriale Multisito Stimolazione in siti alternativi Con Algoritmi di Prevenzione e Trattamento di FA F. Rotondi AO Moscati AV

Con PACEMAKER Fisiologico: DDD(R)/AAI(R) Stimolazione Atriale Multisito Stimolazione in siti alternativi Con Algoritmi di Prevenzione e Trattamento di FA LIMITATA AI SOLI PZ CON INDICAZIONE A IMPIANTO DI PACEMAKER PER CONCOMITANTE BRADI-ARITMIA Linee Guida AIAC per il trattamento della FA F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Obiettivo: Eliminazione Triggers scatenanti l’aritmia (insorgenti per lo più dalle vene polmonari Modificazione Substrato (per lo più localizzato in Atrio sn) che consente mantenimento e perpetuazione della FA F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Sorgenti di energia Radiofrequenza Unipolare Bipolare Irrigata Secca Microonde Laser Ultrasuoni Criotermia F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Lineare (Maze= Labirinto) > Substrato Ablazioni lineari di radiofrequenza per ottenere compartimentalizzazione Atrio dx e/o sn. Abbandonata come tecnica isolata per scarso successo nel follow- up F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Lineare Lesioni lineari in AD E AS

ABLAZIONE Focale > Triggers Ablazione focale triggers nelle vene polmonari. 1) difficoltà a mappare battiti ectopici venosi raramente presenti di base 2) non infrequente multifocalità 3) Stenosi vene polmonari F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Focale CATETERE “LASSO” CATETERE ABLATORE

ABLAZIONE Circonferenziale > Triggers Isolamento circonferenziale delle v. polmonari guidato da Mappaggio Elettrofisiologico Mappaggio 3D con navigazione non fluoroscopica Mappaggio elettrofisiologico + 3D o Eco intra-cardiaco. F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Circonferenziale guidata da mappaggio 3D (Carto)

ABLAZIONE Circonferenziale guidata da mappaggio 3D (Ensite navX)
V. P SD V. P SS ATRIO SN V. P ID V. P IS F. Rotondi AO Moscati AV

Ablazione circonferenziale V. Polmonari e V. Cava Superiore
SVC RA LA MA F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE Circonferenziale + Lineare in AD e AS Triggers e Substrato F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE % di successo estremamente variabile nelle varie casistiche (dal 45 al 95% a 1 anno) F. Rotondi AO Moscati AV

ABLAZIONE % di successo estremamente variabile nelle varie casistiche (dal 45 al 95% a 1 anno) Complicanze non frequenti ma gravi F. Rotondi AO Moscati AV

Indicazioni certe all’Ablazione della FA
Pz non anziani FA parossistica/persistente, spesso recidivante Refrattaria a farmaci (inefficacia, controindicazione o intolleranza agli antiaritmici), Non da causa transitoria o eliminabile Con sintomi che compromettono significativamente la qualità di vita F. Rotondi AO Moscati AV

Nuovi anticoagulanti orali (NOACs)

NOACs e insufficienza renale
I NOACs vanno evitati in pazienti con grave insufficienza renale (e GFR <30 ml/min). F. Rotondi AO Moscati AV

Follow up nella terapia con NOACs
Aderenza a trattamento con NOACs fondamentale per mantenere azione anticoagulante a causa della breve emivita e della rapida cessazione dell'effetto di questi farmaci F. Rotondi AO Moscati AV

Follow up nella terapia con NOACs
Ogni 6 mesi valutare: Aderenza e tolleranza a terapia Eventuali emorragie Funzionalita renale, che puo deteriorarsi gradualmente con età o rapidamente per malattia acuta Uso concomitante di farmaci controindicati o che potrebbero aumentare rischio di sanguinamento Interruzioni per eventuali interventi chirurgici F. Rotondi AO Moscati AV

Quali alimenti vanno evitati con i NOACs?
Non sono note restrizioni da suggerire ai pz Come col Warfarin evitare eccesso di alcool per pericolo di emorragie intestinali e cadute Chest 2012;141(2 Suppl):e44S-88S. F. Rotondi AO Moscati AV

Si possono associare antiaggreganti?
Come col Warfarin, uso a lungo termine di NOACs e antiaggreganti da evitare perché aumenta rischio emorragico e non migliora effetto preventivo per stroke o tromboembolia. Associazione giustificata in pz selezionati (recente rivascolarizzazione) Eur Heart J2013;34(22): Circulation 2009;119(22): J Am Coll Cardiol 2013;61(18): N Engl J Med2012;366(1):9-19. F. Rotondi AO Moscati AV

Terapia anticoagulante e terapia antiaggregante
Pz con FA sottoposti a PTCA: Ridurre rischio embolico della FA: Efficace TAO e NAO Antiaggreganti meno efficaci di Tao e NAO Ridurre rischio trombosi intrastent Doppia antiaggreghazione efficace TAO e NAO non efficaci Ridurre complicanze emorragiche Triplice associazione aumenta rischio emorragico F. Rotondi AO Moscati AV

Prasugrel e Ticagrelor sono esclusi dalla triplice terapia e dall’associazione con i NAO (III, C) Possibile associare solo ASA e clopidogrel F. Rotondi AO Moscati AV

L’associazione di un NOA a 1 o 2 antipiastrinici ha una forte plausibilità ma in assenza di prove certe va riservata solo a pz con rischio ischemico molto elevato F. Rotondi AO Moscati AV

Si possono associare FANS?
Uso di FANS a lungo termine va evitato perché associazione aumenta rischio emorragico Tuttavia associazione di NOAC e FANS per pochi giorni probabilmente sicura Preferibile ai FANS il Paracetamolo Thromb Haemost 2012;108(1): Thromb Res 2012;130(2): F. Rotondi AO Moscati AV

NOACs e terapia odontoiatrica
In caso di pulizia gengivale, estrazioni e cure canalari possono essere proseguiti previo trattamento emostatico locale Solo se si prevedono emorragie rilevanti, vanno sospesi da 1 a 2 giorni prima dell'intervento e ripresi la sera successiva Tali accorgimenti sono validi anche per interventi di piccola chirurgia cutanea, iniezioni o intervento per cataratta CurrPharm Des 2010;16(31): Emerg Med J 2013;31(2):163-8. F. Rotondi AO Moscati AV

NOACs ed interventi chirurgici
Gestione da individualizzare in base al NOAC utilizzato, a tipo di intervento (maggiore o minore rischio di sanguinamento) e a tipo di anestesia (generale, spinale, o regionale) Tempi dell'interruzione dipendono da rischio sanguinamento e da filtrazione glomerulare CurrPharm Des 2010;16(31): Emerg Med J 2013;31(2):163-8. Clinical guides. Hamilton, on: Thrombosis Canada: F. Rotondi AO Moscati AV

NOACs ed interventi chirurgici
Dopo intervento trattamento con NOACs va ripreso con cautela La loro rapidita di azione (da 1 a 3 ore) può aumentare rischio di sanguinamento se si instaura terapia troppo precocemente, soprattutto dopo interventi importanti ( protesi d’ anca o ginocchio) Opportuno aspettare almeno 24 ore [website]. Clinical guides. Hamilton, ON: Thrombosis Canada. Available from: Accessed 2014 Sep 23. F. Rotondi AO Moscati AV

Sospensione di NOACs ed eparina
Nel caso si renda necessaria un'interruzione trattamento, terapia transitoria con eparina superflua perché effetto dei NOACs inizia e termina molto rapidamente Curr Pharm Des 2010;16(31): F. Rotondi AO Moscati AV

NOACs e Valvulopatia Nei pz con stenosi mitralica moderata e severa controindicati: usare Warfarin Nei pz con protesi valvolare meccanica controindicati: usare Warfarin In caso di protesi valvolare biologica e FA, i NOACs possono essere usati F. Rotondi AO Moscati AV

Occlusione percutanea auricola sinistra

I principali trial clinici randomizzati sulla chiusura percutanea dell’auricola sn hanno riportato risultati contrastanti riguardo profili di sicurezza ed efficacia nella prevenzione degli eventi tromboembolici in pazienti affetti da FA non valvolare. F. Rotondi AO Moscati AV

PROTECT AF: trattamento non inferiore a quello convenzionale per endpoint combinato di decesso, ictus ischemico o emorragico e tromboembolie periferiche, a fronte di incidenza di complicanze periprocedurali del 12%, richiedenti intervento cardiochirurgico nel 2.2% PREVAIL: non confermata non inferiorità a fronte tuttavia di nr minore di complicanze periprocedurali rispetto a trial precedente F. Rotondi AO Moscati AV

“...si capisce abbondantemente da quanto appena elencato che questa “torre di Babele” non farebbe che confondere le idee anche all’esperto elettrofisiologo...” J. A. Salerno-Uriarte: Ital Heart J Suppl 2003; 4 (10): F. Rotondi AO Moscati AV

“In questo settore più ancora che in altri si deve eseguire un vero e proprio tailoring del soggetto affetto da fibrillazione atriale, in altri termini tagliare l’abito su misura quando si sceglie la modalità di trattamento più adatta per quella data fibrillazione atriale” J. A. Salerno-Uriarte: Ital Heart J Suppl 2003; 4 (10): F. Rotondi AO Moscati AV

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