STUDIO RADIOGRAFICO DEL TORACE

Presentazione sul tema: "STUDIO RADIOGRAFICO DEL TORACE"— Transcript della presentazione:

1 STUDIO RADIOGRAFICO DEL TORACE
Dott. Donato Negro Dott. Marco Pizzi STUDIO RADIOGRAFICO DEL TORACE

2 L'esame radiologico del torace è sicuramente il radiogramma più eseguito nelle Radiologie di tutto il mondo. Riveste ancora oggi importanza fondamentale nello staging e nel follow up di numerosissime affezioni.

3 PRIMA DELL’ESAME Identificazione
Accertarsi  della corretta identificazione del Paziente  della correttezza dei dati che riporteremo sull'immagine (ID Paziente, Data, ....)  dell'esame che andremo ad eseguire ACCERTARSI CHE LE PAZIENTI IN ETÀ FERTILE NON SIANO IN STATO DI GRAVIDANZA!!!

4 Anamnesi Raccogliere una accurata anamnesi che, tenendo conto del quesito clinico, rilevi notizie utili in fase di refertazione: Tosse? Febbre? Precedenti patologie polmonari? Fuma o fumava? Quanto? Patologie cardiache? Pregressi interventi chirurgici? (neoplasie?) Pregresse fratture costali? Com'è il respiro? ?

5 Far spogliare il Paziente a torace scoperto
Far spogliare il Paziente a torace scoperto. Ogni oggetto che si interponga tra il fascio radiante e il detettore può produrre una falsa immagine. Spogliando il Paziente possiamo anche ispezionare la cute notando eventuali grossi nei o cicatrici che possono essere visibili sul radiogramma oltre ad essere indicative di pregressi interventi chirurgici. Il torace perfettamente scoperto deve essere la regola.

6 In ogni regola ci sono le eccezioni che il TSRM deve applicare utilizzando il buon senso: se vediamo che la Paziente è molto a disagio nello spogliarsi (per pudore, per motivi religiosi, ....) valuteremo l'opportunità di lasciare un indumento intimo che non abbia corpi estranei evidenti come ganci o bottoni. In alternativa possiamo fornire noi un camice di carta.

7 Spiegare al Paziente che gli chiederemo di fare una inspirazione profonda al termine della quale dovrà trattenere il respiro. Accertiamoci che abbia capito ed eventualmente facciamogli provare la manovra prima dell'esposizione.

8 PARAMETRI TECNICI KV - E' ormai da tutti accettato che nella radiografia toracica debbono essere utilizzate alte tensioni (> 120 KV). Le alte tensioni riducono sicuramente il contrasto dell'immagine ma ci permettono di visualizzare le strutture mediastiniche, retrocardiache e retrodiaframmatiche che altrimenti sarebbero invisibili.

9 mA - mAs - Il tempo di posa deve essere il più breve possibile per ridurre al massimo il flou cinetico (cardiaco in particolare). DFF - La distanza fuoco film deve essere la maggiore possibile (ma almeno di cm nell'esame standard in ortostasi) per ridurre il flou geometrico e l'ingrandimento delle strutture in oggetto. Per gli stessi motivi la distanza tra il soggetto e il film deve essere la minore possibile.

10 Griglia - SI. Riduce le radiazioni diffuse e aumenta il contrasto e la definizione (mobile).
Filtri - NO. Con i moderni materiali si ottiene un buon compromesso nella visualizzazione parenchima/mediastino. In passato sono stati studiati e prodotti filtri compensativi per visualizzare sullo stesso radiogramma strutture di densità diverse ma allo stato attuale appaiono superati e riservati, eventualmente, allo studio tomografico.

11 PROIEZIONE POSTERO-ANTERIORE
Paziente in ortostatismo. Il petto è rivolto verso la cassetta (o altro sistema di rilevazione) e aderente al piano di appoggio. Le spalle portate in avanti a toccare il piano di appoggio in modo da evitare la sovrapposizione delle scapole con la cassa toracica. Per ottenere questo è opportuno mettere il dorso delle mani sui fianchi spingendo le braccia in avanti in rotazione interna.

12 Il piano frontale del paziente è parallelo al piano sensibile

13 Il RC è orizzontale (90°) e incide sulla linea mediana, a livello di D6 (DFF ≥ 180 cm)

14 Cassetta di dimensioni e orientamento adeguate alle dimensioni e al soma del paziente.
Si acquisisce il radiogramma con il paziente in apnea al termine di un ispirazione profonda.

15 CRITERI DI CORRETTEZZA
Simmetria dell’incidenza: i due emitoraci devono essere simmetrici. Il modo più efficace per rilevarlo è verificare la simmetria tra le articolazioni sterno-claveari e la linea mediana. In particolare la distanza tra l’apofisi spinosa delle prime vertebre dorsali e l’articolazione sterno-claveare deve essere la stessa da ambo i lati.

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17 Corretta ispirazione: le cupole diaframmatiche devono proiettarsi al di sotto della IX costa (riferimento posteriore), o al di sotto dell’arco anteriore della VI-VII costa. Una corretta ispirazione ci consentirà di aprire efficacemente i seni costofrenici laterali; di vedere bene la trasparenza tracheale; una buona visibilità delle strutture vascolari evidenziate dall’aria polmonare (aumento della radiotrasparenza).

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19 Scapole: i margini interni (mediali) delle scapole devono proiettarsi al di fuori dei campi polmonari e delle arcate costali.

20 Esposizione corretta: quindi non sovraesposizione (si devono vedere le strutture più periferiche del polmone) e non sottoesposizione (si devono vedere le vertebre toraciche attraverso il mediastino).

21 SOTTO-ESPOSIZIONE

22 Inclusione di tutta l’anatomia di interesse: gli apici polmonari si proiettano al di sopra delle clavicole. Assenza di flou cinetico. Corretta applicazione dei riferimenti: indicare sul radiogramma la posizione assunta dal paziente (eretto, supino, seduto, semiseduto) ed, in caso di necessità il lato (DX, SN).

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24 VALUTARE LA CORRETTEZZA E LA QUALITA’ DEL RADIOGRAMMA PRODOTTO!

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36 PROIEZIONE LATERO-LATERALE
Paziente in ortostatismo. Il lato sinistro del torace rivolto verso la cassetta (o altro sistema di rilevazione) e aderente al piano di appoggio. Nel caso in cui si sospetti una patologia in atto a destra oppure, come nel caso di controlli, se ne abbia la certezza, è possibile eseguire lo studio con appoggio del lato destro, pur tenendo debitamente conto del conseguente ingrandimento geometrico dell’ombra cardiaca.

37 Le braccia sono completamente abdotte e gli avambracci incrociati (il paziente si prende i gomiti con le mani) in modo da portare le scapole all’esterno della cassa toracica. Eventualmente le mani possono aggrapparsi ad un sostegno posto sopra la testa. Fondamentale evitare la sovrapposizione delle parti molli delle braccia al torace.

38 Il piano frontale del paziente è perpendicolare al piano sensibile.
Il RC è orrizzontale ed incide sul fianco destro 2-3 cm sopra l’angolo inferiore della scapola (DFF ≥ 180 cm) lungo la linea ascellare anteriore.

39 Cassetta di dimensioni e orientamento adeguate alle dimensioni e al soma del paziente.
Si acquisisce il radiogramma con il paziente in apnea al termine di un ispirazione profonda.

40 CRITERI DI CORRETTEZZA
Simmetria dell’incidenza: i due emitoraci devono essere perfettamente sovrapposti. Per valutare la simmetria si valutano le arcate costali posteriori che devono essere sovrapposte. Solo in caso di scoliosi importanti (rilevabili nella proiezioni PA) questo criterio non è più valido in quanto le arcate saranno, per forza di cose, sfalsate.

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42 Corretta ispirazione: non abbiamo gli stessi riferimenti della proiezione PA, ma la buona escursione delle cupole diaframmtiche è comuque apprezzabile dall’occhio allenato. Inclusione di tutta l’anatomia di interesse: i campi polmonari devono essere interamente rappresentati, compresi i seni costofrenici posteriori. Assenza di flou cinetico. Esposizione corretta.

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45 2D vs 3D

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47 PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE (TORACE A LETTO)
Con questa definizione intendiamo comprendere, in questa sede, tutte le indagini del torace eseguite su Pazienti non in grado di mantenere la stazione eretta e quindi da realizzare con il soggetto seduto o in decubito.   

48 Questo esame può essere eseguito:
In una diagnostica radiologica, utilizzando gli appositi apparecchi pensili, se il Paziente può essere trasportato dal Reparto di Degenza su carrozzina o barella. Nel Reparto di degenza, al letto del paziente, con l'apparecchio mobile dedicato. In Sala Operatoria, Terapia Intensiva, Ambulatorio di Broncoscopia od ovunque si trovi il Paziente in quel momento non trasportabile .   

49 L'esplorazione radiologica del Torace al letto del Paziente è spesso difficoltosa in quanto il malato è solitamente in condizioni critiche e poco collaborante. Occorre quindi, anche tenendo conto delle condizioni tecniche non ottimali in cui operiamo, ottenere il risultato iconografico migliore possibile.

50 Si esegue comunemente la sola proiezione frontale in Antero-Posteriore (AP). In casi selezionati, e qualora il quesito clinico lo imponga, si può completare l'indagine con proiezioni complementari come il decubito laterale di Hessen (versamento pleurico?pneumotorace?). Quando è possibile è preferibile eseguire l'esame a Paziente seduto. In caso è consigliato il decubito supino alle posizioni intermedie (semiseduto, semisupino, ....). Questo approccio ha, tra l'altro, il vantaggio della riproducibilità, molto importante nei controlli frequenti.

51 In questa incidenza rispetto alla PA in ortostasi abbiamo una riduzione del volume polmonare e, soprattutto, un ingrandimento significativo dell'ombra cardiaca e del mediastino (circa 1/5) dovuto essenzialmente al fattore geometrico: il cuore è più lontano dal piano sensibile e la distanza del tubo radiogeno è ridotta. La variazione del flusso polmonare dovuta al decubito favorisce anche lo spostamento del volume circolatorio dalle basi verso l'alto e avremo quindi strutture vascolari agli ili più accentuate ma che dovrebbero mantenere profili netti e nitidi. Le vene polmonare e azygos appariranno dilatate. Tra gli effetti indesiderati ma inevitabili della posizione è obbligatorio ricordare che i fluidi e l'aria migrano: versamenti di piccola e media entità potrebbero non essere apprezzabili così come pnx, anche di entità importante.

52 Riproducibilità: se possibile visionare prima l’analogo rx precedente per poterlo ripetere in condizioni analoghe. Elinimare dal torace, per quanto fattibile, quanto non indispensabile. Paziente in decubito dorsale o seduto. Inserire la cassetta in un involucro protettivo monouso o lavabile (prevenzione dalle infezioni ospedaliere). Inserire la cassetta tra il dorso del paziente ed il letto (o lo schienale della carrozzina). Il dorso appoggia quindi sulla cassetta.

53 Le braccia lungo i fianchi e, se il paziente collabora, le spalle portate in avanti in modo da evitare la sovrapposizione delle scapole con la cassa toracica. Il piano frontale del paziente è parallelo al piano sensibile.

54 Il RC è verticale (o orizzontale se il paziente è seduto) e incide sulla linea mediana, 3 cm sopra l’apofisi xifoidea. Raggio perpendicolare alla cassetta, senza angolazioni verticali o orizzontali. Ogni angolazione del raggio darà luogo a deformazioni geometriche, possibile cause di errate interpretazioni. Da evitare in particolari le proiezioni lordotiche (inclinazione caudo-craniale del raggio): oltre all’alterazione del profilo mediastinico alto, si procura la cancellazione dello sfondato basale posteriore. Vi si proietta infatti il grasso e le strutture sotto-diaframmatiche.

55 DFF almeno > 80 cm. Giusta collimazione del fascio. Se ci si trova al di fuori della zona controllata, allontanare tutte le persone che si possono muovere autonomamente. Si acquisisce il radiogramma con il paziente in apnea al termine di un ispirazione profonda ( se possibile). In ogni caso al termine della fase inspiratoria (anche nei pazienti in respirazione assistita).

56 L’utilizzo di una griglia fissa dà sicuramente vantaggi nella definizione delle strutture e facilita l’adozione della tecnica ad alto kilovoltaggio. Per conto impone attenzione e cura nell’allineamento tubo-cassetta, per evitare il fenomeno del cut-off (effetto griglia). L’utilizzo della griglia impone inoltre una dose maggiore.

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58 CRITERI DI CORRETTEZZA
Simmetria dell’incidenza. Corretta ispirazione: le condizioni del paziente spesso non ci consentiranno di soddisfare tale criterio. Esposizione corretta. Inclusione di tutta l’anatomia di interesse. Assenza di flou cinetico.

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60 INOLTRE…

61 ANATOMIA RADIOGRAFICA

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63 RPA: RIGHT PULMONARY ARTERY
LPA: LEFT PULMONARY ARTERY MPA: MAIN PULMONARY ARTERY RV: RIGHT VENTRICLE

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65 Cardiothoracic ratio (CTR) = Cardiac Width : Thoracic Width

66 RA: RIGHT ATRIUM LV: LEFT VENTRICLE

67 AA: ASCENDING AORTA AK: AORTIC KNUCKLE LPA: LEFT PULMONARY ARTERY DA DESCENDING AORTA

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