Disturbi Somatoformi Simulazione e Disturbi Fittizi

Presentazione sul tema: "Disturbi Somatoformi Simulazione e Disturbi Fittizi"— Transcript della presentazione:

1 Disturbi Somatoformi Simulazione e Disturbi Fittizi

2 I sintomi non sono sotto il controllo volontario.
Definizione Disturbi Somatoformi I Disturbi Somatoformi sono condizioni caratterizzate da sintomi che suggeriscono la presenza di un condizione medica, senza che siano dimostrabili reperti organici o meccanismi fisiologici noti. I sintomi fisici sono legati a fattori psicologici o a conflitti inconsci. I sintomi non sono sotto il controllo volontario.

3 Sintomi medici inspiegabili
I problemi nascono quando il medico non riesce a trovare riscontri oggettivi ai sintomi del paziente In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabili o più comunemente di sintomi funzionali

4 Disturbi somatoformi L’attuale classificazione del DSM IV-TR raggruppa un insieme di disturbi alquanto eterogeneo. Il raggruppamento di forme varie e non omogenee è una soluzione nosografica studiata per dare una collocazione alla sofferenza espressa in forma somatica ( somatoforme).

5 I Disturbi Somatoformi Monosintomatici o Specifici Polisintomatici o Generalizzati

6 I Disturbi Somatoformi
Disturbo Da Somatizzazione Disturbo somatoforme indifferenziato Disturbo da conversione Ipocondria Disturbo Algico Disturbo Somatoforme NAS

7 Il Disturbo da Somatizzazione
Gli aspetti centrali del disturbo da somatizzazione, sono le lamentele fisiche multiple e ricorrenti che non si spiegano appieno con fattori fisici e che causano attenzione medica o compromissione significativa. Il disturbo da somatizzazione è un disturbo generalizzato di tipo polisintomatico che colpisce più apparati. I sintomi degli altri disturbi somatoformi sono inclusi nel disturbo da somatizzazione. Il DSM IV stabilisce una gerarchia per cui non si può far diagnosi di disturbi somatoformi specifici ( es D. da conversione) se si verifica durante il decorso di un disturbo da somatizzazione.

8 Dist. di somatizzazione Criteri diagnostici DSM
A. Storia di molteplici lamentele fisiche, esordio < 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, ecc. B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: 1) quattro sintomi dolorosi: storia di dolore riferita ad almeno 4 localizzazioni (testa, arti, addome, schiena, torace, retto, dolori mestruali, dolore rapporto sessuale o minzione); 2) due sintomi gastro-intestinali: storia di almeno 2 sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (nausea, meteorismo, vomito, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi); 3) un sintomo sessuale: storia di almeno 1 sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari); 4) un sintomo pseudo-neurologico: storia di almeno 1 sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, amnesia). C. L’uno o l’altro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del Criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale o con gli effetti di una sostanza; 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dai reperti.

9 Eziologia ed Aspetti Neurobiologici
Incremento della sensibilità agli stimoli sensoriali afferenti. Teoria del Cancello ( Gate Teory), Melzack e Wall Gli interneuroni posti nella sostanza gelatinosa del rafe dorsale modulano gli stimolo nocicettivi afferenti in modo disfunzionale.

10 Eziologia ed Aspetti Neurobiologici
Amplificazione somatosensoriale La riduzione della soglia sensoriale per la percezione cenestesica sembrerebbe responsabile dei sintomi somatici e sarebbe la diretta conseguenza di uno sbilanciamento dell’attività elettrica cerebrale verso l’emisfero non dominante. Ciò porterebbe ad uno stato di ipervigilanza ed attenzione selettiva verso stimoli somatici.

11 Eziologia ed Aspetti Neurobiologici
L’ipersensibilità agli stimoli sensoriali sarebbe associata nei pazienti con disturbo da somatizzazione ad una marcata incapacità ad identificare, esperire, comunicare le emozioni e ad elaborare contenuti di fantasia. Tale caratteristica si definisce Alexitimia Recentemente studi di neuroimaging funzionale hanno messo in relazione l’alexitimia con una disregolazione prefrontale in corso di elaborazione di stimoli emozionali.

12 Genetica Studi di genetica hanno dimostrato che il 20% dei parenti di soggetti affetti risulta positivo per lo stesso disturbo. I parenti maschi di femmine affette dal disturbo presenta maggior rischi di personalità antisociale ed alcolismo.( Cloninger 1975). Disturbo antisociale e D. da Somatizzazione avrebbero quindi un substrato genetico comune. Il disturbo da somatizzazione è un disturbo familiare (Guze 1986).

13 Il Disturbo di Conversione
Il Disturbo di Conversione rappresenta insieme ai disturbi Dissociativi la traduzione contemporanea della classica patologia isterica. Il termine conversione isterica fu utilizzato per la prima volta nel 1795 dal medico inglese John Ferriar e riutilizzato da Freud cento anni dopo. Freud definì la conversione come un processo in base al quale, a causa della rimozione di pensieri ed idee inaccettabili dal punto di vista morale o sociale il soggetto manifesta sintomi di tipo pseudoneurologico.

14 Concetto di Conversione
Il termine conversione sta ad indicare la trasformazione e lo spostamento di un conflitto dal versante psichico al versante somatico. Il sintomo fisico rappresenterebbe quindi la soluzione simbolica di un conflitto psichico che è al di fuori della consapevolezza del soggetto ( inconscio). La conversione permette al soggetto di ridurre l’angoscia connessa al conflitto (vantaggio primario).

15 Differenze fra Conversione e Somatizzazione
L’affetto intenso viene scaricato attraverso l’innervazione viscerale (somatizzazione) Non vi è alcuna elaborazione intrapsichica né simbolizzazione. A causa dell’Alexitimia non è possibile ricostruire un percorso psicologico che spieghi la somatizzazione.. Sintomi sono diffusi a tutti gli organi. L’affetto inammissibile all’Io cosciente(desideri sessuali inaccettabili) viene rimosso in una zona psichica non accessibile allo stato di coscienza(inconscio) e così l’emozione defluisce nell’innervazione somatica (conversione). La Conversione si esprime mediante un disturbo senso-motorio che simboleggia l’idea inaccettabile (elaborazione intrapsichica). Non è presente Alexitimia per tale motivo si può ricostruire il percorso psicologico che porta dalle emozioni al sintomo somatico. La conversione si esprime attraverso sintomi pseudoneurologici.

16 Disturbo da Conversione
Presenza di sintomi o deficit di funzioni motorie o sensitive che fanno pensare ad una malattia neurologica o ad un’altra condizione medica. I sintomi sono collegati a fattori psicologici e preceduti da un conflitto o da un evento stressante. I sintomi manifestati più frequentemente sono anestesia, parestesie, paralisi motorie, afonia,diplopia, vertigini crisi pseudocomiziali, disfagia.

17 Disturbo di Conversione
I sintomi di questo disturbo non sono mai prodotti intenzionalmente come nel disturbo fittizio e nella simulazione. Oggi sono meno frequenti di un tempo perché la loro espressione è influenzata dalla cultura (aspetto patoplastico). I sintomi “pseudoneurologici” erano diffusi particolarmente nell’ottocento ( Epoca della grande isteria”.

18 Studio dei fenomeni dell’isteria

19 Il problema dell’isteria
Disturbi somatoformi (dist. di somatizzazione, dist. di conversione) Disturbi di personalità (tipo istrionico) Isteria Disturbi dissociativi

20 Dist. di conversione Criteri diagnostici DSM
A. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale. B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante. C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati. E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica. F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo da Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale. Codificare tipo di sintomo o deficit: sintomi motori, sensitivi, epilettiformi, misti.

21 Dist. di conversione Caso clinico (dal DSM)
Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un consulto. Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile. Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera. La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto. Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito.

22 Somatoforme Indifferenziato
Uno o più disturbi fisici. Durata di almeno sei mesi. Disagio o compromissione socio-lavorativa. Non meglio spiegato da un altro disturbo mentale.

23 Disturbo Somatoforme NAS
Disturbi con sintomi somatoformi di durata inferiore a sei mesi. Sindromi particolari ( pseudociesi). Sindrome da fatica ( Neurastenia). Sintomi ipocondriaci, dismorfofobici, o fisici diffusi di durata breve o brevissima.

24 Disturbo Algico Il sintomo dolore compare spesso fra i disturbi somatoformi Nel disturbo algico, il dolore è il reperto predominante Descritto in maniera imprecisa, vaga, difficile raccolta dell’anamnesi Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia). Si può associare a sintomi ansioso depressivi (reattivi) Tratti di personalità: istrionico, narcisistico, ansioso e dipendente Pericolo di abuso di sostanze (tranquillanti, analgesici) Le cure mediche sono solo parzialmente efficaci

25 Disturbo algico Criteri diagnostici DSM
A. Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l’elemento principale del quadro clinico, ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica. B. Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree. C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. D. Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato. E. Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo dell’umore, d’ansia, o Psicotico e non incontra i criteri per la Dispareunia. Specificare il tipo: Associato con Fattori Psicologici: si giudica che qualche fattore psicologico abbia il ruolo principale nell’esordio, gravità o mantenimento del dolore. Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale: si valuta che sia i fattori psicologici, sia una condizione medica generale, abbiano ruoli importanti nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. Specificare se:Acuto: durata inferiore ai 6 mesi o cronico: durata di 6 mesi o più

26 I recettori AMPA che contengono la subunità GlurB hanno un minore permeabilità al Ca I recettori che mancano della subunità GlurB hanno una maggior permeabilità al Ca Nel corno dorsale i recettori AMPA sono collocati sugli assoni terminali dei neuroni sensitivi primari e modulano la neurotrasmissione. Hartmann B. et al. - Neuron 44, (2004).- Schematic diagram of the synaptic changes that take place in the superficial laminae of the dorsal horn over the first 2-3 postnatal weeks M. Fitzgerald, Nature reviews Nneuroscience, July 2005

27 - In pazienti con dolore lombare cronico vi è un aumento della rappresentazione della zona del tronco nell’area sensitiva primaria Flor H., Braun C., Birbaumer N. – Neurosci Lett 1997; 224:5-8 Sembra si realizzi una riorganizzazione funzionale dell’area corticale sensitiva come nel caso dell’arto fantasma. Flor H. - The Lancet , Neurology vol 1, July 2002

28 Ipocondria Preoccupazione con paure o convinzione di avere una malattia grave sulla base di un’interpretazione errata di sintomi corporei. Persiste nonostante valutazione e rassicurazioni mediche adeguate. Durata almeno sei mesi compromissione clinicamente significativa o socio-lavorativa

29 Ipocondria Criteri diagnostici DSM
A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto. B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate. C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico (come nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo). D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. E. La durata dell’alterazione è di almeno 6 mesi. F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo D’Ansia Generalizzato, Disturbo ossessivo Compulsivo, Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia), Episodio Depressivo Maggiore, Ansia da Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.

30 Definizione Simulazione
Produzione intenzionale di sintomi fisici e psichici falsi o grossolanamente esagerati, motivata esclusivamente da incentivi esterni o da un guadagno secondario. L’obiettivo è sempre cosciente: ottenere un vantaggio o evitare una punizione.

31 Definizione Disturbo Fittizio
Il disturbo fittizio è costituito da una falsificazione intenzionale di segni e sintomi di una malattia con l’unico scopo, da parte del soggetto di essere identificato come malato. L’obiettivo inconscio è costituito dal desiderio inconscio di assumere il ruolo di malato.

32 I Disturbi Fittizi DSM IV
Con segni e sintomi psichici predominanti: quando i segni ed i sintomi psichici predominano nel quadro clinico. Con segni e sintomi fisici predominanti: quando i segni ed i sintomi fisici predominano nel quadro clinico. Con segni e sintomi psichici e fisici combinati: quando i segni ed i sintomi sono entrambi presenti e nessuno predomina nel quadro clinico.

33 I Disturbi Fittizi DSM IV
Produzione o simulazione intenzionale di segni o sintomi fisici e psichici. 2. La motivazione è quella di assumere il ruolo di malato 3. Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento( per es. un vantaggio economico, l’evitamento di di responsabilità legali o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella simulazione).

34 I Disturbi Fittizi Febbre Fittizia Dermatite artefatta
Disturbi Fittizi ematici Disturbi Fittizi gastrointestinali Disturbo Fittizio cronico con sintomi fisici: La sindrome di Münchausen ( descritta da Asher). Simulazione-pseudologia fantastica-peregrinazioni Disturbo fittizio con sintomi psichici (Sindrome di Ganser).

35 Fattori Psicologici che influenzano una condizione medica generale
Definizione Fattori Psicologici che influenzano una condizione medica generale Sono quelle condizioni psichiche e comportamentali correlate temporalmente all’esordio, esacerbazione o peggioramento di una condizione medica. Tali fattori influiscono notevolmente anche sul decorso, prognosi, trattamento di una condizione medica.