Il sottoscritto Franco Mastroianni

Presentazione sul tema: "Il sottoscritto Franco Mastroianni"— Transcript della presentazione:

1 Il sottoscritto Franco Mastroianni
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

2 Corso: BPCO in Medicina Interna - dalla teoria alla pratica 16 maggio 2016 II Sessione: la riacutizzazione della BPCO Inquadramento e gestione del paziente con riacutizzazione di BPCO in Pronto Soccorso Franco Mastroianni

3 Documento della Consensus Conference
Fonti bibliografiche Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl 2010 GOLD e UPDATE Documento della Consensus Conference NICE ACP Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2011;155:

4 Obiettivi Fare una diagnosi corretta
Identificare il setting di cure appropriato

5 Agenda Cosa si intende per riacutizzazione
Cosa deve fare il medico al PS Dati di audit clinico Applicazione di protocolli condivisi

6 ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
La diagnosi La diagnosi di BPCO riacutizzata si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei sintomi rispetto alla variabilità giornaliera. ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

7 Cos’è una riacutizzazione ?
Evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi che va oltre le normali variazioni quotidiane, tale da indurre a modificare il trattamento. Peggioramento dei sintomi tosse - dispnea - variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (viraggio) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare - febbre - edemi declivi Rodriguez-Roisin R. Chest 2000;117:398S-401S  - Burge S et al. Eur Respir J 2003;41:46S-53S  - Celli BR et al. Eur Respir J 2007;29: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society

8 Cause secondarie di riacutizzazione di BPCO
• Polmonite • Scompenso cardiaco o aritmie • Embolia polmonare • Pneumotorace spontaneo • Somministrazione di O2 inappropriata • Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.) • Malattie del metabolismo (diabete, alteraz. idroelettr.) • Malnutrizione • Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori • Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.) • Pat. respiratorie terminali (fatica dei mm respiratori ecc.) • Malattia in fase terminale Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995

9 Riacutizzazione: i costi

10 Il pz con sospetto di BPCOr al PS

11 Il medico che visita il pz affetto da sospetta BPCOr al PS: 3 problemi
Difficoltà diagnostica Scelta dell’ambito di cura Scelta del miglior setting assistenziale

12 BPCOr, accessi al PS per età
October 2015

13 BPCOr: Impatto delle comorbilità in soggetti geriatrici ospedalizzati
639 pazienti > 65 anni (età media 78 aa), ospedalizzati per >48h Prevalenza di comorbilità croniche: 69% Prevalenza di comorbilità acute : 88% Ipertensione Diabete Fibrillazione atriale Insufficienza cardiaca Acute and chronic diseases as part of multimorbidity in acutely hospitalized older patients. Eur J Intern Med. 2016 Jan;27: Buurman BM, Frenkel WJ, Abu-Hanna A, Parlevliet JL, de Rooij SE.

14 Consensus Panel Fadoi - BPCO
L’Insufficienza Cardiaca deve essere ricercata in tutti i pazienti Nei pazienti con BPCO è indicato il dosaggio del BNP: il BNP Consensus Panel ha stabilito che il cuore polmonare cronico è associato ad un aumento dei valori di BNP intermedi tra 100 e 500 pg/mL, mentre valori < 100 o > 500 pg/mL rappresentano un fattore altamente predittivo, rispettivamente negativo e positivo, per la diagnosi di IC. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl:2-8

15 BNP e NT-pro-BNP: Classi NYHA
McCullough et al, Reviews in Cardiovascular Medicine, 2003; 4: 72-80

16 BNP e dispnea in pronto soccorso
Maisel, A. S. et al. N Engl J Med 2002;347:

17 Anamnesi ed esame obiettivo

18 Esami laboratoristico-strumentali
Esame Diagnosi differenziale/utilità Rx torace Esclusione di polmonite, versamento PNX EGA Valutazione insufficienza respiratoria ECG Esclusione di aritmie rilevanti Emocromo Esclusione di anemie, leucocitosi, HCT Creatinina Esclusione di insufficienza renale Glicemia Esclusione di diabete AST, ALT, INR Esclusione di insufficienza epatica Albumina Stato nutrizionale NA, K Bilancio idro-elettrolitico NT-PROBNP Valutazione per lo scompenso cardiaco

19 ?

20 La gestione della BPCOr al domicilio
SABA e/o SAMA + eventuale atb-terapia Rivalutare entro poche ore Nessun miglioramento Risoluzione/miglioramento SABA/SAMA x 2 gg ancora LABA o LABA/ICS±LAMA Cortisone per os Rivalutare entro poche ore Terapia a lungo termine (valutazione combinata) Ospedalizzare Peggioramento Aaron S et al. N Engl J Med 2003; 348: mod.

21 La gestione della BPCOr al domicilio
SABA e/o SAMA + eventuale atb-terapia Rivalutare entro poche ore Nessun miglioramento Risoluzione/miglioramento SABA/SAMA x 2 gg ancora LABA o LABA/ICS±LAMA Cortisone per os Rivalutare entro poche ore Terapia a lungo termine (valutazione combinata) Ospedalizzare Peggioramento Aaron S et al. N Engl J Med 2003; 348: mod.

22

23 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO:
dall’arrivo in ospedale alla dimissione Massimo Errico, Franco Mastroianni, Francesco Ventrella Ital J. Med 2013 Con la condivisione di: FADOI Puglia SIMI Puglia SIGG Puglia SIGOT Puglia ARES Puglia

24 3 step al PS per il paziente con sospetta BPCOr
Ricerca dell’accuratezza diagnostica Stabilire chi deve essere ricoverato Stabilire dove ricoverare 3 questionari dicotomici aiutano il medico nel percorso decisionale O.S.S.I. Score (Observational Sign & Symptom Index ) Diagnosi di BPCOr D.O.O.R. Score (Decisional Observation Objective Rescue) Domicilio o Ospedale WHERE Score Miglior setting assistenziale M. Errico, I. Giannico, F. Mastroianni. Because a DTP on COPD made from internal medicine. Italian Journal of Medicine 2013; 7(s2) PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

25 O.S.S.I. Score  rinforzo diagnostico
Anamnesi Esame obiettivo Esami laboratorio + + O.S.S.I. Score SI NO A Incremento espettorato Incremento dispnea Viraggio purulento espettorato B Infezione vv aeree sup ultimi 5 gg Febbre non da altre cause note Incremento della tosse Incremento del respiro sibilante FC>20% rispetto al basale FR>20% rispetto al basale 2-3 A o 1A + 1B BPCOr GOLD e UPDATE Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl - PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

26 D.O.O.R. Score  Domicilio o Ospedale ?
SI NO 1 Insufficienza respiratoria? 2 Acidosi? 3 Sintomi marcati e improvvisi? 4 Dispnea a riposo? 5 Comorbidità significative? 6 Scarsa risposta terapia domiciliare? 7 Importanti problemi alimentari? 8 Turbe importanti del sonno? 9 Ipossiemia preesistente in peggior.? 10 Ipercapnia preesistente in peggior.? 11 Compromissione neuro-psichica? 12 Supporto domiciliare inadeguato? 13 Dubbio diagnostico? Totale Celli BR et al. Eur Respir J 2004;23: Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl - PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

27 D.O.O.R. Score  Domicilio o Ospedale ?
SI NO 1 Insufficienza respiratoria? X 2 Acidosi? 3 Sintomi marcati e improvvisi? 4 Dispnea a riposo? 5 Comorbidità significative? 6 Scarsa risposta terapia domiciliare? 7 Importanti problemi alimentari? 8 Turbe importanti del sonno? 9 Ipossiemia preesistente in peggior.? 10 Ipercapnia preesistente in peggior.? 11 Compromissione neuro-psichica? 12 Supporto domiciliare inadeguato? 13 Dubbio diagnostico? Totale Domicilio Celli BR et al. Eur Respir J 2004;23: Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

28 D.O.O.R. Score  Domicilio o Ospedale ?
SI NO 1 Insufficienza respiratoria? X 2 Acidosi? 3 Sintomi marcati e improvvisi? 4 Dispnea a riposo? 5 Comorbidità significative? 6 Scarsa risposta terapia domiciliare? 7 Importanti problemi alimentari? 8 Turbe importanti del sonno? 9 Ipossiemia preesistente in peggior.? 10 Ipercapnia preesistente in peggior.? 11 Compromissione neuro-psichica? 12 Supporto domiciliare inadeguato? 13 Dubbio diagnostico? Totale Ospedale Celli BR et al. Eur Respir J 2004;23: Nozzoli C et al. Italian Journal of Medicine 2012;6(1) Suppl PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

29 WHERE Score  dove ricoverare?
SI NO 1 Dispnea ingravescente? 2 Confusione o letargia o coma? 3 PO2<40 in modo persistente o ingravescente? 4 PCO2>60 o ingravescente? 5 pH<7.35 sotto O2 ? 6 Indicazione a VIM? 7 Instabilità emodinamica? Totale GOLD e UPDATE 2013 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

30 WHERE Score  dove ricoverare?
SI NO 1 Dispnea ingravescente? X 2 Confusione o letargia o coma? 3 PO2<40 in modo persistente o ingravescente? 4 PCO2>60 o ingravescente? 5 pH<7.35 sotto O2 ? 6 Indicazione a VIM? 7 Instabilità emodinamica? Totale Degenza ordinaria GOLD e UPDATE 2013 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

31 WHERE Score  dove ricoverare?
SI NO 1 Dispnea ingravescente? X 2 Confusione o letargia o coma? 3 PO2<40 in modo persistente o ingravescente? 4 PCO2>60 o ingravescente? 5 pH<7.35 sotto O2 ? 6 Indicazione a VIM? 7 Instabilità emodinamica? Totale U.T.S.R. O AREA CRITICA DI MED. INT. per NIV U.T.I.R. per MIV O GOLD e UPDATE 2013 PDT del pz internistico con riacutizzazione di BPCO: dall’arrivo in ospedale alla dimissione. M. Errico, F. Mastroianni, F. Ventrella - Ital J. Med 2013

32 Efficace Non efficace

33

34 Il pz ha realmente una BPCOr ?
Dati da Audit clinico su cartelle 2012 e 2013 Ospedale «F. Miulli» UOC Geriatria 60 pz (36M, 24F), età media 84,4 aa Diagnosi principale: BPCOr 66.6 % 34.4 % BPCOr Altro Score Confermata Smentita OSSI 40 (66.6%) 20 (34.4%) LG Gold + PDT

35 Diagnosi BPCOr dopo applicazione del PDT 2012 vs 2013 vs 2014
93,7 % 80 % 66.6 % % 34.4 20 % 6,3 % BPCOr Altro BPCOr BPCOr Altro Altro 2012 2013 2014 Miglioramento progressivo nell’accuratezza diagnostica

36 Messaggio L’adozione completa di un Protocollo Diagnostico Terapeutico per la gestione del pz internistico con BPCOr potrebbe determinare un: corretto inquadramento diagnostico e terapeutico dei pazienti garantire la migliore assistenza possibile perseguire l’appropriatezza anche terapeutica razionalizzare i costi dell’assistenza

37 …il fine ultimo degli scores, o meglio delle checklist, non è spuntare delle caselle: è abbracciare una cultura di disciplina… A. Gawande, Salvo complicazioni: Appunti di un chirurgo americano su una scienza imperfetta, Fusi Orari, 2005 Con cura: Diario di un medico deciso a fare meglio, Einaudi, 2008 Checklist: Come fare andare meglio le cose, Einaudi, 2011

38