NIV DOMICILIARE PRINCIPI E METODI

Presentazione sul tema: "NIV DOMICILIARE PRINCIPI E METODI"— Transcript della presentazione:

1 NIV DOMICILIARE PRINCIPI E METODI
Drssa Chiara Torregiani SC Pneumologia Azienda Sanitaria Universitaria Integrata Trieste

2 NEL PAZIENTE BPCO NON OVERLAP
NIV DOMICILIARE NEL PAZIENTE BPCO NON OVERLAP BPCO può evolvere in insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (insufficienza respiratoria tipo 2) IR tipo 2 correlata a gravi riacutizzazioni di BPCO BPCO ricoverato in terapia intensiva e dimesso con ipercapnia stabile ha mortalità maggiore vs BPCO normocapnico alla ammissione/ dimissione [Costello R Am J Med 1997;102(3):239-44] Nava S EMJ Respir. 2013;1:54-62.

3 Correlazione ipercapnia mortalità controversa
Correlazione non lineare tra ipercapnia e mortalità in sgg affetti da insufficienza respiratoria cronica 50mmHg 23mmHg 61,5 mmHg Studio prospettico registro nazionale ossigenoterapia svedese durata media 1 anno dall’inizio prescrizione o2 terapia Ahmadi Z et al Resp Res : 30

4 BPCO STABILE E NIV: RAZIONALE
Miglioramento ventilazione alveolare Riduzione del lavoro inspiratorio Miglioramento drive respiratorio Modificazione meccanica (miglioramento compliance parete toracica/polmone) Miglioramento V/Q Modificazione breathing pattern con FR e VC Recruitment di aree non ventilate Riduzione ipertensione polmonare Aumento peso nei pazienti cachettici Nava S EMJ Respir. 2013;1:54-62. Funk GC Cap 31 Non invasive mechanical Ventilation Springer 2010

5 LE EVIDENZE: STUDIO PROSPERO
18 RCT 10 controlled trials Campioni piccoli pazienti Quali pazienti Nel paziente STABILE NEL paziente dimesso dopo AECOPD Mantenimento adeguato scambio dei gas e ventilazione sufficiente sono obiettivi terapeutici Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

6 SOPRAVVIVENZA Non vi è differenza statisticamnete significativa di sopravvivenza negli studi RCT e controllati nella popolazione stabile, l’unica differenza statisticamente significativa è stata osservata in 4 studi controllati nel post-ricovero ospedaliero Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

7 SOPRAVVIVENZA IPAP mean 21,6 SD 4,7 EPAP 4,8 SD 1,6 Unico RCT che evidenzia beneficio NIV e quello di Mc Evoy dove l’HR è corretto per PaCO2, PaO2 and SGRQ total score 2 studi osservazionali nel post ricovero evidenziano significativa sopravvivenza ma non è possibile verifericare bias per confounders. Questi due studi sono quelli che hanno le maggiori IPAP o maggiore beneficio della NIV nel post ricovero IPAP mean 22,7 SD 4,3 EPAP 5 SD 1,4 IPAP mean 21 SD 4° PAP 4,5 SD 1,3 Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

8 SOPRAVVIVENZA Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

9 OSPEDALIZZAZIONE Trend vso minore ospedalizzazione
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10 ESACERBAZIONI GRAVI: L’OSPEDALIZZAZIONE
Gg di ospedalizzazione per anno riportati in 1 RCT e 3 studi controllo solo nel pz stabile, weigted mean difference Lieve trend vso riduzione gg degenze conutilizzo NIV (non significativo) Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

11 ESACERBAZIONI LIEVI-MODERATE
Anche pz normocapnici Dato meno chiaro, negli studi non era riportato grado gravità MA segnalate in quanto hanno costi anche sulla QoL. In alcuni casi segnalate come evento avverso non come end point. (garrod, meechan-jones) Non possibile raggruppare gli eventi. Poche informazioni sulla frequenza dei diversi gradi di riacutizzazione Tra ½ e tutti i pz in LTOT inclusi studi non controllati Differenza non significativa con LT-NIV tranne 1 studio Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

12 Heath Related Quality of Life (HRQoL)
strumenti utilizzati: SF-36, SGRQ, SRI, the Chronic Respiratory Disease Questionnaire, the MRF-28 and the Profile of Mood States Eterogeneità strumenti Differenti time points Differente report Trend vso migliore QoL con NIV, alcuni risultati statisticamente significativi, non consistente tra i diversi studi Nessuno ha SHAM NIV nel braccio controllo, potrebbe essere più ottimista, d’altro canto NIV necessita di periodo di adattamento Pochi dati nei pz post ospedalizzazione SGRQ, the MRF-28(Maugeri Foundation Respiratory Failure questionnaire ) and the Profile of Mood States, a lower score is indicative of better QoL For the other instruments, a higher score is indicative of better QoL. Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

13 HRQoL Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282
Short Form questionnaire-36 items Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

14 HRQoL Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282
Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

15 Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

16 OUTCOME SECONDARI paCO2 trend vso riduzione paCO2 con utilizzo NIV
it remains uncertain whether or not an improvement of between 0.5 and 1.6 kPa (increase for O2, reduction for CO2) translates into clinically important benefits for patients. Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

17 OUTCOME SECONDARI: paO2
Trend vso migliore ossigenazione Cihiaro trend it remains uncertain whether or not an improvement of between 0.5 and 1.6 kPa (increase for O2, reduction for CO2) translates into clinically important benefits for patients. Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

18 OUTCOME SECONDARI: 6MWT
Inconsistenti in termini di direzione dell’effetto (anche per differenze nei valori di base) one study79,80 that adjusted for baseline shows a benefit at the later follow-up time80 (difference of 77 m at 24 months) is potentially promising, and consistent with benefits for other outcomes in this study, but this finding would need to be confirmed. This study also had more intensive usual care underpinning both arms. Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

19 OUTCOME SECONDARI: FEV1 ED FVC
Overall, there is no evidence to suggest a difference between NIV and usual care for FEV1 % predicted and FVC % predicted (measured in stable populations only). For FEV1 (change in litres), there may be a slight trend towards benefit from NIV for a stable population, Measuring the predicted values may be more meaningful, as this takes into account patient age. Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

20 Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282
RIASSUMENDO

21 J Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

22 LE EVIDENZE: ALTRE METANALISI
Cochrane review (2013/14) : NIV for at least 5 hours per night and for at least 3 months in hypercapnic patients with COPD had no consistent clinically or statistically significant effect on gas exchange exercise tolerance HRQoL lung function respiratory muscle strength or sleep efficiency The conclusion highlights the small sample size and the effect on drawing conclusions. “ J Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

23 LE EVIDENZE: ALTRE METANALISI
Ontario Health Tecnology assessment series (2012) Solo RCT Pz stabili were no long-term beneficial effects of NIV on mortality, FEV1, O2 and CO2 levels, exercise tolerance and hospitalisations, and that HRQoL data were not substantial enough to allow the formation of conclusions. J Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

24 LE EVIDENZE: ALTRE METANALISI
Shi et al (2013) RCT e cross-over trials although NIV may improve gas exchange and dyspnoea, it has no effect on mortality, pulmonary function or exercise tolerance in severe stable COPD and that unbiased medium-term studies are required. J Dretzke J et al Health tecnology assessment Vol 19, 1-282

25 Documento GOLD 2017

26 Consensus conference clinical indication for NPPV in chronic respiratory failure due to…
Chest :

27 Budweiser S Cap 26 in Noninvasive Mechanical Ventilation Springer 2010

28 QUALE VENTILAZIONE non invasive pressure support ventilation (NPSV) sforzo inspiratorio del pz (drive inspiratorio intatto) valutato con sensore a flusso o a pressione ventilatore genera pressione inspiratoria IPAP cmH2O Espirio passivo PEEPi non quantificabile (1-6 cmH2O nel BPCO ipercapnico stabile), iniziare incremento EPAP da 0-2cmH2O e salire fino alla scomparsa di sforzi inefficaci Maschera nasale o oronasale Bertella E Vitacca M CAP 4 in Noninvasive Mechanical Ventilation Springer 2010

29 QUALE VENTILAZIONE HIGH INTENSITY VENTILATION (HI-NIV): LOW-NIV
Ventilazione controllata Elevata IPAP (fino a 40 cmH2O) FR> frequenza respiratoria spontanea pz Ti:Te 1:2 modificabile in base a tollerabilità pz Rampa più rapida possibile Trigger inspiratorio a flusso 3L/min LOW-NIV modalità assistita IPAP circa 50% di HI-NIV FTi:Te 1:2 modificabile in base a tollerabilità pz Trigger espiratorio 70% flusso inspiratorio massimale FR 8 atti/min HI-NIVaumento a step IPAP e FR Dreher M Thorax 2010;65:303e308

30 Risultati > N ore utilizzo HI-NIV No drop out HI-NIV
Sleep quality sovrapponibile nelle due modalità [Dreher M Chest 2011; 140: (4) ]

31 QUALE VENTILAZIONE 3 crossover RCT: BPCO di grado moderato-grave Ipercapnia Stabilità quadro clinico. Basso n di pz, elevato rischio di bias x studi di Murphy: elevato drop-out 42%

32 HR potrebbero legarsi ad aumento iperinfazione e aumento asincronie pz ventil

33 Primary outcome: QoL Segnal di miglioramento QoL ma studi troppo piccoli e calcolati rischi di bias

34 Dreher et al. (2010)32 and Oscroft et al
Dreher et al. (2010)32 and Oscroft et al. (2010) no differences in total SRI score32 or SF-36 and SGRQ scores,112 although there was a trend for better QoL on the SGRQ with volume-assured NIV32 Murphy et al. (2012),113 statistically significant difference for the respiratory symptom domain in favour of high-pressure ventilation (pressure support ventilation).. High risk of bias

35 QUALE VENTILAZIONE 10 pazienti COPD gravi ipercapnici, stabili già utilizzatori di LT-NIV DOMANDA: attività MM e asincronie ventilatore-paziente? 15 minuti NIV in veglia, modalità spontanea-temporizzata, 4 impostazioni: Bassa press bassa frequenza (LPLF) Alta pressione bassa frequenza (HPLF) Alta pressione alta frequenza (HPHF) Elettromiografia: attività elettrica MM SCALENI, DIAFRAMMA e INTERCOSTALI (bassa riproducibilità Studio vuole verificare come I mm lavorano in corso di NIV e quali eventuali dissincronie con il ventilatore sono presenti nelle diverse modalità Rise time più breve possibile, Ti tra 0,8 e 1s Buona riproducibilità dati scaleni e diaframma ML Duiveran et al Int J COPD 2017:

36 QUALE VENTILAZIONE Riduzione di maggiore entità HPHF
Nel singolo respiro Tutte modalità riducono attività MM attività in 1 MIN ridotta significativamente solo modalità HP e LPLF ML Duiveran et al Int J COPD 2017:

37 PRESSURE SUPPORTED BREATHS
ONDA PRESSORIA ATTIVITA’ EMG PRESSURE CONTROLLED BREATHS ML Duiveran et al Int J COPD 2017:

38 SFORZO INEFFICACE ONDA PRESSORIA ATTIVITA’ EMG AUTOTRIGGERING ONDA PRESSORIA ATTIVITA’ EMG ML Duiveran et al Int J COPD 2017:

39 Asincronie di trigger infrequenti MA più frequenti in HPLF
NESSUNA DIFFERENZA TRA LE DIVERSE MODALITA’ PE R TC pCO2, riduzione EMG actibity e confort scores Nessuna DIFFERENZA % PVA e TC pCO2, VAS score ML Duiveran et al Int J COPD 2017:

40 Pz BPCO grave ipercapnivo può adattarsi a vari setting di ventilazione
Conclusioni: Pz BPCO grave ipercapnivo può adattarsi a vari setting di ventilazione HI-NIV può essere utilizzata per sgravare i mm respiratori e migliorare in maniera significativa paCO2 L’aumento della FR necessita ulteriori studi (rischio sviluppo iperinflazione dinamica) ML Duiveran et al Int J COPD 2017:

41 NIV NOTTURNA ED ESERCIZIO FISICO
NIV notturna +riallenamento allo sforzo (3 mesi) Questionari QoL CRDQ (chronic respiratory disease questionnaire) trend migliorativo esercizio+NIV utilizzando CRDQ (p 0.8) Maugeri Respiratory Failure Questionnaire miglioramento statisticamente significativo Miglioramento pCO2 N passi quotidiani [Duiverman ML Thorax 2008; 63 (12) ]  NIV notturna può essere utile per incrementare beneficio riabilitazione respiratoria Vrijsen B et al Resp Care 2015; 60 (9)

42 NIV IN CORSO DI ESERCIZIO FISICO
NIV in corso di riallenamento allo sforzo 3 recenti review: Ricci C et al Resp Care (5) miglioramento HR e consumo ossigeno non significativo Cochrane Database Syst Rev 2014; 5 CD007714 Maggiore intensità esercizio Corner E et al Physioter Res Int 2010; 15 (1) 5-15 Maggiore intensità e durata di esercizio Non chiaro se questi benefici relativi sono sufficientemente apprezzabili e giustifichino costo-efficacia Vrijsen B et al Resp Care 2015; 60 (9)

43 CONCLUSIONI Pz BPCO stabile ipercapnico soprattutto con frequenti riacutizzazioni potrebbe giovarsi di NIV Miglioramento qualità della vita Riduzione il numero di ospedalizzazioni No dati su migliore sopravvivenza PSV è metodica ampiamente utilizzata HI-NIV potrebbe essere utilizzata nel pz che non trova beneficio in termini di adattamento e paCO2 Nava S EMJ Respir. 2013;1:54-62.