Opzioni di Trattamento nella Malattia Renale Terminale

Presentazione sul tema: "Opzioni di Trattamento nella Malattia Renale Terminale"— Transcript della presentazione:

1 Opzioni di Trattamento nella Malattia Renale Terminale
Dr. Riccardo Antoniotti Nefrologia e Dialisi AUSL Area Nord

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6 Matsushita et al. Lancet 2010

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10 Eckardt K.U. et al. Lancet 2013

11 Matsushita et al. Lancet 2010

12 La perdita di eGFR nel tempo correla con la mortalità
Coresh J. et al. JAMA 2014

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15 Prevalenza di CKD

16 Studio CARHES 8000 soggetti Età 35-70
Si stimano 2,2 milioni di soggetti con CKD di cui negli stadi avanzati De Nicola L. et al Giornale Italiano di nefrologia 2011

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19 eGFR= 15 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio IV-V sec NKF/DOQI
Caso clinico 1 Uomo, 40 anni, all’età di 20 diagnosi di Nefrite a depositi mesangiali di IgA trattata con corticosteroide e terapia aspecifica. Iperteso in trattamento farmacologico. Sposato con due figli, ultimo di tre fratelli. Lavoratore autonomo. Esami bioumorali: creatinina di 4,5 mg/dl, azotemia 120 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4.5 mEq/L, HCO3- 24 mmol/L, Ca 9.5 mg/dl, P 4.3 mg/dl, PTH 120 pg/L, Emoglobina 11.5 g/dl, proteinuria circa 2.5g/24h eGFR= 15 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio IV-V sec NKF/DOQI Terapia in corso: nebivololo 5 mg, lansoprazolo 30, amlodipina 5 mg, sevelamer carbonato 800 mg B.I.D, colecalciferolo 25000UI XX gtt alla settimana, Eritropietina Beta 8000 UI a settimana.

20 eGFR= 9.9 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI
Caso clinico 2 Donna 80 anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2, cardiopatia ischemica sottoposta a rivascolarizzazione mediante PTCA-stent su IVA e Cx, FE 30%, vasculopatia periferica, decadimento cognitivo su base vascolare. Vive con la badante. Peso 50 Kg. In buon compenso emodinamico. Esami bioumorali: creatinina di 4.5 mg/dl, azotemia 90 mg/dl, elettroliti ed acido-base in range, albumina 2.0 g/dl, Hb 10 g/dl. PTH 150 pg/ml eGFR= 9.9 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio V sec NKF/DOQI Terapia in corso: lansoprazolo 30, amlodipina 5 mg, ASA 100 mg, NaHCO3- 1g B.I.D. insulino terapia basal-bolus, epoB 4000 UI a settimana, furosemide 25 mg 2cp BID

21 eGFR= 20 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI
Caso clinico 3 Uomo, 70 anni, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica trattata con CABG, evoluzione ipocinetico-dilatativa con FE del 25%, stenosi aortica lieve, portatore di PM ICD per TV, numerosi ricoveri (circa 4-5 negli ultimi 12 mesi) per dispnea in corso di scompenso cardiaco e sovraccarico idro-salino talvolta con IRA su IRC. Buona risposta alla terapia diuretica ev con calo peso di circa 6-7 Kg ad ogni ricovero, in due occasioni necessita di UF. Vive con la figlia, nelle ore diurne un’assistente. Esami bioumorali: creatinina di 3 mg/dl, azotemia 100 mg/dl, Na 132 mEq/L, K 4.0 mEq/L, HCO3- 27 mmol/L, Ca 8.5 mg/dl, P 4.5 mg/dl, PTH 80 pg/L, Emoglobina 11.0 g/dl, albumina 3.5 g/dl eGFR= 20 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio IV sec NKF/DOQI Terapia in corso: ASA 100, ticlopidina 75, lansoprazolo 30 mg, furosemide 500 mg ¼ BID, aldactone 50 mg, amlodipina 5 mg, EPO-beta 6000 UI a settimana, Calcio carbonato 500 BID, colecalciferolo UI XX gtt a settimana.

22 Opzioni di trattamento nella malattia renale terminale
(ESRD, stadio V, eGFR<15 ml/min) Trapianto renale RRT (Renal Replacement Therapy) Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia conservativa/palliativa

23 Il Trapianto renale

24 Rabbat C.G. et al. CJASN 2000

25 Reese P.P. et al. Am J Kidney Dis 2015

26 Opzioni nel trapianto renale….
Da donatore deceduto: Singolo, doppio, combinato Accesso alle liste dopo l’avvio di RRT Donatore a cuore non battente??? Pre-emptive??? Da donatore vivente AB0 compatibile o incompatibile (desensibilizzazione) Pre-emptive (auspicabile) Trapianti cross-over anche con donatore samaritano

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30 Tempo medio di attesa in lista 3,1 anni

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32 Opzioni di trattamento nella malattia renale terminale
(ESRD, stadio V, eGFR<15 ml/min) Trapianto renale RRT (Renal Replacement Therapy) Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia conservativa/palliativa

33 Renal Replacement Therapy
Dialisi Peritoneale Emodialisi

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40 Opzioni di trattamento nella malattia renale terminale
(ESRD, stadio V, eGFR<15 ml/min) Trapianto renale RRT (Renal Replacement Therapy) Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia conservativa/palliativa

41 Generale 70-79 anni >80 anni CJASN 2016

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43 Sopravvivenza in RRT nel paziente anziano
Dai dati del registro REIN 2500 pazienti in dialisi con età maggiore di 75 anni (media 81) Mortalità a 6 mesi 19% Se punteggio maggiore di 9 mortalità a sei mesi 70%

44 ETA’ >75 anni

45 Qualità di vita Elevato rischio di perdita di autonomia e qualità di vita in generale Carson RC Clin J Am Soc Nephrol 2016

46 Terapia Conservativa/Cure palliative Nessuna scelta è mai definitiva
Pazienti anziani con importanti comorbidità ad alto rischio di perdita di autonomia ed indipendenza e quindi perdita di qualità di vita. La Renal Physician Association raccomanda di considerare e proporre una strategia conservativa a quei pazienti con più di 75 anni che presentino: basso functional status, malnutrizione severa (albumina inferiore a 2 g/dl) comorbidità multiple, risposta negativa alla “surprised question” Non significa “abbandonare” il paziente ma gestire i sintomi e le complicanze dell’uremia terminale compresa la problematica del fine vita in modo conservativo (cioè senza RRT o altri trattamenti ritenuti futili). Nessuna scelta è mai definitiva

47 Aspetti generali Problematiche etiche Problematiche medico-legali
Trattamento medico Centralità del dialogo con il paziente e con i familiari anche con il supporto di figure specializzate Approccio multidisciplinare: specialista Nefrologo, Medico di Medicina Generale, Cure palliative per l’assistenza al fine vita

48 Aspetti terapeutici Prevenzione della progressione della malattia renale Sospensione dei farmaci inbitori del RAAS Regime dietetico mirato Controllo della pressione arteriosa Trattamento dell’anemia CKD-MBD Acidosi Iperpotassiemia Trattamento dei sintomi Nausea e vomito Stanchezza Prurito Sovraccarico idrico End of life Care