Diagnosi delle infezioni delle ferite

Presentazione sul tema: "Diagnosi delle infezioni delle ferite"— Transcript della presentazione:

1 Diagnosi delle infezioni delle ferite
UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA/TERNI  Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Corso integrato Medicina di Laboratorio Microbiologia Clinica Diagnosi delle infezioni delle ferite

2 infezioni ferita chirurgica infezioni ferita chirurgica
infezioni piede diabetico infezioni da batteri anaerobi

3 Infezioni della ferita chirurgica (SSI) = DIAGNOSI CLINICA
Definizione = Qualsiasi secrezione purulenta, ascesso, o cellulite a livello del sito chirurgico che si verifichi entro 1 mese dall’intervento con o senza esame colturale positivo Emori et al. An overview of nosocomial infections including the role of the microbiology laboratory, 1993 WHO/CDS/CSR/EPH Prevention of hospital-acqired infection. A practical guide, 2nd edition, 2002

4 Classificazione in base alla profondità dell’infezione
Superficiale – incisionale = cute e tessuto sottocutaneo Profonda – incisionale = include anche i piani muscolari Organo-spazio: coinvolge qualsiasi sito anatomico oltre l’incisione che sia manipolato durante l’intervento (es: peritoneo, mediastino…) Surgical Site Infection: Prevention and Treatment of Surgical Site Infection. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). London: RCOG Press; 2008 Oct.

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6 Tampone nasale di sorveglianza

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8 CoNS Mandel, 2015

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11 Ruolo della microbiologica = isolare l’agente eziologico
Definirne la suscettibilità agli antibiotici Il laboratorio non deve isolare i contaminanti! Il medico non deve curare i contaminanti! Importanza del campione biologico

12 Il campione biologico è un elemento cruciale per la diagnosi

13 CDC, Department of Health and Human Services, Specimen Management
Il 40-50% dei referti non significativi dipende da errori nel prelievo, trasporto - conservazione del campione, o nella richiesta delle analisi microbiologiche Il numero di specie batteriche ritrovate in un campione biologico è inversamente proporzionale alla significatività dell’esame colturale di quel campione CDC, Department of Health and Human Services, Specimen Management

14 Esempio: infezione ferita chirurgica sternale

15 Quali microrganismi la causano?
Cardiochirurgia è chirurgia “pulita” (clean) Stafilococchi (S. aureus > S. epidermidis > altri CoNS) Popolazione batterica endogena (Gram -, enterococchi, etc.) Batteri transitori Batteri residenti

16 Superficiali Profonde
I piccola deiscenza superficiale, presternale II deiscenza fino a sterno, non coinvolto III osteomielite IV mediastinite Profonde

17 Specimen type Collection guidelines Wound See abscess
Table 3* Bacteriology collection, transport, and storage guidelines Specimen type Collection guidelines Wound See abscess * Da: Thomson RB, Miller JM. Specimen Collection Transport and processing: Bacteriology. In Murray PR et l, Manual of Clinical microbiology, 8th Ed., 2003.

18 PRELIEVO DEL CAMPIONE DA ASCESSO
Se possibile aspirare, altrimenti prelevare con tampone alla base della lesione Aperto Chiuso Aspirare con siringa Murray et al, Manual of Clinical Microbiology, 8th Edition, ASM press, 2003

19 Infezioni superficiali
Aspirato della secrezione purulenta IDONEO Tampone da pus raccolto al di sotto del derma Tampone cutaneo o contaminato con materiale presente sulla superficie della ferita NON IDONEO

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21 Infezioni profonde IDONEO NON IDONEO
Secrezione purulenta o frammento tissutale da sito sottocutaneo profondo IDONEO Campione contaminato da materiale presente sulla superficie della ferita NON IDONEO

22 ASPIRATO sempre meglio del TAMPONE
Murray et al, Manual of Clinical Microbiology, 8th Edition, ASM press, 2007

23 Gram Semina PROCESSAZIONE: 1) ESAME MICROSCOPICO – GRAM
2) ESAME COLTURALE Gram Semina

24 Numerosissimi leucocitipolimorfonucleati e rari bacilli Gram positivi asporigeni:
Actinomyces sp, Propionibacterium sp, Corinebacterium sp?

25 Numerosi cocchi Gram positivi a diplo e catenella: Streptococcus spp

26 Numerosi cocchi Gram positivi ad ammassi intraleucocitari: Staphylococcus spp

27 Criteri microbiolocici di significatività
dell’isolamento batteri colonizzanti la cute Evidenza microscopica (> UFC/ML) Isolamento in coltura pura Isolamento in campioni ripetuti

28 comunicazione del microrganismo isolato in attesa dell’antibiogramma
ESAME COLTURALE comunicazione del microrganismo isolato in attesa dell’antibiogramma Conoscere i dati epidemiologici locali per l’approccio terapeutico: “TERAPIA EMPIRICA MIRATA”

29 La processazione del campione biologico è un
elemento cruciale per la diagnosi

30 Caso clinico B.O. – controllo ambulatoriale  Tampone
 S. epidermidis meticillino-sensibile  Terapia antibiotica e nuovo controllo  Tampone  S. epidermidis meticillino-sensibile  Terapia antibiotica e nuovo controllo  Tampone  S. epidermidis meticillino-resistente

31 ? Caso clinico B.O. – controllo ambulatoriale  Tampone
 S. epidermidis meticillino-sensibile  Terapia antibiotica e nuovo controllo  Tampone  S. epidermidis meticillino-sensibile  Terapia antibiotica e nuovo controllo  Tampone  S. epidermidis meticillino-resistente

32 Inoculo del pannello: 2 microrganismi
28 mm Inoculo del pannello: 2 microrganismi S. epidermidis meticillino-sensibile C. jeikeium RESISTENTE FOX colonie puntiformi nell’alone CEFOXITIN Campione bioptico intraoperatorio S. epidermidis meticillino-sensibile C. jeikeium Revisione chirurgica della ferita - plastica

33 Corynebacterium jeikeium
Colonie puntiformi dopo 48 ore Cresce negli stessi terreni selettivi di Stafilococchi (MSA) Nel caso specifico è stato fondamentale il test manuale del cefoxitin: colonie puntiformi nell’alone di inibizione, che il pannello dello strumento automatico non poteva rilevare

34 RT-PCR per specifici agenti eziologici
Metodi molecolari: RT-PCR per specifici agenti eziologici

35 infezioni ferita chirurgica
infezioni piede diabetico infezioni piede diabetico infezioni da batteri anaerobi

36 Definizione «Piede diabetico»
infezione, ulcerazione e/o distruzione dei tessuti profondi, associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori (OMS)

37 Le ulcere diabetiche non sono sterili. Sono tipicamente polimicrobiche
BATTERI AEROBI S. aureus S. epidermidis Streptococcus spp P. aeruginosa Enterococcus spp. Enterobatteri BATTERI ANAEROBI Peptostreptococcus spp Bacteroides spp Prevotella spp LIEVITI Bowln et al (2001), Clin Microbiol Rev 14:

38 I microrganismi possono :
Contaminare essere presenti sulla superficie dell’ulcera Colonizzare Essere presenti e moltiplicarsi sulla superficie dell’ulcera, senza danno cellulare Infettare

39 Definizione di INFEZIONE:
Generale: Moltiplicazione attiva di batteri nei tessuti e contemporanea presenza di segni clinici di flogosi Emori et al. An overview of nosocomial infections including the role of the microbiology laboratory, 1993 WHO/CDS/CSR/EPH Prevention of hospital-acqired infection. A practical guide, 2nd edition, 2002 In caso di piede diabetico: Invasione e moltiplicazione di microrganismi nei tessuti, che possono non risultare all’esame clinico o che possono evidenziarsi in danni cellulari locali Documento di Consenso internazionale sul Piede Diabetico, 2000

40 Importanza INFEZIONE ULCERA DIABETICA
condizione che minaccia la gamba causa immediata di amputazione nel 25 – 50 % dei casi Documento di Consenso internazionale sul Piede Diabetico, 2000

41 Infezione superficiale: infezione della pelle, che non si estende ai muscoli, ai tendini, alle ossa o alle articolazioni Infezione profonda: evidenza di ascesso, artrite settica, osteomielite o tenosinovite settica

42 AGENTI EZIOLOGICI

43 Infezioni superficiali
Prevalgono: batteri aerobi GRAM + S. aureus S. epidermidis Streptococcus spp Enterococchi Corinebatteri

44 Infezioni profonde Sono spesso polimicrobiche
Prevalgono: batteri Gram + batteri Gram  P. aeruginosa Enterobatteri anaerobi Se ricercati, presenti nel 95% dei casi

45 Il prelievo del campione biologico
è un elemento essenziale per la diagnosi

46 Infezioni superficiali
CAMPIONE BIOLOGICO Infezioni superficiali tampone aspirato Infezioni profonde biopsia materiale rimosso chirurgicamente agoaspirato dai bordi della lesione liquido sinoviale biopsia ossea emocoltura

47 = biopsia/frammenti tissutali > 104 CFU/grammo di tessuto
Campione elettivo = biopsia/frammenti tissutali coltura quantitativa > 104 CFU/grammo di tessuto

48 TEST valore predittivo risultato + valore predittivo risultato 
sensibilità specificità coltura quantitat. 89 % (56 – 98) 95 % (75 – 99) 89 % 95 % tampone 38 % ( ) 67 % (21 – 94) 83 % 20 % Breidench and Trager (1994), Plats Reconstr Surg 95:

49 Processazione: Gram 2) Esame colturale

50 GRAM Leucociti polimorfonucleati: nell’ulcera diabetica, a causa della patogenesi, i leucociti polimorfonucleati possono essere assenti Morfologie batteriche: spesso multiple. L’infezione del piede diabetico è spesso polimicrobica.

51 ESAME COLTURALE

52 Le ulcere diabetiche sono spesso polimicrobiche:
necessità di usare, oltre ai terreni di base, quelli selettivi/differenziali e specifici per anaerobi necessità di eseguire sempre semina diretta su terreni solidi e brodocoltura i vari microrganismi hanno tempi di replicazione diversi: il solo esame colturale in brodo non dà risultati attendibili. Considerare la brodocoltura nel caso la semina diretta sia negativa o per microrganismi non isolati in semina diretta.

53 biopsia/frammenti tissutali > 106 CFU/grammo di tessuto
DIAGNOSI INFEZIONE PIAGA DA DECUBITO biopsia/frammenti tissutali coltura quantitativa > 106 CFU/grammo di tessuto

54 infezioni ferita chirurgica
infezioni piede diabetico infezioni da batteri anaerobi infezioni da batteri anaerobi

55 Peculiarità batteri anaerobi: campione biologico
Sopravvivono poco tempo in presenza di ossigeno  necessità di processare il campione immediatamente o usare terreni di trasporto specifici.

56 Peculiarità batteri anaerobi: processazione
Hanno reazioni metaboliche più lente degli aerobi  necessità di prolungare l’esame colturale da minimo 3 giorni a 7 giorni. Sono sopraffatti in vitro da altri batteri presenti nel campione biologico a crescita rapida  necessità di usare terreni specifici e selettivi per anaerobi Possono essere confusi con batteri aerobi-anaerobi facoltativi  necessità di controllare che i batteri isolati in anaerobiosi siano effettivamente anaerobi stretti (subcolture in aria, CO2 e anaerobiosi) Tests di identificazione e antibiogramma sono indaginosi: MALDI: possibile identificazione rapida!!!