Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate

Presentazione sul tema: "Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate"— Transcript della presentazione:

1 Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate
TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE CONNESSE ALL’IMPIANTO ED ALL’UTILIZZO DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE IN ONCOLOGIA Milano 20 – 21 novembre 2013 Diagnostica di laboratorio delle infezioni CVC correlate Rita Passerini Divisione di Medicina di Laboratorio Istituto Europeo di Oncologia Milano

2 Infezione locale Flebite può essere dovuta solo all’effetto delle terapie Infezione dell’emergenza (exit site) Infezione del tunnel Infezione della tasca La diagnosi clinica dovrebbe sempre essere accompagnata e confermata da quella microbiologica Diagnosi microbiologica: coltura in aerobiosi ed anaerobiosi del materiale prelevato

3 Infezione sistemica Patogenesi
Colonizzazione della cute, principale meccanismo nei CVC short-term, nel 60% dei casi avviene al momento della inserzione del dispositivo Colonizzazione del raccordo (hub), è il meccanismo più frequente nei CVC tunnellizzati; la contaminazione avviene durante le manipolazioni dei raccordi Infezione per via ematogena, i batteri provenienti da infezione di altra origine aderiscono al CVC e lo infettano Infusione di sostanza infetta, molto rara, in genere associata a terapia parenterale totale con lipidi

4 Elevato rischio di contaminazione dei campioni
Criticità in fase preanalitica scelta campione da analizzare scelta del numero di campioni da prelevare modalità di prelievo modalità di conservazione e trasporto Criticità in fase analitica necessità di distinguere fra colonizzazione/contaminazione del campione e infezione: valutazione carica batterica degli isolati

5 Tecniche di diagnosi microbiologica
SAFDAR N. ANN INTERN MED 2005 MAY; 142 (6):

6 Tecniche dirette Coltura del CVC Colorazione del CVC
Tecniche qualitative Non forniscono una stima della carica batterica Tecniche semiquantitative (Maki) Rilevazione batteri presenti solo sulla superficie esterna - c.o. 15 UFC Scanning electron microscopic image of the internal surface of a central venous silicone catheter segment from a patient with catheter-related Staphylococcus Aureus bacteremia (Bar. 5µm;X 5,000). Tecniche quantitative (Cleri – Sheretz) Conservazione e trasporto in terreno idoneo (TSB) Rilevazione dei batteri presenti sia sulla superficie che nel lume del catetere – c.o / 100 UFC Colorazione del CVC Gram - arancio di acridina  tecnica relativamente semplice e in grado di fornire un risultato in tempi brevi  risente delle proprietà ottiche dei differenti cateteri e dal tempo di utilizzo  sensibilità e specificità ancora dibattute

7 Tecniche indirette Colorazione del sangue da CVC
Kite et al - Lancet (1999) VPP 91% - VPN 97% Abdelkefi et al - BMT (2006) VPP 9% - VPN 89% Semplicità di esecuzione Risultati in tempi brevi Arancio di Acridina (AOLC) Coltura o colorazione del materiale endoluminale (Endoluminal brush method) Elevata sensibilità (95%) e specificità (84%) Rischio disseminazione patogeni

8 Tecniche indirette qualitative
Emocoltura da CVC L’emocoltura può essere contaminata dai batteri che colonizzano il CVC Anche una positività “vera” non è sufficiente ad indicare l’origine dell’infezione Buon VPN ( %) e specificità ( %) basso VPP( %) e sensibilità ( %) Juste NR. Int Care Med (2000); 26: Tanguy. Int Care Med (2005); 31: 645-8 Doppia emocoltura CVC/periferica Anche una positività di entrambi i campioni non dà indicazioni sull’origine dell’infezione Elevato VPN (98-99%), sensibilità (78-89%), specificità (95-97%) basso VPP (63-73%) Desjarin JA. Ann Int Med (1999); 9: 641-7

9 Tecniche indirette quantitative
Confronto carica batterica emocoltura CVC/periferica Emocoltura quantitativa Lisi- centrifugazione del campione Concentrazione dei microrganismi presenti Isolamento e conteggio Limiti: costoso, laborioso (metodo manuale), legato orario laboratorio Ratio centrale/periferica ≥ 5  infezione CVC correlata VPP 100%, sensibilità 94%, specificità % Capdevila JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (5): 403-7

10 Tecniche indirette quantitative
Confronto carica batterica emocoltura CVC/periferica Differential Time to Positivity DTP Monitoraggio continuo delle emocolture Registrazione tempi di positivizzazione Limiti: diminuzione specificità in corso di terapia antibiotica DTP centrale/periferica ≥ 120 min  infezione CVC correlata VPP 94%, VPN 91%, sensibilità 94%, specificità 91% Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36: Lancet 1999; 354: Issam Raad MD. Ann Intern Med 2004;140:18-25 Bouza E. CID 2007; 44: 820-6

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12 !!!Ottimizzazione fase preanalitica!!!
Momento del prelievo Intervallo e numero dei prelievi Accuratezza del prelievo Volume del campione Modalità di conservazione del campione Caratteristiche del mezzo di coltura

13 Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici
Momento del prelievo Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo non sono critici Nelle febbri di tipo intermittente al momento del brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C) Quando possibile eseguire il prelievo prima della somministrazione di antibiotici Intervallo e numero dei prelievi Eseguire contemporaneamente il prelievo da catetere e da accesso periferico Eseguire un secondo prelievo da catetere e da accesso periferico entro 1 ora Inoculare un set di flaconi (aerobi ed anaerobi) per ogni sito di prelievo

14 Relazione fra il numero di prelievi effettuati e la
percentuale di batteriemie rilevate Pulvertaft – Lancet, 1: 821-2, 1930 necessità di 3 set di emocolture Weinstein et al. – Rev Infect Dis, 5: 35-53, 1983 1 set  91% 2 set  98% 3 set  99% Washington – Mayo Clinic Proc, 50: 91-8, 1997 1 set  80% 2 set  88.7% 3 set  98.7% Cockerill et al. – Clin Infect Dis, 38: , 2004 Lee et al. - J Clin Microbiol, 45: , 2007 1 set  65% 2 set  80% 3 set  96% 4 set  99.4%

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16 utilizzando solo il flacone degli aerobi si perde il 20% circa di campioni positivi sia per anaerobi che per aerobi Riley JA. J Clin Microbiol (2003); 41: 213 – 7 nel caso di alcuni aerobi o di anaerobi facoltativi spesso la crescita avviene prima nel flacone per anaerobi che in quello per aerobi, anticipando i tempi di risposta anche di molte ore (nostra esperienza)

17 Accuratezza del prelievo
Eseguire il prelievo rispettando le condizioni di asepsi per evitare la contaminazione del campione Attenzione a non introdurre aria nel flacone per anaerobi !!! Volume del campione Inoculo uguale nei due campioni Quantità ottimale per il mezzo di coltura e il sistema analitico utilizzati

18 Modalità di conservazione del campione
mantenere vitali i microrganismi inibendone la crescita T° ambiente [oltre 8h in frigorifero] NON CONSERVARE ASSOLUTAMENTE IN TERMOSTATO!!!! Curva di crescita batterica

19 Caratteristiche del mezzo di coltura
Caratteristiche nutrizionali e selettive del terreno utilizzato Presenza di resine in grado di inattivare eventuali antibiotici nel campione Tempo medio di positivizzazione Sistemi manuali 28% entro 24 ore 77% entro 48 ore Dati letteratura Sistemi automatizzati 77% entro 24 ore (39% entro 12 ore; %12-24 ore) 95% entro 48 ore (19%24-48 ore) 22 ore tempo medio di positivizzazione (su 1000 campioni positivi) Nostri dati

20 elemento centrale è l’emocoltura da CVC e da vena periferica
riassumendo … la diagnosi microbiologica delle batteriemie CVC correlate richiede la coltura di più campioni elemento centrale è l’emocoltura da CVC e da vena periferica la sola coltura della punta ha scarsa sensibilità e specificità con qualsiasi tipo di tecnica ed è da riservare ai casi con emocolture parallele non conclusive la fase preanalitica è particolarmente critica e richiede una accurata standardizzazione è opportuno valutare in ogni caso la possibile interferenza della terapia antibiotica

21 Refertazione emocolture positive
Referto preliminare (1) entro poche ore dalla positivizzazione Tempo di positivizzazione  DTP Batterioscopico colorazione Gram Referto preliminare (2) a 24 ore dalla positivizzazione Antibiogramma diretto agar diffusione Referto definitivo a 48 ore dalla positivizzazione Identificazione biochimica patogeno Antibiogramma definitivo agar diffusione o microdiluizione

22 PRELIMINARE (1) DEFINITIVO PRELIMINARE (2)

23 grazie