Il Lattante Intollerante

Presentazione sul tema: "Il Lattante Intollerante"— Transcript della presentazione:

1 Il Lattante Intollerante
Gli scenari possibili (n.d.r.: pochissimi) 1 1 1 1

2 I Moderni – L' alba della FPIES Chat su Whatsapp, 5 Agosto 2016
G1. Bei giovani, attivi o pensionati, quando esattamente si è cominciato a parlare di FPIES? Da PubMed il primo lavoro che risponde alla stringa FPIES OR (food protein eccetera) è del 1984, seguono i lavori di Sampson e Sicherer del 1991 e 92. C'è un caso clinico segnalato nel (evidentemente ancora si poteva pubblicare un caso isolato). Prima della definizione di FPIES cos'era, IPLV? (differenziata dalla APLV)? o cosa? M. Bello..credo si riferisse in gran parte alle IPLV... S. Direi che prima si vedevano più forme croniche di SEA e veniva chiamata IPLV G2. Esattamente è difficile dirlo. Prima era IPLV in tutte le sue manifestazioni gastrointestinali. Credo che FPIES sia entrato nella terminologia comune dopo gli anni 2000, così a memoria 2 2

3 Il titolo parla da solo - 1 Monica & Paolo, 19 Agosto 2016
Caro Stefano, ……. Il tema del seminario che ti abbiamo affidato, considerata la tua esperienza, è «Il lattante intollerante: gli scenari possibili.» Il taglio che abbiamo dato al convegno in questi anni è estremamente pratico e rivolto soprattutto ai nostri colleghi Pediatri di Famiglia. Il titolo parla da solo. Come sai, il seminario ha il vantaggio di poter permettere una libera interazione fra l’esperto e i partecipanti. Di solito si inizia con una presentazione introduttiva che ha lo scopo di “rompere il ghiaccio” e di gettare il seme della discussione: il resto verrà da se! 3 3

4 Il titolo parla da solo - 2 Sten & Yvan nel 2015
4 4

5 Debates in allergy medicine: food
intolerance does not exist - 1 Sten Dreborg, WAO Journal (2015) According to the World Allergy Organization (WAO) agreement on allergen nomenclature, intolerance does not exist. The nomenclature agreement is based on mechanisms. Hypersensitivity is either non-immunological or immunological, i.e. allergy. Allergy can be either IgE-mediated or due to other mechanisms. However, despite the fact that allergists do not use intolerance to describe allergy or allergic diseases, the word intolerance is used by gastroenterologists and lay persons. 5 5

6 Debates in allergy medicine: food
intolerance does not exist - 2 Sten Dreborg, WAO Journal (2015) If restricted to lactose, fructose, sucrose etc., the term “intolerance” can be acceptable, since it does not describe allergic or immunologic hypersensitivity conditions, and implies there is no immunological, i.e. allergic, mechanism involved. Vandenplas states: “A cow’s milk challenge is the gold standard for the diagnosis of CMPA but does not provide proof that the immune system is involved”. That is correct. However, for the diagnosis of an allergic condition an immunological mechanism must cause the reaction, either IgE-mediated or by other less well-known mechanisms that cannot be diagnosed by any simple diagnostic tool. 6 6

7 Debates in allergy medicine: food
intolerance does not exist - A Sten Dreborg, WAO Journal (2015) 7 7

8 Debates in allergy medicine: food
intolerance does exist - A Yvan Vandenplas, WAO Journal (2015) 8 8

9 «Considerata la tua esperienza»
Monica & Paolo E di certo sanno che non sono un esperto di metabolismo, le intolleranze alimentari dovute a deficit enzimatici non fanno parte del mio specifico bagaglio Allora ho pensato che potessero riferirsi a cose tipo «l’ alba della FPIES» della chat de I Moderni: «Prima era IPLV in tutte le sue manifestazioni gastrointestinali.» E che abbiano adoperato il termine «intollerante» come Stan Dreborg scrive: «However, despite the fact that allergists do not use intolerance to describe allergy or allergic diseases, the word intolerance is used by gastroenterologists and lay persons.» E dunque ho interpretato «Il Lattante Intollerante» come quello affetto da allergie alimentari ad espressione gastrointestinale, non IgE-mediate 9 9

10 PP AAAAI 2014 - Sampson et al, JACI 2014
Che sono 2 PP AAAAI Sampson et al, JACI 2014 Inoltre : Immediate gastrointestinal hypersensitivity Inoltre : Dietary protein-induced proctitis/proctocolitis Inoltre : EoE 10 10

11 LG EAACI 2014 11 11

12 La vera storia di Naima, 13 mesi
Allattata al seno materno dalla nascita, dall’ età di 2 mesi ha iniziato a presentare ematochezia mista a muco La madre ha iniziato su suggerimento del pediatra curante una dieta priva di proteine del latte vaccino quando la bambina aveva 3 mesi e, in seguito, ha eliminato dalla sua dieta anche le proteine dell’ uovo e quelle della carne rossa Sempre quando la bambina aveva 3 mesi è stata effettuata una endoscopia che ha evidenziato proctocolite eosinofila ed iperplasia nodulare linfoide. A distanza di circa due mesi dall’ inizio della dieta priva di proteine del latte vaccino, e quindi all’ età di 5 mesi circa, la bambina non ha più presentato ematochezia La madre ha continuato sino ad oggi la dieta di eliminazione e la bambina non ha mai assunto proteine del latte vaccino, dell’ uovo e delle carni rosse. Effettua questa visita per ottenere un suggerimento circa il proseguimento o meno della dieta 12 12

13 Sondaggio sulla Proctocolite Allergica
Risultati al 20 Agosto 2016 117 risposte su circa 2000 partecipanti (poco meno del 6%)

14 1^ domanda

15 2^ domanda

16 3^ domanda Sì, ma solamente se suggerisco una dieta di eliminazione. Infatti, è ben documentato che se si elimina dalla dieta un alimento verso cui l' individuo produce IgE specifiche poi alla reintroduzione si può assistere ad una reazione grave di tipo IgE-mediato Sì, ma solamente se suggerisco una dieta di eliminazione. Infatti, anche se non è ben documentato, magari è vero che se si elimina dalla dieta un alimento verso cui l' individuo produce IgE specifiche poi alla reintroduzione si può assistere ad una reazione grave di tipo IgE-mediato

17 4^ domanda

18 Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 1
Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 FPIAP is a benign transient condition, which typically starts in the first few months of life with blood-streaked stools in well-appearing infants Approximately 60% of cases occur in breastfed infants, where the immune response results from maternal ingestion of the food allergen, usually CM, which is passed in immunologically recognizable form into the breast CM. In formula-fed infants, the reaction is associated with CM or, less commonly, soy. The disorder has rarely been described in infants fed hypoallergenic, extensively hydrolyzed formulas (4%-10%). The exact prevalence of FPIAP is unknown; the estimated prevalence ranges from 18% to 64% of the infants with rectal bleeding. Eczema is present in approximately 22% of the breastfed infants. Positive family history of atopy is present in up to 25% of infants with FPIAP. 18 18

19 Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 2
Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Clinical Features FPIAP in formula-fed infants is typically caused by CM and soy proteins; FPIAP in breastfed infants is usually caused by CM, soy, egg, and corn proteins. Infants usually present in the first six months of life, usually at one to four weeks of age with intermittent blood-streaked normal to moderately loose stools. Breastfed infants are often older at the time of initial presentation and have less severe histologic findings. The bleeding is often attributed to perirectal fissures. However, bleeding associated with fissures tends to present with streaks of blood on hard, formed stool, whereas FPIAP presents with blood mixed in frothy, mucousy stool. Rarely, colic or increased frequency of bowel movements may be reported, but failure to thrive is absent. 19 19

20 FPIAP in Breastfed Infants
Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 3 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 FPIAP in Breastfed Infants Breastfed infants react to the food proteins consumed by the mother. Elimination of offending food from the mother’s diet usually results in gradual resolution of symptoms in the infants and permits the continuation of breastfeeding. Rarely, a casein hydrolysate formula, or an amino acid-based formula, may be necessary for resolution of bleeding, typically within 48–72 hours. Breastfed infants occasionally continue to have bleeding despite maternal avoidance of food(s). The persistence of rectal bleeding despite maternal dietary restrictions may be explained by inability to remove all sources of allergen from the diet or by an allergen that has not been identified. Alternatively, the baby might react to the human breast protein 20 20

21 Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 4
Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Diagnosis Diagnosis relies on history of rectal bleeding, exclusion of infections and other causes of rectal bleeding, and response to an elimination diet, which typically leads to a clinical resolution of gross bleeding within 72–96 hours. Occult blood may persist for longer. Tests for IgE-mediated food hypersensitivity are negative or inconsistent and usually not useful for the diagnosis of FPIAP Exclusion of causes of rectal bleeding, such as infection, necrotizing enterocolitis, intussusception, or anal fissure, is important 21 21

22 Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 5
Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Management Treatment relies on dietary restriction. Most infants respond well to casein hydrolysate, and only a few require amino acid based formulas. Breastfeeding mothers must strictly avoid the offending food protein in their diet. Rechallenge within the first six months usually induces recurrence of bleeding within 72 hours. With negative skin-prick tests and serum food-specific IgE antibody levels, food introduction typically takes place at home, with gradual increase from 1 oz/day to full feedings over two week 22 22

23 Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 6
Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Natural history Infants with proctocolitis become tolerant to the offending food by one to three years of age and the majority achieves clinical tolerance by one year. Up to 20% of breastfed infants have spontaneous resolution of bleeding without changes in the maternal diet. The long-term prognosis is excellent, there are no reports of the inflammatory bowel disease in infants with FPIAP followed for more than 10 years. 23 23

24 Biopsy findings in FPIAP
Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - A Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Biopsy findings in FPIAP FPIAP predominantly affects the rectosigmoid. Endoscopy reveals focal erythema with lymphoid nodular hyperplasia. Prominent eosinophilic infiltrates in the rectal mucosa. Eosinophil mediators induce mast cell degranulation, dysfunction of vagal muscarinic M2 receptors, smooth muscle constriction, and stimulation of chloride secretion from colonic epithelium. Degranulation of the eosinophils near nerves may contribute to gastric dysmotility. 24 24

25 Proctocolite allergica - 1 Arvola et al, Pediatrics 2006
The study involved 40 consecutive infants (mean age: 2.7 months) with visible rectal bleeding. Most of the infants (68%) were fully breastfed. At enrollment the infants were randomly allocated to receive a cow’s milk– elimination diet (n = 19) or continue their previous diet (n = 21) for 1 month The follow-up visits were scheduled 1 month later and at the age of 1 year. When evaluated in whole groups, a cow’s milk–elimination diet did not affect the duration or severity of rectal bleeding during follow-up. The mean (range) number of days with rectal bleeding during follow-up was 5.6 (0–22) in infants who were randomly assigned to a cow’s milk–elimination diet and 5.5 (0–20) in those randomly assigned to continue their normal diet (p = 0.94). Also, the mean number of bloody stools per day during follow-up and the time to the last occurrence of rectal bleeding were comparable in both groups. However, in patients who were later diagnosed to have cow’s milk allergy, random assignment to a cow’s milk–elimination diet tended to shorten the duration of rectal bleeding as compared with those who were randomly assigned to continue their normal diet. 25 25

26 Proctocolite allergica - 2 Arvola et al, Pediatrics 2006
Cow’s milk allergy was confirmed by the reappearance of rectal bleeding and atopic eczema after reintroduction of cow’s milk to the diet of the infant in 1 case and to the lactating mother in another after a 1-month elimination period 2/19 = 10.5%. Cow’s milk challenge is thus essential in infants who become symptom- free during a cow’s milk–free diet to reduce the number of false-positive cow’s milk–allergy diagnoses 26 26

27 Proctocolite allergica - 3 Arvola et al, Pediatrics 2006
Only 1 patient exhibited extensive blood loss and developed anemia that required iron supplementation on admission. Blood transfusion with succeeding iron supplementation was given at the age of 8 months (6 months after admission) to 1 infant who developed iron- deficiency anemia, the cause of which remained unexplained despite extensive examinations including gastroscopy and colonoscopy. 27 27

28 Proctocolite allergica - 1 Elizur et al, PAI 2012
Twenty-one otherwise healthy infants (12 males) were diagnosed as having rectal bleeding attributed to CMP (0.16% of the study population) In all cases, labeling of infants as having rectal bleeding in relation to the consumption of cow’s milk was based on symptom presentation and response to elimination diet. Evaluation in our clinic, performed at an average of 3 months following symptom presentation, included a detailed questionnaire, SPT and OFC when indicated. Parents were encouraged to resume the diet provided to the infant prior to the initiation of rectal bleeding, and infants were subsequently followed for reappearance of symptoms. Hemoglobin levels were obtained from routine blood counts performed when infants were 1 yr old. 28 28

29 Proctocolite allergica - 2 Elizur et al, PAI 2012
All but one infant experienced resolution of symptoms after the nutritional change. This child was hospitalized, had a negative infectious work-up, and was fed with elemental formula until the age of 13 months when CMP was successfully reintroduced. Infants were evaluated at a mean age of 5.3 ± 2.1 months (2.9 ± 2.5 months following their initial presentation). SPT to CMP was negative in 18 infants. Of the two infants with positive SPT to CMP, one had a negative OFC followed by regular consumption of milk-based formula, and the other refused OFC. Following evaluation, all families were recommended to reintroduce CMP to the infants’ diet along with an explanation that symptoms might recur. Fourteen of the evaluated families (70%) reintroduced CMP to the infants’ diet either before or immediately after the clinic visit. Those parents who elected to postpone the reintroduction of CMP did so either because of their fear of reintroduction of CMP or based on their primary care physician’s recommendation. 29 29

30 Proctocolite allergica - 3 Elizur et al, PAI 2012
11 of those who chose to reintroduce CMP (78.5%), no adverse effects were noted. Three children developed symptoms upon reintroduction of CMP (1 had rectal bleeding and 2 had non-bloody diarrhea) and resumed their previous formulas. One-year hemoglobin levels in infants whose parents continued to eliminate CMP from their diet and in those who resumed CMP sooner were compared. While infants whose parents declined the reintroduction of CMP (n = 6) were at a mean age of 17.7 ± 9.2 months when CMP was finally reintroduced, those who successfully reintroduced CMP following clinic visit (n = 11) were significantly younger 6.8 ±1.8 months, (p = 0.002). Despite the early reintroduction of CMP, 1-yr hemoglobin levels (available for 19 infants), did not differ between the 2 groups (12.26 mg/dl for those avoiding vs mg/dl for those consuming CMP, p = 0.98). 30 30

31 Proctocolite allergica - 1 Kaya et al, JPGN 2015
In the study, the diagnosis of allergic proctocolitis is defined according to the criteria suggested in the EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines and the expert panel report (Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States). These guidelines recommend using medical history, resolution of symptoms when the causative food is eliminated from the diet, and recurrence of symptoms following an oral food challenge (OFC) to diagnose allergic proctocolitis. 31 31

32 Oral Food Challenge (OFC)
Proctocolite allergica - 2 Kaya et al, JPGN 2015 Oral Food Challenge (OFC) Milk and dairy products were eliminated from the diets of mothers of breastfed infants whose clinical examination and evaluation results indicated proctocolitis. In addition to the elimination of milk, infant formulas were exchanged with amino-acid based formulas for formula-fed infants. Mothers of infants whose symptoms resolve typically hours (with significant blood in the stool, resolution took one week) after the elimination were recommended to retake causative foods as part of their normal daily diet after 3 weeks. If infants who had rectal bleeding, diarrhea and mucus or blood in stool after re-exposure to the offending food (via breast milk), they were diagnosed with AP. If there is no resolution with this diet, eggs and wheat products were also eliminated from the diets of mothers and infants and eliminated foods were reintroduced either to the mother or to the infant after 3 weeks. If this diet also failed to resolve the symptoms, mothers were asked for other suspected food and the same elimination-re-introduction procedure was performed for these foods. 32 32

33 Proctocolite allergica - 3 Kaya et al, JPGN 2015
To the patients whose rectal bleeding did not recover with oligoantigenic maternal diet plus aminoacid based formula, endoscopic evaluation was performed Age of Resolution Age of resolution was determined by passing a supervised food challenge and/or tolerating a full serving dose of the food at home. Food challenge is implemented to cases by age 1 in our clinic. 33 33

34 Proctocolite allergica - 4 Kaya et al, JPGN 2015
Sixty patients were diagnosed with allergic proctocolitis. Age of onset changed between 1 week and 6 months (mean: 1.7±1.32 months). AP was significantly more frequent in males (n:40, 66.6%). Symptoms occurred in fifty of the infants (83.3%) when they were on exclusive breastfeeding. Ten (16.6%) were receiving both breast milk and cow’s milk formula. Five patients were hospitalized; all others were treated on an outpatient basis. Among patients with proctocolitis, 42 patients (70%) had blood in stool and diarrhea, 15 patients (25%) had only blood in stool, and 3 patients (5%) had only diarrhea. In addition to these complaints, 6 patients (10%) had growth faltering, 11 patients (18.3%) had repetitive vomiting. There was also one patient (1.7%) with abundant bleeding. 34 34

35 Proctocolite allergica - 5 Kaya et al, JPGN 2015
Offending Foods All the 60 patients with AP were triggered by milk and it was the only offending food in fifty (83.3%) patients. Rectal bleeding disappeared after elimination of milk and dairy products from their mothers' diet; however, complete normalization of the stool had taken one week according to the mothers. In 4 patients (6.6%) milk and egg were determined as offending foods their symptoms (diarrhea, blood in stool and mucus) disappeared completely only after mothers were recommended to eliminate egg as well as milk. We determined that symptoms emerged as a reaction to milk and chicken in 2 patients (3.3%), to milk and wheat in 1 patient (1.7%), and to milk and potato in 1 patient (1.7%). They were diagnosed by taking the mothers' statements on suspicious foods into account and based on similar elimination and provocation processes. 35 35

36 Proctocolite allergica - 6 Kaya et al, JPGN 2015
Offending Foods On the other hand, symptoms persisted decreasingly in 2 patients (3.3%) in spite of elimination diet was implemented to the mother with various kinds of food and symptoms disappeared completely only after stopping breastfeeding and beginning to use only aminoacid based formula. These patients were labeled as having multiple food allergy. 36 36

37 Proctocolite allergica - 7 Kaya et al, JPGN 2015
Resolution In our study, 53.3 % (n=32) of the patients acquired tolerance to the offending food by 1 year of age, 25.0 % (n=15) by 2 years, 5 % (n=3) by 3 years, and 1.7% (n=1) by four years. One patient who at the time of this article is 4 years and 3 months old and another patient who is 3 years and 2 months old still cannot tolerate dairy products. Three patients who are younger than 2 years old still have not shown resolution. We could not follow up with four patients in our clinic after the phase of diagnosis. For AP that persisted after age 2, the causative food was milk. 37 37

38 Proctocolite allergica - 8 Kaya et al, JPGN 2015
Discussion Since rectal bleeding may have other causes and benign bleedings (idiopathic neonatal transient colitis) which are not a result of food allergies may spontaneously recover in infants, an accurate differential diagnosis is important. Unfortunately no standardized tests are currently available for the detection of AP. The current gold standard test for diagnosing gastrointestinal food allergies remains the elimination diet, followed by the reintroduction (oral provocation test) of food to confirm improvement of symptoms on exclusion and their return on repeated exposure of the specific allergen. OFC was implemented to all of our patients through breastfeeding and indicated the presence of AP. Strengths of this study are diagnosing proctocolitis with OFC, the follow-up for 1-4 years of age, and evaluation of causative foods and resolution. OFC was implemented through breast milk rather than feeding offending food directly to the infant in the first diagnosis of AP. This method was preferred because our patients had symptoms while on exclusive breastfeeding. 38 38

39 Proctocolite allergica Bramuzzo et al, Medico e Bambino 2011
14 pazienti (45,2%) erano in allattamento misto o artificiale e 17 (54,8%) erano allattati esclusivamente al seno. La sintomatologia si era risolta in un tempo compreso tra pochi giorni e poche settimane in tutti i pazienti tranne uno che presentava anche dermatite atopica in cui la sintomatologia è persistita per qualche mese. Tra i pazienti allattati artificialmente 6/8 (75%) sono guariti in dieta con idrolisati mentre 2/8 (25%) sono guariti spontaneamente. Tra i pazienti in allattamento materno 10/14 (71,4%) sono guariti con l’esclusione del latte vaccino dalla dieta materna mentre 4/14 (28,6%) sono guariti spontaneamente. La guarigione si è realizzata praticamente subito dopo l’avvio della dieta. In 3 pazienti, tutti in allattamento materno, alla reintroduzione del latte vaccino occorsa in un periodo compreso per tutti i pazienti tra gli 8 mesi e i 18 mesi, si è osservata una ricaduta. 39 39

40 La vera storia di Alessandro - 1
Pronto soccorso, Pol. A. Gemelli, Sabato 2/7/2016 La mattina alle 7.37, il ragazzo (un mese e mezzo di età) si affaccia al triage proveniente da Terracina (2 ore senza traffico sulla Pontina). Da 2 giorni, quindi dal 30/6, presenta 5-6 piccole macchie di sangue rosso vivo e muco ad ogni evacuazione di feci. Lui assume solamente latte materno. Le condizioni generali sono buone, non sono presenti ragadi anali. Scrivo sul verbale: «La condizione è compatibile con il sospetto di proctocolite allergica (condizione nella quale, malgrado il nome, l’ allergia è poco in causa). L’ emissione di sangue è modesta e non sono, al momento, necessari particolari provvedimenti. Qualora il quadro clinico dovesse mutare, allora si rivaluterà la gestione. 40 40

41 La vera storia di Alessandro - 2
Pronto soccorso, Pol. A. Gemelli, Sabato 6/8/2016 Il 6/8 telefono per sapere come sono andate le cose La madre ha fatto una ricerca su Internet e il 4/7 ha iniziato una dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino Alessandro ha continuato con l’ ematochezia, il 6/7 la macchia prodotta è stata più grande delle precedenti, nei 2 giorni precedenti aveva presentato anche poca diarrea. Un esame chimico-fisico delle feci risulta normale E’ stata consultata la pediatra di famiglia che ha suggerito di continuare la dieta Dopo il 6/7 ematochezia sparita, la pdf suggerisce di continuare la dieta per un totale di 10 giorni e poi di reintegrare le proteine del latte vaccino Il 15/7 la madre riprende una dieta libera e fino al 6/8 no ematochezia 41 41

42 La vera storia di Francesco - 1
Ambulatorio, Pol. A. Gemelli, 11/8/2016 Francesco ha 9 mesi Nel Giugno 2016, quando aveva sei mesi circa, ha presentato un episodio di emissione di piccola quantità di sangue rosso vivo e muco miscelato a feci. Condotto presso un pronto soccorso, è stata proposto di effettuare una dieta priva di latte vaccino e derivati per la madre nutrice e per il bambino (che dall’ età di 5 mesi e mezzo assumeva formaggi e vari derivati del latte vaccino quotidianamente) e di eseguire dopo 3 settimane di dieta alcuni esami ematochimici. Tale gestione è stata approvata dalla pediatra di famiglia. 42 42

43 La vera storia di Francesco - 2
Ambulatorio, Pol. A. Gemelli, 11/8/2016 Dagli esami ematochimici sono risultate debolmente positive per latte vaccino (per esempio 1.8 ku/L per il latte vaccino intero, caseina = 0.25, betalattoglobulina = 0.67, alfa lattoalbumina = 0.83). Quella descritta è stata l’ unica emissione di sangue con le feci presentata da Francesco. Dopo le 3 settimane la madre ha reintrodotto nella sua dieta, su suggerimento di un secondo pediatra, il latte vaccino e i suoi derivati. E il sangue nelle feci non si è ripresentato. Il bambino ha continuato a non mangiare latte vaccino e derivati. L’ 11/8 i prick test con latte vaccino fresco e alfa-lattoalbumina sono risultati positivi (5 mm) Il primo posto disponibile per un TPO era per venerdì 30 Settembre 43 43

44 La vera storia di Francesco - 3
Day Hospital, Pol. A. Gemelli, 30/9/2016 Il giorno del TPO si ripete il prick test e il diametro medio è di 7.5 mm Francesco assume con grande difficoltà fino alla dose di 40 ml di latte vaccino, per complessivi 80 ml circa, e poi si rifiuta categoricamente di proseguire Là dove il latte è scolato compaiono eritema e piccoli pomfi, il rub test sul tronco è positivo Francesco è dunque come minimo affetto da orticaria da contatto causata da allergia IgE-mediata nei confronti delle proteine del latte vaccino. Che abbia o meno anche reazioni sistemiche non si può ancora dire. Quindi deve continuare la dieta di eliminazione Avreste a questo punto effettuato un prick test per uovo, alimento che il ragazzo non ha ancora assunto? 44 44

45 Del tutto personale e fuori dalle linee guida
Proposta Gestionale - 1 Del tutto personale e fuori dalle linee guida Se il bambino non è anemizzato e i genitori sono tranquillizzabili, non propongo nessun intervento e attendo la risoluzione spontanea Se il bambino è anemizzato e/o i genitori non sono tranquillizzabili, elimino le proteine del latte vaccino dalla dieta della madre nutrice e/o del lattante per una settimana (oltre a prendere provvedimenti per l’ eventuale anemia) Se dopo una settimana l’ ematochezia non si è risolta, significa che l’ ematochezia non è di origine allergica e quindi reintroduco le proteine del latte vaccino nella dieta della madre nutrice e/o del lattante e attendo la risoluzione spontanea (in situazioni estreme, posso provare per un’ altra settimana ad alimentare altre proteine alimentari, come la soia e l’ uovo) 45 45

46 Del tutto personale e fuori dalle linee guida
Proposta Gestionale - 2 Del tutto personale e fuori dalle linee guida Se dopo una settimana l’ ematochezia si è risolta, per provare definitivamente che l’ ematochezia è di origine allergica reintroduco le proteine del latte vaccino nella dieta della madre nutrice e/o del lattante Se l’ ematochezia non si ripresenta entro una settimana, allora non era di origine allergica, il problema si è in ogni caso risolto e si chiude qui Se l’ ematochezia si ripresenta, la relazione causale con l’ APLV è stabilita, e protraggo la dieta di eliminazione per 2 mesi. Al termine dei 2 mesi, effettuo un prick test con latte vaccino per verificare la presenza o meno di IgE specifiche nei confronti delle proteine del latte vaccino. Se il prick è negativo, la reintroduzione può essere effettuata a domicilio. Se il prick è positivo, la reintroduzione va effettuata in ambito ospedaliero 46 46

47 1^ domanda

48 2^ domanda

49 3^ domanda Sì, ma solamente se suggerisco una dieta di eliminazione. Infatti, è ben documentato che se si elimina dalla dieta un alimento verso cui l' individuo produce IgE specifiche poi alla reintroduzione si può assistere ad una reazione grave di tipo IgE-mediato Sì, ma solamente se suggerisco una dieta di eliminazione. Infatti, anche se non è ben documentato, magari è vero che se si elimina dalla dieta un alimento verso cui l' individuo produce IgE specifiche poi alla reintroduzione si può assistere ad una reazione grave di tipo IgE-mediato

50 4^ domanda

51 La Sindrome della Enterocolite Allergica
51 51 51 51 51 51 51

52 Sara, 4 mesi e mezzo - 1 La sua Via Lattea
Sara ha assunto piccoli quantitativi di latte artificiale (30 ml) nella prima settimana di vita senza reazioni avverse Il 20 Giugno le è stata preparato dalla nonna (la mamma, medico, era al lavoro) un biberon con 120 ml di latte artificiale (più abbondante della quantità che assumeva allora per ciascuna poppata di latte materno, cioè circa 80 ml) la bimba lo ha bevuto completamente presentando vomito subito dopo il termine della poppata Nello stesso giorno, a distanza di circa due ore, ha assunto altri 60 ml di latte artificiale senza alcun problema Non ha più assunto latte artificiale fino al 10/09 All'inizio di Settembre Sara, che era raffreddata, presentava occasionali episodi di rigurgito/vomito di muco e di latte dopo le poppate con latte materno 52 52 52 52

53 Sara, 4 mesi e mezzo - 2 Lunedì 10 Settembre, l’ Evento
Il 10 Settembre alle circa, Sara si beve 120 ml di latte artificiale, poi si addormenta per circa 1 ora e mezzo A questo punto, racconta la mamma, la bimba, infastidita dalle difficoltà respiratorie secondarie al raffreddore, si risveglia e, dopo qualche minuto, comincia vomitare ripetutamente Alle circa, la bambina appare iporeattiva, pallida, ipotonica, sonnolenta e difficilmente risvegliabile All'arrivo in PS, assistita in prima battuta dall’ intensivista pediatra, vengono riscontrati normali valori di ossimetria e FC, la bambina si risveglia spontaneamente in condizioni di pieno benessere alla valutazione del pediatra generalista del pronto soccorso L'episodio viene interpretato come reazione vagale associata a vomito e viene posto il sospetto diagnostico di RGE sulla base dei dati anamestici di sonno irrequieto e posizione in opistotono durante lo stesso Sara è rinviata a domicilio con il suggerimento di effettuare una visita gastroenterologica Durante quella giornata ha poi presentato una evacuazione di feci abbondanti, liquide, di odore particolarmente acre 53 53 53 53

54 Avreste suggerito la stessa cosa ?
Sara, 4 mesi e mezzo - 3 Giovedì 13 Settembre pomeriggio, Amb Gastr Ped Il gastroenterologo pediatra decide che Sara può proseguire la vita che faceva prima, al più aggiungendo una crema di riso al latte per ispessirlo Comunque la madre, di sua volontà, non somministra alla bambina altro latte che quello materno, perché per il momento è sufficiente Avreste suggerito la stessa cosa ? 54 54 54 54

55 Sara, 4 mesi e mezzo - 4 Giovedì 10 Ottobre, Amb Allerg Ped
Prick test Latte vaccino (alimento naturale) = negativo Caseina = negativo Beta-lattoglobulina = negativo Lattoalbumina = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ? 55 55 55 55

56 Alessio, 11 mesi – 1 Martedì 29 Settembre pomeriggio, Ambulatorio
Allattato al seno materno esclusivamente fino a 5 mesi, poi alimentazione complementare. All’ età di 7 mesi ha assunto il merluzzo cotto al vapore almeno due volte senza problemi Dopo pochi giorni dall’ ultima assunzione di merluzzo, quindi sempre all’ età di 7 mesi, ha assunto alle 12 di un giorno di Giugno 50 grammi di sogliola cotta al vapore Alle 14 ha iniziato a vomitare, ha vomitato in tutto 3 volte, appariva ipotonico, iporeattivo, accasciato. Dopo qualche ora ha presentato modica diarrea. Dopo 5 ore circa dall’ inizio dei sintomi stava nuovamente bene. Non è stato portato in ospedale, non è stato ricoverato, non sono stati somministrati farmaci La zia medico ha suggerito di riprovare con il pesce dopo qualche tempo. E quindi Alessio dopo un mese ha mangiato con inizio alle 19 un intero omogeneizzato di platessa. Intorno alle 23 ha ripresentato i sintomi del precedente episodio in forma più grave 56 56 56 56

57 Alessio, 11 mesi – 2 Martedì 29 Settembre pomeriggio, Ambulatorio
Agli inizi di Settembre (quindi all’ età di 10 mesi) alle ore 13 la madre somministra mezzo barattolo di omogeneizzato di orata e Alessio alle 15 ha ripresentato sempre gli stessi sintomi Nel secondo e terzo episodio la diarrea non si è presentata Mai portato in ospedale, mai visitato da un medico (tranne la zia), mai somministrati farmaci, sempre risoluzione completa a 5-6 ore dall’ esordio. La pediatra di famiglia suggerisce di riprovare dopo qualche tempo La madre preferisce eliminare dalla dieta di Alessio tutti gli abitanti del mare e fare una visita allergologica 57 57 57 57

58 Alessio, 11 mesi – 3 Martedì 29 Settembre pomeriggio, Ambulatorio
Prick test Sogliola cotta al vapore = negativo Sogliola cruda = negativo Omogeneizzato Mellin di orata = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ? 58 58 58 58

59 Sara, 4 mesi e mezzo - 5 Mercoledì 10 Ottobre, DH
TPO con latte vaccino Sara ingerisce 60 ml di latte vaccino in unica soluzione. A 2 ore dall’ inizio dell’ ingestione inizia a vomitare e presenta pallore ed iporeattività. La pressione arteriosa risulta = 112/72 mmHg. Si somministrano 100 mg (la bambina pesa 6 kg) di idrocortisone per via intramuscolare. Piccoli vomiti insieme con il pallore e l’ iporeattività continuano per 1 ora almeno, poi solamente l’ iporeattività e tendenza al sopore. La pressione arteriosa scende a 81/35 mmHg. Si praticano 0.1 mg di adrenalina per via intramuscolare sulla faccia anterolaterale della coscia sinistra. Alle appare più sveglia, ma presenta un nuovo vomito. P.A. Alle 13 = 90/52 mmHg. Poi si addormenta di un sonno normale. Alle 14 sta bene e viene dimessa. Conclusioni Si conferma il sospetto di Sindrome dell’ Enterocolite Allergica, l’ episodio odierno è definibile come grave. Sara dovrà evitare di ingerire rigorosamente proteine del latte vaccino fino ai 18 mesi, poi farà un TPO. Come sostituto del latte vaccino potrà assumere, se necessario, il Nutramigen 59 59 59 59

60 Alessio, 11 mesi – 4 Martedì 29 Settembre pomeriggio, Ambulatorio
Conclusioni Alessio è affetto da Sindrome dell’ Enterocolite Allergica da pesce. Per quanto riguarda gli abitanti del mare ne deve essere evitate l’ ingestione libera, si faranno dei TPO con molluschi e crostacei, poi si potranno provare merluzzo, pesce spada e tonno Per quanto riguarda tutti gli altri alimenti, può ingerirli liberamente quando e quanto vuole Prognosi buona in qualche anno 60 60 60 60

61 Gli insegnamenti di Sara ed Alessio
Già queste 2 sole storie contengono alcuni peculiari aspetti della SEA La SEA è (era?) moderatamente poco conosciuta Il vomito, ripetuto ed importante, insorto ad 1-4 ore dall’ ingestione dell’ alimento colpevole è il sintomo più frequente ed importante. Pallore e letargia sono altri frequenti sintomi I sintomi si risolvono in poche ore I test allergometrici sono negativi (quasi) sempre La diagnosi è clinica, in alcuni casi serve il TPO, in altri no (vedremo i dettagli poco più avanti) La terapia farmacologica ufficiale (ad oggi) dell’ episodio acuto consiste in cortisone e fluidi da somministrare per via venosa e non è risolutiva in tempi brevi Il latte vaccino è l’ alimento liquido più frequentemente colpevole Il pesce è l’ alimento solido più frequentemente colpevole in Italia (nel mondo il riso) Come per la forma IgE-mediata, è possibile che i bambini con SEA da pesce possano tollerare pesci differenti da quello colpevole, con elevata probabilità tollerano molluschi-crostacei- celenterati Nella maggioranza dei casi la tolleranza si raggiunge in qualche anno 61 61 61 61

62 Punti Fermi? 62 62 62 62 62 62 62

63 I vomiti “a distanza”, il più fermo Stefania Leonard et al, Curr Opin Pediatr 2012
63 63 63 63 63 63 63

64 La storia naturale della SEA - 1 Miceli Sopo et al, COACI 2014
Many studies have collected data about cow’s milk-FPIES Nowak-Wegrzyn et al. report that 60% of cow’s milk-FPIES patients had regained tolerance within the second year of life Both Katz et al. and Hwang et al. found that most of their patients regained tolerance between ages 18 and 20 months Miceli Sopo et al. found that cow’s milk-FPIES was resolved by the time patients were months old These findings are fairly uniform, so that it can be assumed that the best time to test achievement of tolerance of cow’s milk is between 18 months and 2 years of age, when the probability of a positive result is high 64 64 64 64 64 64 64

65 La storia naturale della SEA - 2 Miceli Sopo et al, COACI 2014
For other foods, reports are insufficient, and we personally would endorse Jarvinen and Nowak-Wegrzyn’s suggestion ‘The culprit food should be considered for reintroduction to the diet months after the last reaction, in a physician-supervised setting.’ 65 65 65 65 65 65 65

66 La assenza di IgE specifiche - 1 Caubet et al, Expert Rev. Clin
La assenza di IgE specifiche - 1 Caubet et al, Expert Rev. Clin. Immunol 2011 “Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a potentially severe non-IgE-mediated food hypersensitivity” Although IgE antibody to the causal food is typically not detected in FPIES, there are reports of children with FPIES with detectable IgE to the causal protein either at presentation or during follow-up These children had a more prolonged course of FPIES and some of them progressed to typical IgE-mediated sensitivity Until more specific differentiation is possible, it has been suggested that FPIES in association with IgE to the specific allergen should be considered ‘an atypical FPIES’ Although a role for IgE in the pathophysiology of the disorder has not been established, it has not been completely excluded 66 66 66 66 66 66 66

67 La assenza di IgE specifiche - 2 Caubet et al, JACI 2014
Thirty-nine (24%) subjects with FPIES had positive specific IgE to the FPIES food and 82% of those children had FPIES to milk, soy, or both None of the children with IgE sensitization to milk resolved their milk allergy while in the study Among those who had no IgE sensitization to milk, the median age of milk FPIES resolution was 61 months (p <0.003) (5 anni!) 67 67 67 67 67 67 67

68 La SEA Atipica La Cautela 68 68 68 68

69 La vera storia di Fata Carabina – 1 Onesimo et al, EAACI 2011
Fata Carabina ha assunto il latte vaccino 4 volte nella sua vita La prima a 10 giorni di vita con esito in due rigurgiti sul cuscino scoperti il mattino dopo dai genitori La seconda a 3 mesi (30-40 grammi di latte vaccino, un’ aggiunta), seguita a distanza di 3 ore circa da vomito ripetuto, diarrea, pallore, stato collassiale La terza e quarta volta i sintomi sono stati gli stessi, in misura più imponente, la quantità di latte somministrata è stata sempre la stessa Nel 4° episodio la pressione rilevata a distanza di 1 ora dall’ esordio dei sintomi era pari a 60/40 mmHg Dopo qualche ora Fata Carabina stava bene, sempre 69 69 69 69

70 La vera storia di Fata Carabina – 2 Onesimo et al, EAACI 2011
I prick test risultano negativi per caseina-betalattoglobulina-lattoalbumina, risulta positivo (4 mm) quello con latte vaccino fresco Viene emessa la diagnosi di SEA atipica, rinunciando al TPO diagnostico, e, dall’ età di 8 mesi, Fata Carabina assume un idrolisato spinto come sostituto del latte vaccino All’ età di 16 mesi, a distanza di un anno dall’ ultimo episodio critico, Fata Carabina effettua un TPO in DH, ingerisce 200 ml di latte vaccino, non succede nulla di avverso, la sua dieta viene liberalizzata Sbagliando, non vengono ripetuti i prick test Dopo di che succedono i seguenti avvenimenti 70 70 70 70

71 La vera storia di Fata Carabina – 3 Onesimo et al, EAACI 2011
Fata Carabina ha tollerato senza problemi il latte vaccino in quantità più che normali per 5 giorni, salvo che per piccoli pomfi orticarioidi nei punti dove il latte vaccino veniva a contatto con la pelle Eritema in regione perilabiale veniva osservato a seguito dell’ ingestione di parmigiano nella minestrina Il 6° giorno ha vomitato a seguito di un accesso di tosse dopo 20 minuti dall’ ingestione di circa 200 ml d latte vaccino al mattino Le condizioni generali si sono mantenute buone Il 7° giorno il vomito si è presentato dopo 40 minuti, la tosse no, e nella parte anteriore del corpo, lì dove il latte vomitato ha toccato la pelle, sono comparsi numerosi pomfi di orticaria ed eritema Sono stato consultato, il latte vaccino è stato eliminato, si è tornati all’ idrolisato, è stato mantenuto il parmigiano nella minestrina Il parmigiano ha continuato a provocare eritema perilabiale ma non vomito 71 71 71 71

72 La vera storia di Fata Carabina – 4 Onesimo et al, EAACI 2011
Fata Carabina si ricovera nuovamente in DH per effettuare un 2° TPO a 8 giorni dal precedente I prick test risultano positivi per latte vaccino fresco (5 mm), betalattoglobulina (3 mm) e lattoalbumina (4 mm), negativo risulta il prick test con caseina Ingerisce 220 ml in unica soluzione (come ha fatto tutte le mattine nella precedente settimana), compaiono alcuni pomfi di orticaria dove il latte è un po’ scolato A distanza di circa 20 minuti dal termine dell’ ingestione presenta breve tosse stizzosa e vomita Dove il latte vomitato ha toccato la pelle del corpo (ad esempio le gambe) si formano pomfi di orticaria ed eritema. Non presenta altri sintomi, è vivace e reattiva 72 72 72 72

73 La vera storia di Fata Carabina – 5 Onesimo et al, EAACI 2011
Per Fata Carabina si è assistito ad una evoluzione da SEA ad una forma di AA IgE-mediata Una evoluzione insolita che comporta la necessità di effettuare sempre il prick test prima di procedere ad un TPO in modo da adeguare opportunamente la modalità di esecuzione di quest’ ultimo 73 73 73 73

74 Dal draft del capitolo “Management” delle LG sulla SEA in fieri
SUMMARY STATEMENT6: Testing for food-specific IgE antibodies prior to undertaking an OFC is recommended because children who develop antibodies may be at higher risk to experience anaphylaxis or persistence of their FPIES.[Strength of Recommendation: Strong; B Evidence] Most of the children who develop food-specific IgE antibodies retain the FPIES phenotype, however, a subset may experience symptoms of typical IgE-mediated food allergy. In one study, 35% of the children with milk-induced FPIES who developed milk-specific IgE antibodies experienced immediate allergic manifestations of milk allergy. (Caubet et al JACI 2014) We recommend allergy evaluations for food specific IgE prior to performing an OFC to the FPIES food, and if positive, to modify the challenge procedure to administer incrementally increasing doses of the food, as per the standard for challenges for IgE-mediated food allergy The food atopy patch testing is not routinely recommended for follow up evaluation of patients with FPIES 74 74 74 74

75 Virgole Mosse 75 75 75 75 75 75 75

76 I criteri di diagnosi della SEA
Important vomiting, pallor … lethargy La Storia Sicherer, 1998 76 76 76 76 76 76 76

77 I criteri di diagnosi della SEA - 2
Leonard & Nowak-Wegrzyn, 2015 77 77 77 77 77 77 77

78 Tommaso - 1 Toccare x Credere ?
Tommaso ha 15 mesi quando lo conosco, è stato sempre bene, allattato al seno materno fino a quasi 9 mesi Poco prima dei 9 mesi di età ha bevuto per la prima volta il latte vaccino, una piccola quantità, e non ha presentato reazioni avverse salvo che singhiozzo Dopo una settimana ne ha ribevuti 60 ml e, 2 ore dopo l' inizio dell' ingestione ha presentato 3 vomiti nell’ arco di 1 ora. Tommaso, tra un vomito e l’ altro, appariva un po’ prostrato, meno vispo del solito, ma non particolarmente ipotonico e iporeattivo All’ età di 11 mesi ha ribevuto 50 ml di latte e ha presentato un altro episodio simile al precedente Il bambino non ha mai più assunto latte vaccino e suoi derivati Dopo 4 mesi dal secondo ed ultimo episodio di vomiti effettua una consulenza allergologica I prick test per latte vaccino risultano negativi 78 78 78 78

79 Chi è più vicino ai criteri vigenti ?
Tommaso - 2 Toccare x Credere ? "Fareste diagnosi definitiva di SEA da latte vaccino senza TPO ?” Allergologi italiani = SI  18/20 (90%), NO  2/20 (10%) Allergologi statunitensi = SI  1/6 (17%), NO  5/6 (83%) Chi è più vicino ai criteri vigenti ? Chi vota SI o chi vota NO ? 79 79 79 79

80 Virginia - 1 Il mio Vomito è Diverso ?
A Gennaio la ragazza ha 1 anno di età e ha già presentato tre episodi di vomito dopo ingestione di un cucchiaino di tuorlo d’ uovo bollito miscelato alla minestrina Nel Settembre dell' anno prima ha vomitato una volta mentre stava ancora mangiando la minestra Ad Ottobre ha vomitato circa ore dopo l’ ingestione e ha continuato a star male per una settimana A Gennaio ha dormito dopo aver mangiato la minestra, si è svegliata dopo circa 2 ore, ha iniziato a bere del latte e a metà del biberon ha cominciato a vomitare per parecchie volte, circa per 2 ore, ha mostrato pallore e abbattimento, dopo 4-6 ore stava bene Non ha mai assunto l’ uovo oltre ai 3 episodi narrati, neanche all’ interno di altri alimenti, ha ribevuto il latte vaccino senza problemi All’ età di un anno, appunto, effettua una consulenza allergologica e i prick test con uovo di gallina crudo e bollito, e con estratti commerciali di albume e tuorlo risultano negativi 80 80 80 80

81 Chi è più vicino ai criteri vigenti?
Virginia - 2 Il mio Vomito è Diverso ? "Fareste diagnosi definitiva di SEA da uovo senza TPO?” Allergologi italiani = SI  4/13 (31%), NO  9/13 (69%) Allergologi stranieri = SI  3/7 (43%), NO  4/7 (57%) Chi è più vicino ai criteri vigenti? Chi vota SI o chi vota NO ? 81 81 81 81

82 Tommaso fa e passa il TPO
Diagnostic criteria of FPIES Miceli Sopo et al, Expert Review in Immunology, 2013 Tommaso fa e passa il TPO Sicherer, 1998 82 82 82 82

83 Virginia fa e non passa il TPO
Diagnostic criteria of FPIES Miceli Sopo et al, Expert Review in Immunology, 2013 Virginia fa e non passa il TPO Sicherer, 1998 83 83 83 83

84 Ti piace vincere facile ? - 1 Ruffner et al, JACI in Practice 2014
Melanie ei suoi amici del CHOP descrivono, retrospettivamente, 462 casi di SEA, attualmente la più numerosa casistica mai pubblicata Da sola fa quanto tutti gli altri casi pubblicati messi insieme Gli autori adottano la seguente definizione di caso: “reproducible, delayed episodes (2-6 hours after exposure to the food) of pronounced gastrointestinal symptoms of prolonged vomiting with or without diarrhea If patients had hypotension, needed intravenous fluids, or had significant pallor, they were identified as having severe reactions” Pochi casi con letargia, pallore, etc 84 84 84 84

85 Ti piace vincere facile ? - 2 Ruffner et al, JACI in Practice 2014
Adottando criteri diagnostici più o meno conservativi possono essere falsati i dati epidemiologici Melanie e i suoi amici trovano che meno del 50% dei casi reagirono ad un solo alimento Ricordatevi di questa cosa più tardi “Another potential reason for a larger number of patients is that we included patients with milder symptoms. We did not restrict our cohort to only patients with cyanosis and severe hypotension” 85 85 85 85

86 Italiani Conservatori Miceli Sopo et al, CEA 2012
L’ 80% dei casi presentava pallore e letargia Lethargy 86 86 86 86

87 Non per vantarmi  Caubet et al, PAI 2016 87 87 87 87 87 87 87

88 Le LG del Futuro Nowak-Wegrzyn et al, JACI accepted
The diagnosis of FPIES requires that a patient meets the major criterion and at least 3 minor criteria Major criterion Repetitive vomiting 1-4 hours after eating the suspect food Minor criteria: A second (or more) episode of repetitive vomiting after eating the same suspect food Repetitive vomiting episode 1-4 hours after eating a different food Extreme lethargy with any suspected reaction Marked pallor with any suspected reaction Need for emergency room visit with any suspected reaction Need for intravenous fluid support with any suspected reaction Diarrhea 88 88 88 88 88 88 88

89 Perché i vari criteri diagnostici sono differenti?
Chi pretende più episodi e di una certa gravità, e chi si accontenta di meno 89 89 89 89 89 89 89

90 Un Motivo c’è Tutti noi che facciamo il TPO adottiamo tutte le dovute cautele E, nonostante ciò, una piccola quota di ansia è inevitabile Perdipiù Mentre per le reazioni avverse a seguito di TPO per sospetta Allergia Alimentare IgE-mediata abbiamo pur sempre l’ adrenalina Per le reazioni avverse a seguito di TPO per sospetta SEA, che abbiamo ? 90 90 90 90 90 90 90

91 Il trattamento della SEA Stefania Leonard et al, Curr Opin Pediatr 2012
91 91 91 91 91 91 91

92 L’ uovo di Terry Holbrook et al, JACI 2013
No randomized trials have been carried out that support the actual efficacy of this management protocol (ndr: ci si riferisce al trattamento “classico” esposto nella tabella di Leonard 2012) However, intravenous fluids and steroids should be administered in acute and severe episodes consisting of repetitive and profuse vomiting, severe and bloody diarrhea, pallor, lethargy, hypotonia, and hypotension In an interesting study, Terry Holbrook et al. (JACI 2013) report using ondansetron hydrochloride, a serotonin 5-HT3 receptor antagonist used mainly as an antiemetic Five patients above 3 years of age with FPIES, who had an adverse reaction during the OFC, received intravenous ondansetron (0.2 mg/kg/dose); their symptoms resolved within 10–15 min The drug was reported to be effective not only on vomiting, but also on all other symptoms, including lethargy 92 92 92 92 92 92 92

93 Sono arrivato 2 Miceli Sopo et al, IAAI 2014
We report on the experience at our institution using ondansetron during oral food challenge in 5 children affected by FPIES In all 5 cases, the use of intramuscular ondansetron led to a complete and rapid resolution of symptoms within 15 min Intramuscular administration, without the need for intravenous access for an infusion or steroid administration, enables this therapy to be easily performed, even at home (i.e. out of a hospital setting) We consider ondansetron to be very useful in the management of acute FPIES. Further study is required to confirm its efficacy 93 93 93 93 93 93 93

94 Further study - 1 Miceli Sopo et al, Allergy 2016
Parametri Ondansetron Steroide Significatività statistica N° bambini 37 14 N° di vomiti pre-terapia: media (DS, range) 2.3 (1.8, 1-10) 4.5 (1.8, 1-8) p < 0.05 N° bambini con pallore pre-terapia (%) 14 (38%) 8 (57%) - N° bambini con letargia pre-terapia (%) 11 (30%) 6 (43%) N° bambini con diarrea pre-terapia (%) 2 (5%) 2 (14%) N° bambini con vomito post-terapia (%) 7 (19%) 13 (93%) N° di vomiti post-terapia in chi ha vomitato: media (DS, range) 2.7 (1.9, 1-6) 4.1 (2.6, 1-10) N° di vomiti post-terapia complessivi: media (DS, range) 0.5 (1.4, 0-6) 3.8 (2.7, 0-10) N° bambini con pallore post-terapia (%) 4 (11%) 11 (78%) N° bambini con letargia post-terapia (%) N° bambini con diarrea post-terapia (%) 5 (13%) 3 (21%) N° bambini ricoverati post-TPO (%) 93/19 (beneficio relativo) è uguale a quasi 5, valore che supera il bias della randomizzazione 94 94 94 94 94

95 Enteropatia cibo-indotta - 1
Caubet et al, PAI 2016 Prevalence of FPE is not clearly defined. In the seventies, in Finland, a prevalence of 3 patients per year has been reported, with a gradual decrease since then. Chronic-FPIES shares clinical features with FPE, characterized by malabsorption, FTT, anemia, diarrhea and vomiting, occurring usually prior 9 months of age. However in FPE, chronic diarrhea is the most prominent feature and does not lead to severe dehydration or metabolic de- arrangements that are seen in chronic-FPIES. CM is the most common isolated trigger, while egg, soy and wheat may cause FPE in children with multiple food allergies. Histological findings similar to those found in patients with celiac disease have been found in endoscopic biopsies from patients with FPE, particularly damage to the villous architecture. Eosinophils and CM-specific T-helper 2 lymphocytes have been incriminated. Localized production of IgE in the mucosa of the small intestine and absence of systemic food-specific IgE suggested that local IgE might be involved. 95 95

96 Enteropatia cibo-indotta - 2
Caubet et al, PAI 2016 A trial of elimination diet is part of the diagnostic criteria of non-IgE-GI-FA to determine if gastrointestinal symptoms are responsive to dietary elimination. One approach would consist of avoidance of a wide variety of foods (or rarely an elemental diet), followed by sequential reintroduction of foods (‘top-down approach’). In another approach, one or few foods are removed initially, followed by an expanded elimination diet according to the clinical response ( “bottom-up approach”). The choice of the approach is predominantly based on the severity of the initial symptoms, particularly FTT and/or dehydration. The timing of symptom resolution varies between few hours for acute FPIES to several weeks for FPE. 96 96

97 Enteropatia cibo-indotta - 3
Caubet et al, PAI 2016 Reintroduction of the suspected food after 4 to 8 weeks of elimination can be performed usually at home and documented with a symptom diary. Food diversification can be performed following usual recommendations, without any restrictions. Infantile FPE resolves usually by age 1 to 2 years. 97 97

98 Enteropatia cibo-indotta – 4, Caubet et al, PAI 2016
98 98

99 Enteropatia cibo-indotta – 5
Caubet et al, PAI 2016 99 99

100 The Others Caubet et al, PAI 2016
Limited evidence supports the role of food allergens in subsets of constipation, gastroesophageal reflux disease, irritable bowel syndrome, and colic. Although a specific immunological mechanism has not been clearly demonstrated in these functional disorders, symptoms improvement after food elimination diet and recurrence on re-exposure have been demonstrated in a subgroup of children, implying a role for food allergy in these conditions. Empiric prolonged avoidance of food allergens should be limited to minimize nutrient deficiency and feeding disorders/food aversions in infants. 100 100

101 San Giacomo apostolo (5,1-6)
“Ora a voi, ricchi: piangete e gridate per le sciagure che cadranno su di voi! Le vostre ricchezze sono marce, i vostri vestiti sono mangiati dalle tarme. Il vostro oro e il vostro argento sono consumati dalla ruggine, la loro ruggine si alzerà ad accusarvi e divorerà le vostre carni come un fuoco. Avete accumulato tesori per gli ultimi giorni! Ecco, il salario dei lavoratori che hanno mietuto sulle vostre terre, e che voi non avete pagato, grida, e le proteste dei mietitori sono giunte alle orecchie del Signore onnipotente. Sulla terra avete vissuto in mezzo a piaceri e delizie, e vi siete ingrassati per il giorno della strage. Avete condannato e ucciso il giusto ed egli non vi ha opposto resistenza.” 101 101 101 101 101 101 101