Il danno e il coma epatico

Presentazione sul tema: "Il danno e il coma epatico"— Transcript della presentazione:

1 Il danno e il coma epatico

2 Fegato umano; Reperto autoptico È il più voluminoso organo viscerale.
Nella mitologia greca, Prometeo fu punito dagli dèi per aver rivelato agli esseri umani il segreto del fuoco. Per punizione fu incatenato ad una roccia e a farsi mangiare il fegato da un avvoltoio o da un'aquila ogni giorno, con il fegato che ogni notte si rigenera. È possibile che nell'antica Grecia ci si fosse resi conto che il fegato è l'unico organo umano capace di rigenerarsi, forse notando la sopravvivenza di alcuni dei feriti in battaglia.Il Talmud (trattato Berakhot 61b) vede nel fegato la sede della rabbia e nella cistifellea il suo contrario.In arabo e in persiano il fegato è spesso usato come figura retorica per indicare il coraggio; lo stesso avviene per l'espressione in italiano "avere fegato". Fegato umano; Reperto autoptico

3 Il lobulo epatico: l'unità funzionale del fegato
È costituito da una unità esagonale con una vena centrale (vena centrolobulare) e sei spazi portali, contenenti un’arteriola epatica, una venula portale, un canalicolo biliare (la triade portale) e fibre nervose e vasi linfatici, circondati da connettivo e posti ai vertici dell’esagono vena centrolobulare unità esagonale Il lobulo epatico: l'unità funzionale del fegato Lobulo epatico: unità esagonale con una vena centrale (vena centrolobulare) e sei spazi portali, contenenti un’arteriola epatica, una venula portale, un canalicolo biliare (la triade portale) e fibre nervose e vasi linfatici, circondati da connettivo e posti ai vertici dell’esagono→funzione endocrina del fegato (secrezione di glucosio) Triade portale (un’arteriola epatica per l’O2, una venula portale per le sostanze nutritizie, un canalicolo biliare)

4 Cellule del fegato cellule parenchimali (65% volume del fegato):
epatociti cellule non parenchimali (35% volume del fegato): cellule endoteliali cellule del sistema reticolo-endoteliale (di Kupffer) cellule stellate o cellule di Ito cellule dei dotti biliari Ogni lobulo ha lamine cellulari di epatociti disposti in un monostrato e convergenti a raggiera verso l’asse del lobulo occupato dalla vena centrolobulare. Tra le lamine di epatociti corrono i sinusoidi epatici. I sinusoidi hanno parete formata da cellule endoteliali fenestrate senza membrana basale, quindi vengono a porsi in contatto con gli epatociti tramite uno stretto spazio detto di Disse, sito in cui vengono riversati gli elaborati del fegato. Vi si trovano inoltre particolari tipi cellulari, dette cellule di ITO o lipociti.Le cellule di kupffer assieme alle cellule della milza partecipano all’eritrocateresi e alla rimozione dal circolo di detriti particolari. Sono compresi nello spessore del rivestimento endoteliale da cui sporgono. Le cellule di ito, difficilmente distinguibili al microscopio ottico hanno nel citoplasma gocce lipidiche ripiene di vitamina A e sono capaci di sintetizzare componenti della matrice extracellulare tipo le fibre collagene. Sono coinvolte con qualche probabilità nel processo fibrotico caratteristico della cirrosi epatica. Gli epatociti hanno forma esagonale e formano lamine unicellulari anastomizzate e interposte tra i sinusoidi. Due lati opposti di ogni epatocita sono in rapporto con i sinusoidi epatici attraverso l'interposizione dello spazio perisinusoidale di Disse; gli altri quattro lati presentano delle docce, ossia introflessioni del plasmalemma, che vengono a contatto con docce di altri epatociti creando dei canicoli chiamati capillari biliari.

5 L’irrorazione del fegato
Gli epatociti sono irrorati da un duplice sistema di vasi afferenti (sinusoidi): ■ rami dell’arteria epatica (O2) ■ rami del sistema venoso portale (sostanze assorbite) Le vene che raccolgono il sangue refluo dal tubo digerente (nella sua porzione sottodiaframmatica), dalla milza, dalla cistifellea, e dal pancreas, confluiscono in un tronco venoso comune, la vena porta, che penetra nell'ilo del fegato e attraversa quest'ultimo, prima di versare nella vena cava inferiore tramite le vene epatiche.La vena porta ha il compito quindi di convogliare al fegato il sangue proveniente dalla digestione intestinale e dalla milza, costituendo un sistema detto appunto sistema della vena porta o sistema portale, collegato al circolo sistemico attraverso diverse vie anastomotiche (vedi sistema portale).

6 (75% dell’apporto ematico totale)
La vena porta La vena porta convoglia al fegato il sangue venoso proveniente dall'intestino, dalla cistifellea, dal pancreas e dalla milza 1500 ml/min (75% dell’apporto ematico totale) Le vene che raccolgono il sangue refluo dal tubo digerente (nella sua porzione sottodiaframmatica), dalla milza, dalla cistifellea, e dal pancreas, confluiscono in un tronco venoso comune, la vena porta, che penetra nell'ilo del fegato e attraversa quest'ultimo, prima di versare nella vena cava inferiore tramite le vene epatiche.La vena porta ha il compito quindi di convogliare al fegato il sangue proveniente dalla digestione intestinale e dalla milza, costituendo un sistema detto appunto sistema della vena porta o sistema portale, collegato al circolo sistemico attraverso diverse vie anastomotiche (vedi sistema portale).

7 L’arteria epatica Copre il rimanente 20-30% dell’apporto sanguigno al fegato trasporta sangue ossigenato prelevato direttamente dall'aorta L'arteria epatica è un vaso sanguigno di medio calibro che porta sangue ossigenato al fegato.

8 Le vie biliari raccolgono la bile che, prodotta dalle cellule epatiche, viene convogliata attraverso piccoli dotti situati nel fegato (canalicoli biliari) in dotti sempre più grandi sino al coledoco e da questo all'intestino in comunicazione col coledoco vi è il dotto cistico, il quale permette l'entrata e l'uscita della bile dalla colecisti

9 Vena epatica Proteine, es. albumina e protrombina Amminoacidi Glucosio Lipidi Urea Dotto biliare Bilirubina Sali biliari Glucuronidi Vena porta Nutrienti e tossine Piccolo intestino Circolazione enteroepatica sinusoide canalicolo Ossidazione Glicolisi, Sintesi Detossificazione

10 Funzioni del fegato Metabolica: omeostasi glicemica, metabolismo delle lipoproteine Sintetica: albumina, fattori della coagulazione, complemento, proteine di legame Accumulo: glicogeno, grassi, vitamine, metalli (Fe, Co) trigliceridi, ac. grassi, colesterolo, vitamine, ferro, rame, ac. folico, vit. B12, proteine plasmatiche, fosfolipidi Catabolica: bilirubina, ormoni (insulina, glucagone,glucocorticoidi, estrogeni), farmaci Escretoria: bile (bilirubina, colesterolo, fosfolipidi, rame)

11 Le indagini di laboratorio
per la valutazione della funzionalità epatica Non valutano, in maniera qualitativa, la capacità del fegato di svolgere le sue numerosi funzioni, ma danno un’indicazione per l’esistenza, l’estensione e il tipo di danno epatico. Le indagini di laboratorio sono per differenziare i seguenti quadri clinici: Ostruzione del tratto biliare Danno acuto epatocellulare Malattia epatica cronica Nessun test è in grado da solo di valutare la funzione epatica in maniera globale L'uso di più esami di laboratorio: migliora le possibilità di rilevare anomalie epatobiliari aiuta nel differenziare le patologie sospettate clinicamente definisce la gravità della malattia epatica

12 Marcatori biochimici per lo studio del fegato
Coniugazione Bilirubina totale e frazionata (coniugata e non coniugata) Citolisi Alanina Amminotrasferasi (ALT, GPT) Aspartato Amminotrasferasi (AST, GOT) Lattato Deidrogenasi (LDH) Colestasi Fosfatasi Alcalina (AP) g-Glutamiltrasferasi (g-GT) Protidosintesi Albumina e altre sieroproteine Pseudocolinesterasi Tempo di Quick

13 Indagini immunologiche
I risultati di questi test di base orientano nella richiesta dei test specialistici Marcatori virali (in caso di sospetta epatite virale) Indagini immunologiche (in caso di sospetta cirrosi biliare primitiva)

14 Secrezione biliare Funzione della bile
-ruolo chiave nella digestione dei lipidi: assorbimento intestinale dei lipidi e sostanze lipofile per azione dei sali biliari -veicolo attraverso cui vengono eliminati: la bilirubina alcuni metalli pesanti (Cu, Fe, Mn, Zn) sostanze potenzialmente tossiche numerosi anioni e cationi organici (ormoni, farmaci, ecc) il colesterolo (regolazione della quantità di colesterolo presente nell’organismo, attraverso la sintesi di sali biliari e l’escrezione biliare del colesterolo) -protezione da infezioni intestinali, attraverso l’escrezione di IgA e di citochine -protezione dell’epatocita e delle cellule dei duttuli e della mucosa intestinale dall’azione tossica dei sali biliari.

15 Composizione della bile
acqua ed elettroliti (82 %), acidi biliari (12 %), fosfolipidi (4 %), colesterolo non esterificato (<1 %), bilirubina coniugata proteine sintetizzate dal fegato (es. IgA secretorie) o da esso escrete farmaci ed altre sostanze esogene e/o loro cataboliti Flusso biliare totale: 600 ml/die

16 Bilirubina La bilirubina è un prodotto catabolico del metabolismo dell’eme È una molecola lipofila poco solubile in acqua, è veicolata nel plasma dall’albumina con cui ha un legame ad alta affinità che ne impedisce l’escrezione urinaria. È presente nei liquidi corporei (liquido cefalo-rachidiamo, versamenti articolari, cisti, ecc.) in proporzione al loro contenuto di albumina ed è assente nelle secrezioni quali le lacrime, la saliva e il succo pancreatico. Nel plasma, in condizioni normali, la bilirubina è presente alla concentrazione di 0,4-1mg/dl (7-17mol/l) Bilirubina: produzione mg /die (70-75 % dalla distruzione fisiologica dei GR: (A) quota emocateretica della bilirubina). (B) quota eritropoietica, deriva da fenomeni di eritropoiesi inefficace (<10% del totale). Aumenta in: anemia perniciosa, talassemia, anemia sideropenica, porfiria congenita, intossicazione da piombo etc. (C) quota epatica, dal catabolismo di molecole emoproteiche contenute negli epatociti; 15 – 20% del totale. La quota B e C costituiscono la bilirubina precocemente marcata (early labeled bilirubin); Le tre quote A, B e C costituiscono la bilirubina libera o non coniugata, (0,2 e 1 mg/dl) legata per la massima parte all’albumina

17 Metabolismo della bilirubina
In condizioni fisiologiche, nell’adulto la produzione di bilirubina è di mg/24 h Distruzione di eritrociti senescenti Sistema Reticolo Endoteliale Distruzione di eritrociti in maturazione Midollo Osseo 80-85% 15-20% emoglobina Turnover dell’eme e dei suoi prodotti Fegato eme globina biliverdina Eme ossigenasi bilirubina Biliverdina riduttasi Le fonti di origine della bilirubina possono essere distinte in: quota emocateretica: proviene dalla distruzione fisiologica dei globuli rossi quota eritropoietica:  proviene dalla eritropoiesi inefficace (cioè  dal catabolismo midollare di molecole di eme non utilizzate nell’eritropoiesi e dalla distruzione di eritroblasti, reticolociti e globuli rossi neoformati) quota epatica: deriva dal catabolismo di molecole dell’epatocita (essenzialmente enzimi che contengono l’eme)

18 (idrosolubile  escreta con la bile)
bilirubina Glucuroniltransferasi *Legata all’albumina coniugata (idrosolubile  escreta con la bile) non coniugata (liposolubile) Circolo enteroepatico dei bilinogeni azione batterica nell’intestino bilinogeni 1/3 Bilirubina- glucuronide 2/3 Bilirubina pre-epatica (legata all’albumina) stercobilinogeni urobilinogeni * È insolubile in acqua, non passa nelle urine

19 La bilirubina coniugata è solubile in acqua e passa nelle urine
Cellule reticoloendoteliali Frammentazione dell’emoglobina Bilirubina non coniugata (legata all’albumina) Fegato Bilirubina coniugata Rene Urobilinogeno Vena porta Stercobilinogeno Intestino crasso Intestino tenue Dotto biliare La bilirubina coniugata è solubile in acqua e passa nelle urine La bilirubina non coniugata è legata fortemente all’albumina quindi NON è presente in forma libera nel plasma e NON passa nelle urine Bilirubina coniugata Stercobilinogeno

20 Bilirubinemia totale e frazionata
Bilirubina totale Valori di riferimento: 0,4-1 mg/dl coniugata 0-0,4 mg/dl legata all’albumina 0,4-1 mg/dl Bilirubina diretta Bilirubina indiretta

21 Conseguenze patologiche della presenza di Bilirubina libera circolante
Danni più gravi: (a) SNC, in particolare nuclei della base (ittero nucleare) Interferenza nella trasmissione dei segnali neuro-eccitatori a livello sinaptico e nella conduzione dell’impulso nervoso, particolarmente a livello del nervo uditivo. (b) A livello renale interferenza con il metabolismo idroelettrolitico

22 Iperbilirubinemia Quando la concentrazione di bilirubina nel sangue supera 1mg/dl Tre cause principali: Emolisi Blocco del meccanismo di coniugazione all’interno dell’epatocita Ostruzione del sistema biliare

23 Ittero (dal greco icter giallo)
Si definisce ittero una “Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili, conseguente all’aumento della bilirubina plasmatica oltre i 2 – 2,5 mg/dl”. Il valore soglia di bilirubinemia a livello del quale si rende evidente l’ittero è variabile e generalmente è compreso tra 2 e 2,5 mg/dl. La determinazione dei livelli plasmatici delle varie forme di bilirubina può contribuire a individuare l’eziologia di un ittero Subittero: la colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sottolinguale che si ha quando la bilirubinemia è compresa fra 1,5 e 2 mg/dL.

24 Classificazione tradizionale degli itteri
preepatici, dovuti ad iperproduzione della bilirubina epatocellulari, dovuti a lesioni parenchimali del fegato che compromettono il metabolismo epatico della bilirubina postepatici, provocati da ostruzione delle vie biliari intra- e/o extraepatiche Classificazione tradizionale= Gli itteri si distinguono in: (a) preepatici, dovuti ad iperproduzione della bilirubina, (b) epatocellulari, dovuti a lesioni parenchimali del fegato che compromettono il metabolismo epatico della bilirubina (captazione, glicuronoconiugazione ed escrezione biliare), (c) postepatici, provocati da un’ostruzione delle vie biliari intra- e/o extraepatiche.

25 Bilirubinemia aumentata
Cellule reticoloendoteliali Frammentazione dell’emoglobina Bilirubina non coniugata (legata all’albumina) Fegato Bilirubina coniugata Rene Urobilinogeno Vena porta Stercobilinogeno Intestino crasso Intestino tenue Dotto biliare Bilirubinemia aumentata 1 Bilirubinemia non coniugata 1. eccesso di produzione 2. difetto di captazione 3. difetto dell’attività glicuronil-transferasica Bilirubinemia coniugata 4. difetto di escrezione del pigmento biliare nel capillare biliare 5. alterazione del flusso biliare (colestasi intra-extraepatica) Bilirubinemia totale 6. colestasi+danno epatocellulare 7. emolisi+ danno epatocellulare 8. emolisi+ colestasi 2 3 5 4 Nella maggioranza delle specie animali un incremento del tasso ematico di bilirubina non coniugata può essere associato a tutta una serie di forme patologiche caratterizzate da un aumento dell’emocateresi. Aumenti della concentrazione della bilirubina coniugata, invece, sono indice di un’affezione, a carattere ostruttivo, del sistema dei dotti biliari. L’aumento dei livelli ematici di entrambi i tipi di bilirubina indica un disturbo epato-cellulare. Inoltre, gli epatociti danneggiati spesso ostecolano la circolazione sanguigna all’interno del fegato così che la bilirubina coniugata non viene riversata nei dotti biliari.

26 Cause ed effetti Ittero post-epatico Ittero epatocellulare
Emolisi Colestasi Epatocellulare Fegato Tossine Infezioni Calcoli biliari Tumore primario o metastasi Cirrosi Globuli rossi Hb Complesso Hb/aptoglobina Globina Eme Bilirubina Ittero pre-epatico Bilirubina non coniugata Ittero post-epatico Bilirubina coniugata Ittero epatocellulare Bilirubina non coniugata

27 Orientamento diagnostico nell’aumento della bilirubina
Valutare la bilirubina nelle urine per stabilire se la bilirubina aumentata è coniugata o non coniugata La presenza di bilirubina nelle urine indica che l’iperbilirubinemia è di tipo coniugato L’assenza di bilirubina nelle urine indica che l’ittero è dovuto ad aumento della bilirubina non coniugata, che non viene filtrata dal glomerulo renale

28 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
A grandi linee, un orientamento diagnostico sulla causa dell’ittero si può dedurre dalla bilirubinemia frazionata. Infatti: se aumenta la quota INDIRETTA, cioè non coniugata, il difetto sarà a carico della produzione, della captazione o della coniugazione. Se aumenta la quota DIRETTA, cioè coniugata, il deficit sarà verosimilmente a livello dell’ESCREZIONE BILIARE (ITTERO COLESTATICO).

29 ITTERO COLESTATICO Aumento della bilirubinemia, specie della quota DIRETTA o coniugata. Urine ipercromiche (color Coca-Cola): aumenta il riassorbimento di urobilinogeno nel circolo sistemico, quindi la sua escrezione urinaria. Ci può essereanche passaggio di bilirubina, per livelli ematici molto elevati. Feci ipo-acoliche: si riduce la formazione di stercobilina. Prurito sine materia: accumulo dei sali biliari.

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31 Marcatori biochimici per lo studio del fegato
Coniugazione Bilirubina Citolisi Alanina Amminotrasferasi (ALT, GPT) Aspartato Amminotrasferasi (AST, GOT) Lattato Deidrogenasi (LDH) Colestasi Fosfatasi Alcalina (AP) g-Glutamiltrasferasi (g-GT) Protidosintesi Albumina e altre sieroproteine Pseudocolinesterasi Tempo di Quick

32 Transaminasi sieriche (Aminotrasferasi)
Sono enzimi che appartengono alla classe delle trasferasi e catalizzano la reazione di trasferimento di un gruppo aminico da un aminoacido ad un chetoacido Nel siero sono presenti due forme che differiscono per substrato e localizzazione: Aspartato aminotrasferasi (AST) detta anche transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) Valori di riferimento Maschi: UI/l Femmine: 5-30 UI/l Alanina aminotrasferasi (ALT) detta anche transaminasi glutammico piruvica (GPT) Valori di riferimento Maschi: UI/l Femmine: 5-35 UI/l Rapporto AST/ALT Valori di riferimento: 0,7-1,4

33 Espressione d’organo delle Transaminasi
ALT AST

34 Marcatori di Citolisi (AST, ALT)
↑ ↑ ↑ Epatite virale acuta ↑ ↑ ↑ Epatite acuta alcool ↑ ↑ Epatite cronica ↑ Insufficienza cardiaca dx ↑ Colestasi Falsi positivi Infarto Citolisi muscolare

35 Diagnosi differenziale degli itteri
Ittero emolitico Ittero epatocellulare Ittero da colestasi Bilirubina totale  Bilirubina diretta (coniugata) N   Bilirubina indiretta (+ albumina) N/ Transaminasi Lieve AST    Fosfatasi alcalina Latticodeidrogenasi Albumina  Lieve 

36 “Imaging” radiologico
Ecografia e ecocolordoppler TC RMN Colangio-RMN ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)

37 ECOGRAFIA E ECOLORDOPPLER
Indagini non invasive di prima scelta Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea

38 ECOGRAFIA

39 Tomografia computerizzata
FEGATO STOMACO Sezione coronale

40 Tomografia computerizzata

41 Tomografia computerizzata
ASCESSI EPATICI METASTASI EPATICHE MULTIPLE

42 Biopsia epatica percutanea
INDICAZIONI Malattie epatiche di origine incerta Epatiti persistenti e epatiti croniche attive Epatomegalia non spiegata Splenomegalia non spiegata Immagini radiologiche non interpretate Stadiazione di tumori e linfomi Febbre di origine sconosciuta

43 La storia del sig. G. N. G. N. è un uomo di 65 anni che presenta ittero evidente, lamenta perdita di peso e riferisce feci pallide. Riferisce di consumare un bicchiere di vino ai pasti e di non assumere farmaci.

44 Quali esami di funzionalità epatica devono essere richiesti?
Bilirubina AST ALT Fosfatasi alcalina I risultati degli esami di funzionalità epatica del sig. G. N. sono i seguenti Bilirubina 250 mol AST 87 U/l ALT 92 U/l Fosfatasi alcalina 850 U/l

45 Diagnosi: ITTERO OSTRUTTIVO
Possibili cause: Carcinoma alla testa del pancreas, che provoca ostruzione del dotto biliare Tumore a sede addominale che comprimendo il dotto biliare causano l’ittero Presenza di calcoli nella colecisti Si richiede di effettuare indagini strumentali per la ricerca della causa di ostruzione

46 Cenni di patologia Grazie alle sue caratteristiche, il fegato ha un’ampia riserva funzionale, ovvero occorre la perdita di un’elevata percentuale di parenchima prima che si manifestino clinicamente i segni di insufficienza epatica. Una volta realizzatasi l’insufficienza epatica, il deficit di ciascuna delle funzioni elencate in precedenza comporterà conseguenze cliniche più o meno gravi.

47 DEFICIT METABOLICO: Disordini del metabolismo glicemico: da ridotta tolleranza fino a diabete mellito franco Disordini del metabolismo lipidico: ipocolesterolemia DEFICIT BIOSINTETICO ipoalbuminemia: edemi, ascite ipocoagulabilità, tendenza al sanguinamento, allungamento del tempo di Quick  complemento: infezioni

48 iperbilirubinemia: ittero misto, ormoni: ginecomastia
DEFICIT DI ACCUMULO: deficit di glicogeno, grassi, vitamine, metalli DEFICIT CATABOLICO: iperbilirubinemia: ittero misto, ormoni: ginecomastia sostanze xenobiotiche: encefalopatia epatica squilibrio tra vasocostrittori e dilatatori: Sindrome epatorenale, ascite DEFICIT ESCRETORIO: bilirubina

49 Principali cause di danno epatico
- Disfunzione epatocitaria - Distruzione dell’epatocita - Perdita di parenchima funzionante - Attivazione delle cellule epatiche - Cambiamenti dell’architettura epatica - Alterazioni dell’apporto ematico al fegato Principali cause di danno epatico * Virus (A, B, C, D, E…) * Alcool * Patologie circolatorie * Patologie metaboliche * Sostanze epatotossiche * Tumori

50 EPATITI VIRALI Virus epatotropi (A, B, C, D, E, G)

51 ? Evoluzione acuta persistenza guarigione cronica attività inapparente
progressione cirrosi carcinoma

52 Epatite Virale Acuta Infiammazione diffusa del fegato causata dai virus dell’epatite A, B, C, D, E Quattro fasi di sintomi: 1. Prodromica 2. Pre-itterica 3. Itterica 4. Di convalescenza

53 Epatite Fulminante Sindrome clinica caratterizzata da severa insufficienza epatica, insorta acutamente ed a decorso rapidamente progressivo.

54 Epatite Cronica Condizione caratterizzata da epatite ( o da evidenza di alterazione biochimica/clinica di epatopatia), presente da almeno 6 mesi e confermata dal riscontro bioptico di infiammazione epatica irreversibile.

55 Fegato grasso, steatosi epatica, steatoepatite
Etiopatogenesi Steatoepatite alcoolica Apporto calorico Alterazioni metaboliche Steatoepatite non alcolica(NASH) * Insulino resistenza, obesità, DM 2, iperlipoproteinemia * Malnutrizione, calo ponderale significativo * Sostanze tossiche, farmaci

56 Carcinoma epatocellulare (HCC)
Cirrosi Epatica * Danno epatico * Fibrosi * Rigenerazione nodulare Sovvertimento irreversibile della normale struttura epatica Alterazioni del flusso ematico * Perdita di parenchima Carcinoma epatocellulare (HCC) * Prevalentemente in pazienti con cirrosi * Eziologia spesso comune - virus (HBV e HCV!) - alcool e tossine (e.g. aflatoxina, micotossine) - combinazione

57 il tessuto connettivo si accresce,
Cirrosi epatica il tessuto connettivo si accresce, l’architettura dei lobuli epatici diventa sempre più disorganizzata, compromettendo le funzioni epatiche i lobuli epatici "strangolati” dal tessuto connettivo

58 Fegato sano Fegato cirrotico

59 Normal Liver vs. Damaged Liver

60 Quando i noduli del fegato cirrotico hanno un diametro maggiore di 3 mm si parla di cirrosi macronodulare

61 Aspetti clinici della cirrosi epatica
scompensata

62 Spider naevi (cava superiore)
Petecchie Eritema palmare Circoli collaterali addominali

63 Ginecomastia Ascite, lesioni da grattamento, circoli venosi superficiali

64 Provvedimenti generali
Cirrosi epatica Provvedimenti generali Nutrizione: dieta leggera no alcol, poca carne Vaccinazione epatite (B) Evitare FANS, sedativi, farmaci epatotossici Rischio chirurgico

65 Cirrosi epatica Complicanze
Ittero Ascite Disfunzione renale (sindrome epato-renale) Emorragia da varici (esofagee/gastriche) Encefalopatia epatica Infezioni Epatocarcinoma

66 Cirrosi epatica Storia naturale
Sopravvivenza a 5 anni Compensata: 90% Scompensata: <20%

67 CASO CLINICO Il Sig. AB di anni 60 viene portato in PS per alterazione dello stato mentale, alternando momenti di sonnolenza a confusione mentale, agitazione e aggressività La moglie riferisce che è affetto da diabete mellito, ipertensione arteriosa e cirrosi epatica su base tossietilica (ma è astinente da 6 mesi) Ultimamente ha notato che il marito è aumentato di peso e presenta l’addome e gli arti inferiori gonfi. Inoltre da qualche giorno urina meno

68 QUALE E’ LA DIAGNOSI PIU’ PROBABILE?
QUALI GLI INTERVENTI INFERMIERISTICI? QUALE TERAPIA IN ACUTO E IN CRONICO?

69 Cirrosi scompensata

70 Sindrome epato-renale
Deterioramento della funzionalità Sindrome epato-renale Definizione Deterioramento funzionale della funzionalità renale in paziente con cirrosi epatica renale FUNZIONALE in pz con Cirrosi Epatica

71 Sindrome epato-renale
I fatti Frequenza: colpisce il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, in pazienti ospedalizzati con ascite l’incidenza è del 7-15% Mortalità: se non trattata molto elevata da 10 settimane a 3-6 mesi dall’insorgenza dell’insufficienza renale

72 CAUSE Ipertensione portale Vasodilazione splancnica arteriosa
Attivazione del sistema nervoso simpatico, ormone antidiuretico, RAS Vasocostrizione renale Ischemia renale Aumento produzione di vasocostrittori Ridotta produzione vasodilatatori Sindrome epato-renale

73 Sindrome epato-renale
Fattori precipitanti Ittero Infezioni gravi Emorragia digestiva Paracentesi di largo volume Farmaci (diuretici, FANS)

74 Sindrome epato-renale
Clinica Oligo-anuria Edemi declivi Progressivo aumento della creatinina Prognosi molto grave

75 Sindrome epato-renale Monitoraggio e trattamento
Monitorare i bilanci Compenso emodinamico (PA, FC) Raccolta urine 24 ore per ioni urinari Infusione di liquidi, albumina per espandere il circolo

76 ASCITE E’ una raccolta di liquido all’interno della cavità peritoneale. COME SI RICONOSCE ? Se cospicua… aumento di volume dell’addome Addome batraciano reticoli venosi superficiali - cicatrice ombelicale appianata o estroflessa - possibili ernie ombelicali o inguinali Se lieve…. Si evidenzia ecograficamente.

77 ASCITE Cause di ascite Cirrosi epatica
Neoplasie (gastrica, epatica, ovarica, linfomi, metastasi peritoneali) Scompenso cardiaco congestizio Tubercolosi Sindrome nefrosica Il rilievo di ascite è sempre indice di una condizione patologica che deve essere indagata

78 La paracentesi addominale è una procedura medico-chirurgica che consiste nel drenaggio di fluido dalla cavità corporea addominale, adoperata per varie finalità: per fini terapeutici : diminuire la pressione addominale derivante dal liquido ascitico legato all'ipertensione portale e soprattutto per ridurre la tensione prodotta dall'ascite stesso che provoca difficoltà respiratorie, dolore od oliguria, per valutare l'origine del liquido ascitico (p. es., l'ascite dovuto alla presenza di ipertensione portale, di metastasi, della TBC o l'ascite pancreatico), per diagnosticare la peritonite batterica spontanea (PBS) ed altre infezioni (ad.es. la tubercolosi addominale), per diagnosticare il cancro metastatico per diagnosticare la presenza di sangue nella cavità peritoneale in seguito a trauma chiuso dell'addome. Le controindicazioni assolute includono i gravi disturbi non correggibili della coagulazione, l'ostruzione intestinale e l'infezione della parete addominale. Le controindicazioni relative comprendono la scarsa collaborazione da parte del paziente, la presenza di cicatrici chirurgiche in corrispondenza dell'area da pungere e una grave ipertensione portale con circoli collaterali addominal

79 DIAGNOSTICA DEL LIQUIDO ASCITICO
Il liquido ascitico può essere prelevato mediante puntura dell’addome per esaminarne le caratteristiche (paracentesi diagnostica) o per evacuarlo (paracentesi evacuativa). E’ molto importante che la manovra sia eseguita in condizioni di sterilità !! Esame chimico-fisico ASPETTO limpido, torbido, ematico ALBUMINA CONTA DELLE CELLULE (neutrofili) ESAME COLTURALE ESAME CITOLOGICO per ricerca cellule neoplastiche

80 Patogenesi dell’ascite nella cirrosi
IPERTENSIONE PORTALE Aumento della pressione idrostatica nei sinusoidi Saturazione del drenaggio linfatico Stravaso di liquido nella cavità peritoneale La ipoalbuminemia ha un ruolo minore ma può creare un gradiente oncotico negativo nei sinusoidi RITENZIONE DI SODIO E ACQUA  ALDOSTERONE  RENINA  ANGIOTENSINA ADH  ENDOTELINE  come tentativo di compenso della vasodilatazione Aumentato riassorbimento di Na nel tubulo prossimale e distale e ridotta escrezione di acqua libera

81 ASCITE Scopo dell’ecografia addomino-pelvica:
- quantità del versamento - anche minima quantità libero o saccato sospettare patologie diverse e trombosi della vena porta o delle vene epatiche. QUANDO FARE PARACENTESI: - 1° episodio - dubbio sulla natura del versamento - se peggioramento clinico

82 ASCITE REFRATTARIA Situazione in cui il versamento peritoneale non viene mobilizzato nonostante l’aderenza alla dieta ed alla terapia diuretica (antialdosteronico e furosemide) oppure Condizione in cui la presenza di effetti collaterali impedisce la terapia diuretica (es. iposodiemia ed insufficienza renale)

83 Varici Esofagee Cause Ipertensione Portale Cirrosi epatica

84 Sanguinamento da Varici Esofagee
Segni e sintomi Ematemesi, melena Sanguinamento senza dolore (DD ulcera peptica) Instabilità emodinamica Classici segni e sintomi dello shock emorragico

85 Encefalopatia epatica/ Encefalopatia porto-sistemica /Coma epatico
Sindrome neuropsichiatrica causata da insufficienza epatica caratterizzata da: alterazione dello stato di coscienza segni neurologici come ‘asterixis’ o ‘flapping tremor’, modificazioni EEG Depressione reversibile della funzione neurologica, causata da alterazioni metaboliche dovute a malattie epatiche in fase di scompenso “Encefalopatia porto-sistemica” – pazienti con ipertensione portale- shunt ematico anomalo Avviene più spesso nei pazienti cirrotici ma anche nello scompenso epatico acuto

86 ENCEFALOPATIA: Meccanismi patogenetici nei pazienti cirrotici
Shunt del circolo splancnico direttamente in quello sistemico Effettori: sostanze azotate di origine batterica intestinale non metabolizzate dal fegato: ammonio falsi neurotrasmettitori per alterazione del rapporto serico tra aminoacidi aromatici e a catena ramificata, sostanze benzodiazepino-simili o interagenti con i recettori gaba-ergici

87 Effetto cerebrale tossico
Patogenesi Ridotta detossificazione epatica dei composti azotati provenineti dall’intestino Aumento circolo di NH3 Effetto cerebrale tossico Comparsa di amine anomale nella circolazione sistemica Interferenza con la neurotrasmissione Dr S Chakradhar 87

88 Produzione di ammonio Intestino tenue: la degradazione della glutammina genera ammonio Colon: Degradazione di urea e proteine da parte della flora commensale Muscoli: proporzionale al carico muscolare Rene: produzione aumentata se ipokaliemia e eccesso di terapia diuretica Fegato: trasforma l’ammonio in urea

89 Fattori precipitanti nei soggetti con insufficienza epatica
Stress metabolici Infezioni Squilibri elettrolitici (ipokaliemia) Disidratazione Farmaci diuretici Aumento dell’apporto proteico intestinale Sanguinamento gastroenterico Diete iperproteiche - Stipsi e/o diarrea, vomito - inadeguato uso di farmaci che deprimono la funzione cerebrale: alcol, barbiturici, oppiacei - variazioni dell’equilibrio acido-base

90 Segni neurologici Flapping tremor Ipereflessia tendinea

91 Encefalopatia epatica: gradi
Grado clinico Segni clinici Flapping tremor Grado I (prodromico) Allerta/euforia. Depressione. Irritabilità. Scarsa concentrazione. Ritardo mentale (bradipsichismo). Inversione del ritmo sonno-veglia +/- Grado II (pre-coma) Stordimento. Letargia. Comportamenti inappropriati. Atassia. Alitosi aromatica. + Grado III (coma superficiale) Stuporoso ma risvegliabile. Confusione chiara. Linguaggio incoerente. Sonnolenza. Amnesia. Rigidità muscolare (positività del segno della troclea) Grado IV (coma profondo) Coma. Scarsa/nulla risposta a stimoli dolorosi. Midriasi -

92 Number connection test

93 ENCEFALOPATIA: diagnosi
Laboratorio: Ammoniemia aumentata EEG: Alterazioni aspecifiche c.d. “onde lente”

94 Terapia Ospedalizzazione Rimozione delle cause e dei fattori scatenanti Sopprimere la produzione di tossine da parte dei batteri intestinali (antibiotici selettivi) Lattulosio (per evitare la stipsi) per os ml fino s 3 volte al dì o via rettale (clismi),fino ad ottenere almeno 2 evacuazioni al giorno Tiamina (per os, ev o im) Dieta iperglucidica, attenzione all’eccesso di proteine

95 Meccanismi d’azione del lattulosio
Lassativo osmotico Riduce il pH del contenuto del colon e quindi inibisce l’assorbimento dell’ammonio Incorpora l’azoto nei batteri

96 QUALE E’ LA DIAGNOSI PIU’ PROBABILE?
QUALI GLI INTERVENTI INFERMIERISTICI? QUALE TERAPIA IN ACUTO E IN CRONICO?

97 QUALE E’ LA DIAGNOSI PIU’ PROBABILE?
ENCEFALOPATIA EPATICA IN CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA APPROCCIO INFERMIERISTICO Rilevare i PV Valutare lo stato di coscienza Mettere in sicurezza il paziente (!) ACCERTARE LA CAUSA SCATENANTE QUALI DOMANDE?

98 Nuovi farmaci di recente introduzione (diuretici, catartici)
Dieta (abuso di carne o tossietilico recente) Infezioni intercorrenti Possibile sanguinamento digestivo Compliance alla terapia QUALI ESAMI DI LABORATORIO? URGENTI: AMMONIO (provetta in ghiaccio), emocromo, AST, GGT, bilirubina totale, urea, creatinina, glicemia, ioni, prove emogeniche, ROUTINE Albumina, colesterolo, ALT, bilirubina indiretta

99 QUALI ESAMI STRUMENTALI?
Ecografia del fegato (eventuale ecocolordoppler) INTERVENTI IN ACUTO Restrizione idrica Ridurre la quota di azoto (proteica): dieta! Lattulosio (clisma se non collaborante, altrimenti per os) Diuretici (ascite) Bilanci Rilevazione del peso (giornaliera) Eventuale paracentesi

100 (EDUCAZIONE PAZIENTE)
INTERVENTI IN CRONICO (EDUCAZIONE PAZIENTE) -ASTENSIONE ASSOLUTA DAGLI ALCOLICI -DIETA POVERA DI PROTEINE (e di zuccheri semplici) ALVO CANALIZZATO (EVACUAZIONE QUOTIDIANA) RESTRIZIONE IDRICA CONTROLLO 2 VOLTE LA SETTIMANA DEL PESO COMPLIANCE ALLA TERAPIA SEGNALARE ALL’INFERMIERE DI RIFERIMENTO EVENTUALI PROBLEMI INTERCORRENTI (STIPSI, INFEZIONI, NUOVI FARMACI, SEGNI COMPATIBILI CON SANGUINAMENTO DIGESTIVO)