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Pancreas
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Pancreas: Fisiopatologia
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PANCREATITE CRONICA Definizione
Processo infiammatorio cronico del pancreas esocrino caratterizzato: da lesioni ostruttive dei dotti escretori e da atrofia e fibrosi del tessuto acinoso e 2) clinicamente da crisi dolorose addominali in genere ricorrenti, con tendenza all’evoluzione progressiva anche se la causa viene eliminata
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PANCREATITE CRONICA CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE DELLE FORME PRIMITIVE
Incidenza nei Paesi Occidentali: 7-10/ ab./anno Esordio nella quarta decade Prevalenza nei maschi, con rapporto M/F = 9/1 Abuso di alcool: presente in oltre l’80% dei pazienti Abuso di sigarette: presente in oltre l’80% dei pazienti
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PANCREATITE CRONICA EZIOLOGIA
Pancr. Calc. tropicale Pancr. ereditaria Iperparatiroidismo Fibrosi Cistica Pancreas Divisum Miscellanea
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PANCREATITE CRONICA Classificazione
- Pancreatite cronica calcificante-calcifica - Pancreatite cronica ostruttiva - Fibrosi pancreatica - Infiammatoria
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CALCIFICANTE-CALCIFICA
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Caratterizzata da: auto-mantenimento del processo flogistico, irregolare distribuzione delle lesioni sia a carico dei dotti che degli acini e delle insule, alta prevalenza della formazione di calcoli intraduttali Eziologia: alcool, fattori alimentari (glicosidi della cassava, tubero utilizzato nell’alimentazione in paesi del terzo mondo), ipercalcemia, fattori ereditari, farmaci
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CALCIFICANTE-CALCIFICA
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Patogenesi (I) Litogenesi duttale per alterazioni quali/quantitative della litostatina che precipita sotto forma di materiale proteico insolubile all’interno dei dotti (plug) e su cui si depositano successivamente i sali di Ca favoriti della stessa ridotta concentrazione di litostatina.
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CALCIFICANTE-CALCIFICA
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Patogenesi (II) Risposta infiammatoria periduttale per il danno a carico dell’epitelio dei dotti, che vanno incontro a fibrosi e stenosi, con conseguente atrofia e fibrosi della struttura acinosa, e coinvolgimento tardivo anche delle insule.
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Pancreatite cronica primitiva
Patogenesi (Verona) Aggressione immunitaria cellulo-mediata contro l’epitelio duttale, con infiammazione e fibrosi periduttale, ostacolo al deflusso, precipitazione proteica, atrofia e fibrosi del parenchima acinoso.
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PANCREATITE CRONICA EREDITARIA
Patogenesi - Mancanza congenita di litostatina? - Mutazione puntiforme sul cromosoma 7q35 - Aumentata resistenza alla fisiologica degradazione litica della tripsina endoluminale
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PANCREATITE CRONICA OSTRUTTIVA
Caratterizzata da: potenziale reversibilità della lesione, dilatazione dei dotti maggiori con processo scleroatrofico limitato a valle, infrequente presenza di calcoli Eziologia: odditi o papilliti primitive o secondarie a litiasi, tumori benigni e maligni dell’ampolla, stenosi cicatriziali
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FIBROSI PANCREATICA Caratterizzata da: scleroartrofia diffusa del parenchima acinoso, sistema canalicolare indenne, insule conservate, assenza di calcificazioni, poco conosciuta Eziologia: alcool, malnutrizione
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CALCIFICANTE-CALCIFICA Ruolo patogenetico dell’alcool
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Ruolo patogenetico dell’alcool Danno multifattoriale: - alterazione della litostatina - aumento concentrazione enzimatica nel succo pancreatico - diminuzione di inibitori enzimatici (PSTI) - alterazione del pH del succo - azione tossica diretta (acetaldeide)
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PANCREATITE CRONICA: PATOGENESI
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PANCREATITE CRONICA Quadro Clinico
Dolore Steatorrea Diabete Malnutrizione Ittero
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PANCREATITE CRONICA Quadro Clinico
100 80 60 % di pazienti 40 20 Calcificazioni Steatorrea Diabete Dolore
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Pancreatite Cronica Origine del dolore
Stenosi e dilatazionedel dotto comune Pseudocisti pancreatica Aumento della pressione intraduttale e parenchimale Infiammazione Neurale Stenosi del duodeno Infiammazione Acuta
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PANCREATITE CRONICA DIABETE
Carenza di insulina e glucagone Solo nelle fasi avanzate della malattia (80-90% del parenchima compromesso) Forma instabile di diabete Richieste di insulina inferiori rispetto a pazienti con IDDM (manca down regulation dei recettori per l’insulina e mancano anticorpi anti-insulina) Chetoacidosi rara
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STUDIO MULTICENTRICO SU 2019 PAZIENTI
PANCREATITE CRONICA RISCHIO DI CANCRO DEL PANCREAS IN CORSO DI PANCREATITE CRONICA STUDIO MULTICENTRICO SU 2019 PAZIENTI RR = 14,4 4%
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PANCREATITE CRONICA Diagnostica di laboratorio Enzimi circolanti
Amilasi, Lipasi, Elastasi Test di funzione esocrina diretti: Test secretina-ceruleina indiretti: Pancreolauril test, Grassi fecali Test di funzionalità endocrina: Test di tolleranza al glucosio
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Pancreatite Cronica Diagnotica Strumentale CT ERCP
US CT ERCP RNM con stimolo secretinico
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PANCREATITE CRONICA APPROCCIO DIAGNOSTICO
TEST CON SECRETINA ERCP US e TC
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PANCREATITE CRONICA DIAGNOSTICA: DIAGNOSI STRUMENTALE
RADIOLOGIA STRUMENTALE Rx Addome : calcificazioni radiopache ECOTOMOGRAFIA Calcificazioni intraduttali (nell’80% delle forme primitive) Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofia Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione portale distrettuale, compromissione vascolare TAC Completa o sostituisce l’ecografia Mandatoria nel sospetto di neoplasia
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PANCREATITE CRONICA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (CPRE o ERCP)
Diagnosi differenziale forme primitive/ostruttive Gradazione del danno nelle forme primitive: Pancr.lieve: alterazioni dotti secondari (irregolarità,dilatazione, stenosi) Pancr moderata: alterazioni dotto principale (tortuosità, stenosi, dilatazioni) Pancr. severa: completa alterazione dotto principale e dotti secondari (Wirsung a catena di laghi)
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PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA
SCOPI Rimozione co-fattori eziologici: Abuso di alcool Abuso tabagico Stenosi duttale o papillare nelle forme ostruttive (trattamento endoscopico o chirurgico) Controllo del dolore Controllo dell’insufficienza pancreatica Prevenzione e trattamento delle complicanze a lungo termine
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AZIONE INIBENTE DEGLI ENZIMI SUL DOLORE P: CCK releasing peptide
Secrezione basale Pancreatite cronica Terapia con enzimi CCK CCK CCK P P P CCK CCK CCK P P P P CCK P P CCK CCK P P P CCK CCK CCK P: CCK releasing peptide
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PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DEL DOLORE
COMPONENTI DEL DOLORE Ipertensione duttale; Infiammazione (perineurite) MECCANISMO INDICAZIONE FANS- analgesici maggiori Controllo sintomi Azione antinfiammatoria Dolore a poussés Fase florida Enzimi ad alte dosi Feedback negativo sulla secrezione pancreatica Forme lievi Trattamento endoscopico derivazione chirurgica pancreo-digiunale Decompressione dotto Fasi avanzate Dilatazione dotto>8 mm Grossolane calcificazioni ostruenti Resezione chirurgica Asportazione parenchima infiammato Decompressione duttale Sospetto di cancro Pseudotum.infiammatori
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PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DELL’INSUFFICIENZA PANCREATICA
INSUFFICIENZA ESOCRINA INDICAZIONE Enzimi pancreatici Steatorrea Vitamine liposolubili Rara steatorrea refrattaria Ipersecrezione acida (inatti- vazione gastrica degli enzimi) PPI INSUFFICIENZA ENDOCRINA INDICAZIONE Antidiabetici orali Fase iniziale o ITT patologico Insulina Diabete insulino dipendente
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PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: MONITORAGGIO A LUNGO TERMINE
LA PANCREATITE CRONICA E’ MALATTIA EVOLUTIVA. IL CONTROLLO PERIODICO DEL MALATO E’ NECESSARIO PER RICONOSCERE PRECOCEMENTE E TRATTARE: Variazioni dei sintomi e delle necessità terapeutiche dovute alle diverse fasi della malattia Complicanze locali (biliari, vascolari, lesioni cistiche) Complicanze metaboliche della maldigestione e del diabete Comparsa di neoplasie pancreatiche ed extrapancreatiche
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PANCREATITE CRONICA e DIETA
LIEVE: - Non provvedimenti specifici MODERATA-SEVERA: - Enzimi pancreatici, - Dieta ipolipidica normo-iperproteica, - Carboidrati complessi - Fibre (cautela per le proprietà leganti gli enzimi esogeni) - MTC (latte, olio di cocco) migliora palatabilità dieta ipolipidica (attenzione pazienti diabetici perché chetogenica)
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Pancreas: fisiopatologia
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Pancreas: fisiopatologia
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PANCREATITE CRONICA TEST DIAGNOSTICI
ERCP STIMOLAZIONE CON SECRETINA SENSIBILITA’ MAGGIORE PABA TRIPSINOGENO SIERICO CHIMOTRIPSIN. FECALE TC, US SENSIBILITA’ MINORE GRASSI FECALI GLICEMIA RX ADDOME SENSIBILITA’ MINIMA
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PANCREATITE CRONICA DIAGNOSI: TEST DI CONSUMO DEGLI AMINOACIDI
Infusione di Secretina + CCK Pancreatite cronica: captazione aa <12% Sensibile e specifico
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