Pancreas.

Presentazione sul tema: "Pancreas."— Transcript della presentazione:

1 Pancreas

2 Pancreas: Fisiopatologia

3 PANCREATITE CRONICA Definizione
Processo infiammatorio cronico del pancreas esocrino caratterizzato: da lesioni ostruttive dei dotti escretori e da atrofia e fibrosi del tessuto acinoso e 2) clinicamente da crisi dolorose addominali in genere ricorrenti, con tendenza all’evoluzione progressiva anche se la causa viene eliminata

4 PANCREATITE CRONICA CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE DELLE FORME PRIMITIVE
Incidenza nei Paesi Occidentali: 7-10/ ab./anno Esordio nella quarta decade Prevalenza nei maschi, con rapporto M/F = 9/1 Abuso di alcool: presente in oltre l’80% dei pazienti Abuso di sigarette: presente in oltre l’80% dei pazienti

5 PANCREATITE CRONICA EZIOLOGIA
Pancr. Calc. tropicale Pancr. ereditaria Iperparatiroidismo Fibrosi Cistica Pancreas Divisum Miscellanea

6 PANCREATITE CRONICA Classificazione
- Pancreatite cronica calcificante-calcifica - Pancreatite cronica ostruttiva - Fibrosi pancreatica - Infiammatoria

7 CALCIFICANTE-CALCIFICA
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Caratterizzata da: auto-mantenimento del processo flogistico, irregolare distribuzione delle lesioni sia a carico dei dotti che degli acini e delle insule, alta prevalenza della formazione di calcoli intraduttali Eziologia: alcool, fattori alimentari (glicosidi della cassava, tubero utilizzato nell’alimentazione in paesi del terzo mondo), ipercalcemia, fattori ereditari, farmaci

8 CALCIFICANTE-CALCIFICA
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Patogenesi (I) Litogenesi duttale per alterazioni quali/quantitative della litostatina che precipita sotto forma di materiale proteico insolubile all’interno dei dotti (plug) e su cui si depositano successivamente i sali di Ca favoriti della stessa ridotta concentrazione di litostatina.

9 CALCIFICANTE-CALCIFICA
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Patogenesi (II) Risposta infiammatoria periduttale per il danno a carico dell’epitelio dei dotti, che vanno incontro a fibrosi e stenosi, con conseguente atrofia e fibrosi della struttura acinosa, e coinvolgimento tardivo anche delle insule.

10 Pancreatite cronica primitiva
Patogenesi (Verona) Aggressione immunitaria cellulo-mediata contro l’epitelio duttale, con infiammazione e fibrosi periduttale, ostacolo al deflusso, precipitazione proteica, atrofia e fibrosi del parenchima acinoso.

11 PANCREATITE CRONICA EREDITARIA
Patogenesi - Mancanza congenita di litostatina? - Mutazione puntiforme sul cromosoma 7q35 - Aumentata resistenza alla fisiologica degradazione litica della tripsina endoluminale

12 PANCREATITE CRONICA OSTRUTTIVA
Caratterizzata da: potenziale reversibilità della lesione, dilatazione dei dotti maggiori con processo scleroatrofico limitato a valle, infrequente presenza di calcoli Eziologia: odditi o papilliti primitive o secondarie a litiasi, tumori benigni e maligni dell’ampolla, stenosi cicatriziali

13 FIBROSI PANCREATICA Caratterizzata da: scleroartrofia diffusa del parenchima acinoso, sistema canalicolare indenne, insule conservate, assenza di calcificazioni, poco conosciuta Eziologia: alcool, malnutrizione

14 CALCIFICANTE-CALCIFICA Ruolo patogenetico dell’alcool
PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Ruolo patogenetico dell’alcool Danno multifattoriale: - alterazione della litostatina - aumento concentrazione enzimatica nel succo pancreatico - diminuzione di inibitori enzimatici (PSTI) - alterazione del pH del succo - azione tossica diretta (acetaldeide)

15 PANCREATITE CRONICA: PATOGENESI

16 PANCREATITE CRONICA Quadro Clinico
Dolore Steatorrea Diabete Malnutrizione Ittero

17 PANCREATITE CRONICA Quadro Clinico
100 80 60 % di pazienti 40 20 Calcificazioni Steatorrea Diabete Dolore

18 Pancreatite Cronica Origine del dolore
Stenosi e dilatazionedel dotto comune Pseudocisti pancreatica Aumento della pressione intraduttale e parenchimale Infiammazione Neurale Stenosi del duodeno Infiammazione Acuta

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20 PANCREATITE CRONICA DIABETE
Carenza di insulina e glucagone Solo nelle fasi avanzate della malattia (80-90% del parenchima compromesso) Forma instabile di diabete Richieste di insulina inferiori rispetto a pazienti con IDDM (manca down regulation dei recettori per l’insulina e mancano anticorpi anti-insulina) Chetoacidosi rara

21 STUDIO MULTICENTRICO SU 2019 PAZIENTI
PANCREATITE CRONICA RISCHIO DI CANCRO DEL PANCREAS IN CORSO DI PANCREATITE CRONICA STUDIO MULTICENTRICO SU 2019 PAZIENTI RR = 14,4 4%

22 PANCREATITE CRONICA Diagnostica di laboratorio Enzimi circolanti
Amilasi, Lipasi, Elastasi Test di funzione esocrina diretti: Test secretina-ceruleina indiretti: Pancreolauril test, Grassi fecali Test di funzionalità endocrina: Test di tolleranza al glucosio

23 Pancreatite Cronica Diagnotica Strumentale CT ERCP
US CT ERCP RNM con stimolo secretinico

24 PANCREATITE CRONICA APPROCCIO DIAGNOSTICO
TEST CON SECRETINA ERCP US e TC

25 PANCREATITE CRONICA DIAGNOSTICA: DIAGNOSI STRUMENTALE
RADIOLOGIA STRUMENTALE Rx Addome : calcificazioni radiopache ECOTOMOGRAFIA Calcificazioni intraduttali (nell’80% delle forme primitive) Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofia Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione portale distrettuale, compromissione vascolare TAC Completa o sostituisce l’ecografia Mandatoria nel sospetto di neoplasia

26 PANCREATITE CRONICA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (CPRE o ERCP)
Diagnosi differenziale forme primitive/ostruttive Gradazione del danno nelle forme primitive: Pancr.lieve: alterazioni dotti secondari (irregolarità,dilatazione, stenosi) Pancr moderata: alterazioni dotto principale (tortuosità, stenosi, dilatazioni) Pancr. severa: completa alterazione dotto principale e dotti secondari (Wirsung a catena di laghi)

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32 PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA
SCOPI Rimozione co-fattori eziologici: Abuso di alcool Abuso tabagico Stenosi duttale o papillare nelle forme ostruttive (trattamento endoscopico o chirurgico) Controllo del dolore Controllo dell’insufficienza pancreatica Prevenzione e trattamento delle complicanze a lungo termine

33 AZIONE INIBENTE DEGLI ENZIMI SUL DOLORE P: CCK releasing peptide
Secrezione basale Pancreatite cronica Terapia con enzimi CCK CCK CCK P P P CCK CCK CCK P P P P CCK P P CCK CCK P P P CCK CCK CCK P: CCK releasing peptide

34 PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DEL DOLORE
COMPONENTI DEL DOLORE Ipertensione duttale; Infiammazione (perineurite) MECCANISMO INDICAZIONE FANS- analgesici maggiori Controllo sintomi Azione antinfiammatoria Dolore a poussés Fase florida Enzimi ad alte dosi Feedback negativo sulla secrezione pancreatica Forme lievi Trattamento endoscopico derivazione chirurgica pancreo-digiunale Decompressione dotto Fasi avanzate Dilatazione dotto>8 mm Grossolane calcificazioni ostruenti Resezione chirurgica Asportazione parenchima infiammato Decompressione duttale Sospetto di cancro Pseudotum.infiammatori

35 PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DELL’INSUFFICIENZA PANCREATICA
INSUFFICIENZA ESOCRINA INDICAZIONE Enzimi pancreatici Steatorrea Vitamine liposolubili Rara steatorrea refrattaria Ipersecrezione acida (inatti- vazione gastrica degli enzimi) PPI INSUFFICIENZA ENDOCRINA INDICAZIONE Antidiabetici orali Fase iniziale o ITT patologico Insulina Diabete insulino dipendente

36 PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: MONITORAGGIO A LUNGO TERMINE
LA PANCREATITE CRONICA E’ MALATTIA EVOLUTIVA. IL CONTROLLO PERIODICO DEL MALATO E’ NECESSARIO PER RICONOSCERE PRECOCEMENTE E TRATTARE: Variazioni dei sintomi e delle necessità terapeutiche dovute alle diverse fasi della malattia Complicanze locali (biliari, vascolari, lesioni cistiche) Complicanze metaboliche della maldigestione e del diabete Comparsa di neoplasie pancreatiche ed extrapancreatiche

37 PANCREATITE CRONICA e DIETA
LIEVE: - Non provvedimenti specifici MODERATA-SEVERA: - Enzimi pancreatici, - Dieta ipolipidica normo-iperproteica, - Carboidrati complessi - Fibre (cautela per le proprietà leganti gli enzimi esogeni) - MTC (latte, olio di cocco) migliora palatabilità dieta ipolipidica (attenzione pazienti diabetici perché chetogenica)

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39 Pancreas: fisiopatologia

40 Pancreas: fisiopatologia

41 PANCREATITE CRONICA TEST DIAGNOSTICI
ERCP STIMOLAZIONE CON SECRETINA SENSIBILITA’ MAGGIORE PABA TRIPSINOGENO SIERICO CHIMOTRIPSIN. FECALE TC, US SENSIBILITA’ MINORE GRASSI FECALI GLICEMIA RX ADDOME SENSIBILITA’ MINIMA

42 PANCREATITE CRONICA DIAGNOSI: TEST DI CONSUMO DEGLI AMINOACIDI
Infusione di Secretina + CCK Pancreatite cronica: captazione aa <12% Sensibile e specifico