Il dolore toracico, caso clinico

Presentazione sul tema: "Il dolore toracico, caso clinico"— Transcript della presentazione:

1 Il dolore toracico, caso clinico
Marta, 27 anni, casalinga forzata Familiarità positiva per eventi trombotici (dato emerso successivamente), fumatrice, no alcool, alimentazione normale, longitipo Anamnesi Patologica Remota: muta Anamnesi Patologica Recente: Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso Recente gravidanza con parto eutocico di bimbo macrosomico con conseguente necessità di ampia epifisiotomia. Successiva congestione emorroidaria con trombizzazione di gavoccioli esterni, non riducibili e dolore intenso con conseguente allettamento. Al risveglio mattutino, esordio improvviso di dispnea intensa In PS Ipotesa, agitata, intensamente dispnoica Procedure: ????????????????????????

2 Il dolore toracico, caso clinico
Marta, 27 anni, casalinga forzata Familiarità positiva per eventi trombotici (dato emerso successivamente), fumatrice, no alcool, alimentazione normale, longitipo Anamnesi Patologica Remota: muta Anamnesi Patologica Recente: Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso Recente gravidanza con parto eutocico di bimbo macrosomico con conseguente necessità di ampia epifisiotomia. Successiva congestione emorroidaria con trombizzazione di gavoccioli esterni, non riducibili e dolore intenso con conseguente allettamento. Al risveglio mattutino, esordio improvviso di dispnea intensa In PS Ipotesa, agitata, intensamente dispnoica Procedure: Prelievo ematico (emocromo, VES, PCR, funzione epatica e renale, elettroliti) D-Dimero Saturimetria e EGAA Rx torace, TC torace con angiografia O2 terapia a basso flusso

3 Embolia polmonare Fernando rizzello

4 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

5 Definizione Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia) Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche)

6 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

7 Epidemiologia Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno
Incidenza stimata in Italia: casi/anno morti all’anno negli US Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica Patologia ancora sottodiagnosticata Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2):

8 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

9 ipercoagulabilità stasi danno endoteliale Fattori di rischio
Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236

10 Fattori di rischio Resistenza alla proteina C attivata
è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica) Primitivi Secondari resistenza alla proteina C attivata

11 Fattori di rischio Primitivi Secondari
per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi CVC Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia immobilizzazione interventi chirurgici neoplasie IBD crohn. Viaggi aerei > 5000 Km; obesità BMI Gravidanza (fase più avanzate gravidanza/puerperio) contraccettivi orali 3 generazione (resistenza acquisita a proteina C attivata) e terapia sostitutiva post menopausa; rischio aumenta con aumento età e fumo di sigaretta. Storia di TVP o EP controindicazione assoluta a contraccetivi orali. Deve essere sospettato cancro nei pz con EP idiopatica/ricorrente anche sotto terapia SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Interventi chirurgici: ortopedici (anca)

12 Fattori di rischio Primitivi Secondari
resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia immobilizzazione interventi chirurgici neoplasie traumi e fratture contraccettivi orali fumo di sigaretta gravidanza e puerperio flogosi croniche iperviscosità ematica obesità ictus lunghi viaggi in aereo IBD crohn. Viaggi aerei > 5000 Km; obesità BMI Gravidanza (fase più avanzate gravidanza/puerperio) contraccettivi orali 3 generazione (resistenza acquisita a proteina C attivata) e terapia sostitutiva post menopausa; rischio aumenta con aumento età e fumo di sigaretta. Storia di TVP o EP controindicazione assoluta a contraccetivi orali. Deve essere sospettato cancro nei pz con EP idiopatica/ricorrente anche sotto terapia SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Interventi chirurgici: ortopedici (anca)

13 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

14 in base all’insorgenza degli eventi
Classificazione in base all’insorgenza degli eventi acuta cronica in base alla compromissione emodinamica massiva non-massiva Massiva (shock e/o ipotensione con <90mmHg p sistolica o calo di 40mmHg per oltre 15’ non secondario ad aritmia di nuova comparsa, ipovolemia o sepsi) Non massiva (con o senza segni ecocardiografici di ipocinesia del ventricolo destro)

15 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA PROGNOSI

16 TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Eziologia: origine del trombo la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini) nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine TROMBOSI VENOSA PROFONDA

17 Eziologia: origine del trombo
TROMBOSI VENOSA PROFONDA BOLLE D’ ARIA CELLULE NEOPLASTICHE CATETERI VENOSI EMBOLI GRASSOSI TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI LIQUIDO AMNIOTICO SEPSI

18 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

19 Fisiopatologia Modificazione dell’ emodinamica polmonare:
ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione) sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi) modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso) alterazione del rapporto ventilazione/perfusione Alterazione rapporto ventilazione/perfusione

20 Fisiopatologia Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca: ipotensione arteriosa tachicardia sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro aumento della pressione venosa centrale sofferenza ischemica del miocardio Alterazione rapporto ventilazione/perfusione

21 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

22 Diagnosi: sintomi tachipnea sincope ipotensione dolore toracico tosse
dispnea tachipnea sincope ipotensione dolore toracico tosse emottisi Embolia polmonare massiva Dispnea è ingravescente a volte con dolore retrosternale pseudoanginoso per ischemia VD Dolore per infarto polmonare Sincope per EP centrale con grave ripercussione emodinamiche con ipotensione, degni di SCC dx TVP arto caldo, edematoso, dolente Embolia polmonare non massiva (INFARTO POLMONARE)

23 Diagnosi: esame obiettivo
spesso negativo segni più comuni: tachipnea e tachicardia febbricola torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo S&S aspecifici

24 Diagnosi differenziale
polmonite asma BPCO riacutizzata infarto miocardico acuto edema polmonare crisi d’ansia dissecazione aortica frattura costale PNX dolore muscolo-scheletrico

25 Diagnosi: ECG segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3
T negativa V1-V4 blocco di branca destra di nuova insorgenza deviazione assiale destra P polmonare fibrillazione atriale 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare utile per escludere altre cause di dolore toracico S1q3t3 BBDx completo o incompleto P polmonare Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120:

26 Diagnosi: RX TORACE Segno di Palla Segno di Westermark
Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Iperdiafania per occlusione arteria lobare segmentale---segno di Westermark Infarto polmonare-----segno di Hampton + versamento pleurico. Segno di Palla Segno di Westermark Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8

27 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi
Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) segno di Hampton versamento pleurico Iperdiafania per occlusione arteria lobare segmentale---segno di Westermark Infarto polmonare-----segno di Hampton + versamento pleurico. innalzamento emidiaframma Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8

28 Diagnosi: EGA ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) ipocapnia alcalosi respiratoria D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonare Aumentato gradiente alveolo-ateriolare x shunt intrapolmonari Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med 2000;162:2105-8

29 Diagnosi: D-dimero Prodotto di degradazione della fibrina
Misurato con metodica ELISA Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza Valore predittivo negativo del 100% Valore soglia di 500 ng/mL D-dimero utiliozzato per predirre rischio di TEP in pz con precoce interruzione di TAO Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40:

30 Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria
quadri scintigrafici per embolia polmonare: probabilità alta probabilità intermedia probabilità bassa sensibilità della tecnica % specificità della tecnica % (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità) Rx torace: oligoemia al campo superiore dx (segno di Westermark) e opacità basale a sx (segno di Hampton) Scintigrafia polmonare perfusionale: larghi difetti di perfusione al lobo superiore dx ed al lobo inferiore sx. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9

31 Diagnosi: TC spirale visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastiniche ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie subsegmentarie sensibilità % specificità % Sensibilità molto variabile Test di scelta EP centrale bilaterale con grande trombo a sinistra e destra dell’arteria polmonare Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97

32 Diagnosi: Angiografia polmonare
GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare prevede l’introduzione nell’albero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%) controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie Riservata a quei pz nei quali gli esami di laboratorio e gli esami non invasivi non sono conclusivo per la diagnosi Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8

33 Diagnosi: Ecocardiogramma
tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni reperti ECO: diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%) segni indiretti di cuore destro acuto dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro sbandamento del setto e movimento paradosso del setto alterazioni diastoliche del ventricolo sx ipertensione arteriosa polmonare rigurgito tricuspidale Transtoracica Transesofagea dilatazione della cava inferiore. alterato rapporto delle camere dx-sx Aumento del post-carico determina: dilatazione VD, ipocinesia VD, rigurgigto tricuspidale e dilatazione dell’ anolus, Scompenso VD Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:

34 Diagnosi: Troponina elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità Ischemia VD Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263-7

35 Diagnosi: Peptide natriuretico cerebrale
prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destra alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ embolia polmonare Ruolo in CHF e in sindrome coronarica acuta Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7

36 Diagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori positiva nel 50% delle embolie polmonari, sensibilità % per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomatica Vene distali: polpaccio Indagini ecografiche seriate nel caso di negatività di un primo esame BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

37 Diagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai %) Pletismografia ad impedenza Venografia Vene distali: polpaccio Indagini ecografiche seriate nel caso di negatività di un primo esame BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

38 Flow chart per la diagnosi di EP
anamnesi esame obiettivo altra diagnosi ECG RX torace aumentato D-dimero normale TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale Considerare angiografia polmonare negativa positiva dubbia ECO doppler negativo altra diagnosi TRATTAMENTO positivo

39 Diagnosis strategy for pulmonary thromboembolism: An integrated diagnostic approach. ED, emergency department; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; CT, computed tomography; U/S, ultrasound; DVT, deep vein thrombosis; PA gram, pulmonary arteriogram.

40 Embolia polmonare DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSI TERAPIA

41 Terapia anticoagulante: razionale
inibizione della crescita del trombo prevenire le recidive Ruolo in CHF e in sindrome coronarica acuta

42 Terapia anticoagulante: EPARINA
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina III è somministrata per via endovenosa il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora antidoto: solfato di protamina Monitorizzo dopo 4-6 ore Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

43 Terapia anticoagulante: EPARINA
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) eparine a basso peso molecolare (LMWH) inattivano il fattore Xa sono somministrate per via sottocutanea hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata non necessitano di monitoraggio dell’ aPTT Low molecular weight heparin Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

44 Terapia anticoagulante: EPARINA
controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia < /mm3 complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia Complicanza rara: 2 forme trombocitopenia: precoce benigna, rev durante trattamento (meccanismo non immunologico), tardiva (5-15 gg di terapia) associata a complicanza trombotiche.sospensione migliora PTL (> nella non frazionata). PTL prima di terapia, in V giornata, ogni 2-3 giorni. Più efficaci della TAO nella prevenzione di VTP nei neoplastici Eparina può essere somministrata in gravidanza (non attraversa barriera placentare) Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

45 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI
warfarin, acenocumarolo via di somministrazione: orale inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio) l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3) le dosi successive verranno corrette in base all’ INR Prot C e S ANTICOAGULANTI The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S

46 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI
durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti) complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea controindicato in gravidanza antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S

47 Terapia trombolitica streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA) farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente complicazioni: alto rischio emorragico In pz con sovraccarico ventricolare dx BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

48 Terapia chirurgica embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante mortalita operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71% BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: