Pancreatite acuta Stadiazione e Indicazioni Chirurgiche

Presentazione sul tema: "Pancreatite acuta Stadiazione e Indicazioni Chirurgiche"— Transcript della presentazione:

1 Pancreatite acuta Stadiazione e Indicazioni Chirurgiche
Sandro Giannessi Accademia Medica Pistoiese «Filippo Pacini» 16 febbraio 2016

2 PANCREATITE ACUTA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da dolore addominale e rialzo delle amilasi sieriche, relativa ad una flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici con possibile coinvolgimento di organi a distanza.

3 M:F = 2:1 (ecc. P. Biliare M: F = 0.6 : 1)
PANCREATITI ACUTE EPIDEMIOLOGIA Età: aa M:F = 2:1 (ecc. P. Biliare M: F = 0.6 : 1) Incidenza: 6-8 casi su /anno

4 Anatomia del pancreas

5 Etiologia delle pancreatiti acute
Malattie delle vie biliari : % Litiasi, infezioni, anomalie congenite Alcolismo cronico % Mista: alcolica e biliare % Post-operatoria (PAPO) % Idiopatica % Virus, Traumi, Farmaci, Iperparatir % Ipertrigliceridemia %

6 Pancreatite acuta: Stadiazione gravità secondo Ranson
Al ricovero – Età > 55 anni nelle forme alcoliche > 70 anni nelle forme biliari – Globuli bianchi > mm3 – Glicemia > 200 mg/dl – LDH > 400 U/L – GPT o ALT > 250 U/L Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici A 48 h dal ricovero – Anemia (Riduzione dell’ematocrito > 10 %) – Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl) – Calcemia < 8 mg/dl – Ipossiemia Pa O2 < 60 mmHg – Acidosi metabolica – Ascite e sequestro di liquidi (> 4 l) Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6 indici)

7 Indice prognostico proposto da Balthazar correlato all'esame TAC:
A: PANCREAS NORMALE: 0 PUNTI B: AUMENTO DI VOLUME DEL PANCREAS, ALTRI TESSUTI INDENNI: 1 PUNTO C: ALTERAZIONI INFIAMMATORIE DEL PANCREAS E DEL TESSUTO ADIPOSO PERIPANCREATICO: 2 PUNTI D: RACCOLTA FLUIDA PERIPANCREATICA: 3 PUNTI E: DUE O PIU' RACCOLTE FLUIDE PERIPANCREATICHE, GAS NEL PANCREAS O NEI TESSUTI PERIPANCREATICI: 4 PUNTI + % NECROSI PANCREATICA

8 Inquadramento Morfologico
PANCREATITI ACUTE Inquadramento Morfologico La flogosi pancreatica è caratterizzata da uno spettro di lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale. P. EDEMATOSO-INTERSTIZIALE (75%) P.NECROTICO-EMORRAGICA (25%)

9 Definizione di Severità
Pancreatite Acuta Definizione di Severità Atlanta Symposium, 1992 Forma Lieve Assenza di complicanze di malattia e di mortalità, risoluzione in pochi giorni. Forma Grave Presenza di complicanze di malattia, mortalità significativa, decorso prolungato.

10 Progetto Informatizzato Pancreatite Acuta in Italia – ProInf-AISP
Tipologia della Pancreatite Acuta in Italia 1005 pazienti 79 % Lieve Grave 21 %

11 Pancreatite acuta Grades of severity
Mild acute pancreatitis Moderatly severe acute pancreatitis Severe acute pancreatitis

12 Pancreatite acuta Interstitial edematous pancreatitis (90-95%)
Necrotising pancreatitis (5-10%) «The natural history of peripancreatic necrosis is variable, because it may remain solid or liquefy , remain sterile of become infected, persist, or disappear over time.»

13 Pancreatite acuta NOF SOF MOF N 99 45 63 % ICU 50 65 90 % mortalità 2
18 46

14 Indicazioni chirurgiche
Pancreatite acuta Indicazioni chirurgiche Necrosi infetta Emorragia grave Ascesso pancreatico Raccolte fluide infette Refrattarietà a terapia intensiva Pseudocisti

15 Timing chirurgico I-II settimana- tossicità sistemica
Sindrome compartimentale addominale Infarto intestinale emorragia EARLY EMERGENCY LAPAROTOMY (5%): (Mortality 78%) Sfinterotomia endoscopica: Ittero colangite Raccolte fluide, MOF resistente a trattamento medico intensivo, tossicità sistemica Lavaggio e drenaggio:

16 Raccolte acute fluide Raccolte fluide peripancreatiche e/o addominali prive di capsula, sterili Comparsa precoce (1-2 settimane) Presenti nel 30-50% delle pancreatiti acute severe Circa 50-70% regrediscono spontaneamente

17 Raccolte acute fluide

18 Sindrome compartimentale addominale
“Most relevant advantages of this technique seem to be: the prevention of abdominal compartment syndrome, the simplified nursing of patients and the reduction of time to definitive abdominal closure.”

19 Sindrome compartimentale addominale

20 misurazione IAP

21

22 Timing chirurgico III settimana-complicanze locali
NECROSI STERILE NECROSI INFETTA RACCOLTE INFETTE EMORRAGIA Necrosectomie drenaggio Lavaggio continuo endoperitoneale

23 Necrosi pancreatica Valutazione con TC con mdc
*(TC severity index di Balthazar) Area di parenchima non vitale (> 30%) +/- associata a necrosi peripancreatica. Sterile (58%) Infetta ( 42%)

24 Terapia necrosi sterile
Terapia medica delle complicanze sistemiche per almeno 72 ore in ICU Apache II> 11; PCR> 180; MOF; necrosi >50% e/o estesa al grasso peripancreatico e retroperitoneale Apache II< a 8; PCR< 150; assenza di MOF Necrosi < 30% Terapia medica Terapia chirurgica

25 Infezione della necrosi
Aggravamento della SIRS Persistenza di valori di PCR elevati (> 150) mg/dl Tac con necrosi < 50% e presenza di bolle Agoaspirato tc guidato positivo per batteri

26 strategia di trattamento in pazienti con pancreatite necrotica
Hjalmar c. et all Gastroenterology 2011; 141:

27 Necrosectomia con lavaggio semplice
Alexadre e guerrieri 1981 La tecnica non garantisce una continua ed efficace rimozione dei tessuti necrotici Mortalità Complicanze Reinterventi 20-50% 30-65% 30-50% (Wilson 1988, villazon 1991)

28 Necrosectomia con lavaggio continuo
Pederzoli; Surg Gyn Obstr, 1990 Necrosectomia /debridement Completa mobilizzazione del pancreas Drenaggi sulla superficie anteriore e posteriore del pancreas ed in regione retroperitoneale (da 4 a 6) Lavaggio con soluzione ipertonica (6-8 litri/die per 2-3 settimane)

29 Studio randomizzato : (88 pazienti con agoaspirato TC guidato positivo per necrosi infetta)
Confronto fra necrosectomia tradizionale e STEP-UP Approach (primo step con drenaggio percutaneo o endoscopico, quindi necrosectomia con tecnica mininvasiva)

30 Tecniche miniinvasive
DRENAGGIO TAC GUIDATO NECROSECTOMIA LAPAROSCOPICA NECROSECTOMIA RETROPERITONEALE NOTES

31 Timing chirurgico IV settimana-complicanze
Derivazioni pseudocisto-digestive Drenaggio (chirurgico o percutaneo) Derivazioni pancreatico-digestive drenaggio (chirurgico o percutaneo) Pseudocisti Ascessi Fistole pancreatiche Stenosi/fistole intestinali

32 CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
SOTTOPOSTO AD INTERVENTO DOPO UN MESE DALL’ INSORGENZA DELLA PANCREATITE ACUTA NECROTICA

33 Raccolta fluida circoscritta senza necrosi
Pseudocisti Raccolta fluida circoscritta senza necrosi Tempo di comparsa >4-6 settimane sterile (91,5 %), infette (8,5%) Mortalità 3% Asintomatiche, piccole dimensioni, sterili. Terapia conservativa Sintomatiche e/o infette terapia percutanea terapia endoscopica terapia chirurgica(80%) Berger 2007, amano 2010

34 Efficacia della procedura nel 75% dei pazienti
Approccio chirurgico in 62 pazienti con mortalità del 29% Angiografia con embolizzazione in 149 pazienti con 13% di mortalità Efficacia della procedura nel 75% dei pazienti

35 Ascesso pancreatico Raccolta circoscritta di pus senza necrosi della regione pancreatica dopo pancreatite necrotica Tempo di comparsa > di 3-6 settimane 25-40% delle pancreatiti necrotiche infette 40-60% multipli Terapia percutanea (78%)…. Successo nell’82% dei casi Terapia chirurgica (32%) in caso di fallimento o non fattibilità del trattamento percutaneo. Baril 2000, Berger 2007

36 RACCOLTE FLUIDE INFETTE
PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO RACCOLTE FLUIDE INFETTE DRENAGGIO PERCUTANEO CHIRURGIA DRENAGGIO PERCUTANEO NECROSI INFETTA

37 Conclusioni

38 Conclusioni “With a multidisciplinary approach, particularly with sophisticated intensive care, most patients with pancreatic necrosis can survive the initial phase. Open surgery should be limited to simple drainage and laparostomy to relieve the abdominal tension. Active intervention preferably should be delayed until the necrosis has become walled off, when a variety of minimally invasive maneuvers, notably percutaneous necrosectomy, can be offered to remove the debris. The surgical management of pancreatic necrosis should change towards a strategy of "lesser and later".

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40 Considerazioni Finali
La P.A. è una malattia primariamente medica L’ERCP riveste un ruolo chiave nel trattamento della P.A. biliare La colecistectomia laparoscopica previa bonifica della VBP, rappresenta il gold standard del trattamento della P.A. biliare Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche, responsabili di elevata morbilità e mortalità