La schizofrenia e i disturbi psicotici

Presentazione sul tema: "La schizofrenia e i disturbi psicotici"— Transcript della presentazione:

1 La schizofrenia e i disturbi psicotici
Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche

2 Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici
Classe eterogenea di disturbi Il termine psicotico indica perdita del giudizio di realtà, perdita dei confini dell’io Generalmente definiti da anomalie psicopatologiche in uno o più di 5 ambiti: Deliri Allucinazioni Pensiero disorganizzato (eloquio) Comportamento psicomotorio grossolanamente disorganizzato o anormale Sintomi negativi

3 Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici
Comprendono: Schizofrenia Disturbo schizoaffettivo Disturbo schizofreniforme Disturbo psicotico breve Disturbo delirante Disturbo schizotipico (di personalità) Disturbo psicotico indotto da sostanze/farmaci Disturbo psicotico dovuto a condizione medica Disturbi psicotici con altra specificazione/senza specificazione

4 Deliri Convinzioni fortemente sostenute che non sono passibili di modifica alla luce di evidenze contrastanti Il contenuto può comprendere una varietà di temi: Persecuzione: convinzione di poter essere oggetto di aggressioni, danneggiamenti, molestie. Sono i più comuni Riferimento: convinzione che certi gesti, commenti, stimoli ambientali sono diretti a se stessi. Comuni Grandezza: convinzione di avere eccezionali capacità, ricchezza, fama Erotomanici: credenza erronea di essere oggetto dell’amore di un’altra persona Nichilistici: convinzione che il mondo e ogni cosa correlata ad esso ha cessato di esistere Somatici: preoccupazioni che riguardano la salute o il funzionamento degli organi

5 Deliri Sono considerati bizzarri se:
Chiaramente non plausibili Non comprensibili a pari appartenenti alla stessa cultura Non derivano da esperienze di vita ordinarie I d. che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo sono generalmente considerati bizzarri. Comprendono: Furto del pensiero: convinzione che i propri pensieri siano stati rimossi da alcune forze esterne Inserzione del pensiero: convinzione che pensieri estranei siano stati introdotti nella propria mente Controllo: convinzione che il rporpio corpo o le proprie azioni siano sotto il controllo o l’influenzamento di qualche forza esterna

6 Allucinazioni Esperienze simil-percettive che si verificano senza uno stimolo esterno Vivide, chiare come delle percezioni Non sotto controllo volontario Possono presentarsi in qualsiasi modalità sensoriale, ma le allucinazioni uditive sono le più comuni nella schizofrenia e nei disturbi correlati Le a. uditive si presentano solitamente come voci, familiari o non familiari, percepite come distinte dai propri pensieri

7 Pensiero disorganizzato (eloquio)
Il pensiero disorganizzato (disturbo formale del pensiero) è tipicamente dedotto dall’eloquio Alcune delle alterazioni più comuni della forma del pensiero sono: Deragliamento o allentamento dei nessi associativi: alterazione della progressione logica dei pensieri, si manifesta come incapacità di comunicare in modo adeguato verbalmente; idee non correlate o non connesse che passano da un argomento all’altro Tangenzialità: maniera obliqua, digressiva o irrilevante di parlare, in cui l’idea centrale non viene comunicata Incoerenza: comunicazione sconnessa, disorganizzata o incomprensibile, fino a -> Insalata di parole: miscuglio incoerente ed essenzialmente incomprensibile di parole e frasi, che si osserva comunemente nei casi molto avanzati di schizofrenia

8 Comportamento motorio grossolanamente disorganizzato
Può manifestarsi in una varietà di modi, da comportamenti di tipo infantile all’agitazione imprevedibile Si possono osservare anomalie in qualunque forma di comportamento finalizzato , con conseguenti difficoltà nell’esecuzione delle attività quotidiane Comportamento catatonico: marcata diminuzione della reattività all’ambiente, può variare dalla resistenza a istruzioni impartite (negativismo), al mantenimento di posture rigide, inappropriate o bizzarre, fino alla completa mancanza di risposte verbali e motorie (mutismo e stupor). Può comprendere anche un’attività motoria non finalizzata ed eccessiva senza motivazione evidente (eccitamento catatonico)

9 Sintomi negativi Spiegano una parte sostanziale della morbilità associata alla schizofrenia Generalmente meno preminenti negli altri disturbi psicotici I principali sono: Appiattimento dell’affettività: grave riduzione dell’espressione di emozioni e sentimenti (espressioni facciali, contatto visivo, prosodia) Abulia: ridotto impulso ad agire e pensare, mancanza di volontà Apatia: tono emozionale appiattito associato a distacco o indifferenza Anedonia: diminuzione della capacità di provare piacere da stimoli positivi, perdita di interesse in attività piacevoli Alogia: diminuzione della produzione verbale Asocialità: apparente mancanza di interesse nelle relazioni sociali

10 Schizofrenia: Definizione
Disturbo a eziologia sconosciuta e con quadri clinici eterogenei Caratterizzato da sintomi positivi, negativi e cognitivi I sintomi compromettono negativamente pensiero, affettività, comportamento, funzionamento sociolavorativo Disturbo cronico, il decorso comprende una fase prodromica, una fase attiva e una fase residua Fasi prodromica e residua caratterizzate da sintomi attenuati (strane opinioni, pensiero magico), deficit nella cura di sé e nelle relazioni interpersonali Associate anomalie cerebrali stutturali e funzionali (studi neuroradiologici) e una componente genetica

11 Storia 1896 – Lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin definisce “dementia praecox” un gruppo di malattie che esordiscono nell’adolescenza ed evolvono in demenza 1911 – lo psichiatra svizzero Eugen Bleuler introduce il termine “schizofrenia”. Il disturbo non presenta sintomi o segni patognomonici. I criteri diagnostici attualmente in uso sono quelli del DSM-IV-TR. I criteri formulati da Kraepelin, Bleuler e Schneider sono utili, tuttavia quelli del DSM sono i più diffusamente accettati

12 Criteri DSM-5 A - Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): deliri allucinazioni eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia. 
 Nota: è richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.

13 Criteri DSM-5 B - Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

14 Criteri DSM-5 C - Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

15 Criteri DSM-5 D - Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: il Disturbo Schizoaffettivo ed il Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo.

16 Criteri DSM-5 E - Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. F - Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).

17 Criteri di Emil Kraepelin
Disturbi dell’attenzione e della comprensione Allucinazioni, soprattutto uditive (voci) Pensieri udibili (Gedankenlautwerden) Esperienze di pensiero influenzato Disturbi del flusso di pensiero, soprattutto riduzione della capacità di stabilire nessi associativi Alterazione della funzione cognitiva e della capacità di giudizio Comparsa di comportamento morboso (riduzione dell’iniziativa; obbedienza automatica; ecolalia, ecoprassia; comportamento dimostrativo; delirio catatonico; stereotipie; negativismo; autismo; disturbo dell’espressione vocale)

18 Criteri sintomatologici di Eugen Bleuler
Disturbi basilari o fondamentali: Disturbi del pensiero formale Disturbi dell’affettività Disturbi dell’esperienza soggettiva del sé Disturbi della volontà e del comportamento Ambivalenza Autismo Sintomi accessori: Disturbi della percezione (allucinazioni) Deliri Particolari disturbi della memoria Modificazione della personalità Modificazioni del linguaggio e della scrittura Sintomi somatici Sintomi catatonici Sindrome acuta (come melancolia, mania, catatonia o altre condizioni)

19 Criteri di Kurt Schneider
Sintomi di primo rango: Pensieri udibili Voci che litigano o discutono Voci che commentano Esperienze di passività somatica Furto del pensiero ed altre esperienze di influenzamento del pensiero Trasmissione del pensiero Percezioni deliranti Tutte le altre esperienze che coinvolgono la volontà, l’affettività, gli impulsi Sintomi di secondo rango: Altri disturbi della percezione Idee deliranti improvvise Perplessità Modificazioni dell’umore di tipo depressivo ed euforico Sentimenti di impoverimento emotivo Altri sintomi

20 Diagnosi: segni e sintomi
Funzionamento globale: diminuisce o non raggiunge il livello atteso Contenuto del pensiero: anomalo per deliri, idee di riferimento, povertà del contenuto Forma del pensiero: Illogicità, perdita dei nessi associativi, incoerenza, circostanzialità, tangenzialità, neologismi, blocco psichico, ecolalia (disturbo del pensiero) Percezione: distorta (allucinazioni: soprattutto uditive ma anche tattili, olfattive, visive) Affettività: anormale (appiattimento, ottundimento, superficialità, labilità, inappropriatezza)

21 Diagnosi: segni e sintomi
Senso del sé: compromesso (perdita dei confini dell’ego, incapacità di distinguere la realtà interna da quella esterna) Volontà: alterata (inadeguatezza di impulsi e motivazioni, ambivalenza) Funzionamento interpersonale: compromesso (ritiro sociale, indifferenza emotiva, aggressività, inadeguatezza degli impulsi sessuali) Comportamento psicomotorio: alterato (agitazione o rallentamento, smorfie, posture particolari, comportamenti rituali, catatonia) Funzioni cognitive: compromesse (concretezza, disattenzione, compromessa elaborazione delle informazioni)

22 Tipi Paranoide Pensieri assillanti con deliri sistematizzati o con frequenti allucinazioni uditive correlate ad un singolo tema Assenza di: incoerenza, perdita nessi associativi, affettività appiattita o grossolanamente inappropriata, comportamento catatonico, comportamento grossolanamente disorganizzato Esordio più tardivo, prognosi migliore dei tipi catatonico e disorganizzato

23 Tipi Disorganizzato Incoerenza, marcata perdita dei nessi associativi, o comportamento grossolanamente disorganizzato Affettività appiattita o grossolanamente inappropriata Non soddisfa i criteri per tipo catatonico Esordio precoce, aspetto trascurato

24 Tipi Catatonico Stupor o mutismo Negativismo Rigidità
Eccitamento non finalizzato Posture catatoniche Ecolalia o ecoprassia Possibile necessità di assistenza medica stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

25 Tipi Indifferenziato Residuo
Predominanza di deliri, allucinazioni, incoerenza, o comportamento grossolanamente disorganizzato Non soddisfa i criteri per tipo paranoide, catatonico, disorganizzato Residuo Assenza di importanti deliri, allucinazioni, incoerenza o comportamento grossolanamente disorganizzato Persistente evidenza del disturbo per la presenza di due o più sintomi residui stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

26 Tipi Un sistema alternativo di classificazione suddivide i pazienti schizofrenici in tipo I e tipo II, sulla base della prevalenza di sintomi positivi/produttivi (tipo I) o di sintomi negativi (tipoII). Sintomi positivi: deliri, allucinazioni, perdita dei nessi associativi, comportamento bizzarro, logorrea Sintomi negativi: appiattimento/ottundimento affettivo, povertà ideativa e di linguaggio, trascuratezza della persona, perdita di interessi, anedonia, ritiro sociale, deficit cognitivi e di attenzione stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

27 Epidemiologia Incidenza e prevalenza Sex Ratio M:F=1:1
Nel mondo ogni anno circa 2 mln di nuovi casi Prevalenza lifetime 1-1,5% circa Sex Ratio M:F=1:1 Condizioni socioeconomiche Maggiore prevalenza in gruppi socioeconomici inferiori Uguale incidenza nelle diverse classi socioeconomiche Teoria della deriva verso il basso stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

28 Epidemiologia Età di esordio
Comune tra i 15 e i 35 anni 50% casi al di sotto dei 25 aa Raramente esordio prima dei 10 o dopo i 40 aa Esordio più precoce nei maschi che nelle femmine Stagionalità: incidenza maggiore nei nati in tardo inverno/inizio primavera stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

29 Eziologia A causa dell’eterogeneità del quadro clinico nessun singolo fattore eziologico è considerato la vera causa Modello della vulnerabilità biologica scatenata da stress biologici, psicosociali, ambientali Fattori Genetici Biologici Psicosociali Ambientali stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

30 Fattori biologici Ipotesi dopaminergica
i sintomi della schizofrenia derivano in parte da un’iperattività dopaminergica a livello limbico (sintomi positivi) e da una riduzione dell’attività dopaminergica frontale (sintomi negativi) Le alterazioni potrebbero essere causate da ipersensibilità dei recettori o da alterazioni del rlascio di dopamina Teoria basata sugli effetti di farmaci che aumentano i livelli di dopamina (amfetamine, cocaina) e sugli effetti antipsicotici degli antagonisti dei recettori della dopamina (ad es. aloperidolo) stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

31 Fattori biologici Ipotesi glutammatergica Ipotesi serotoninergica
È stato ipotizzato che l’ipofunzione del recettore del glutammato N-metil-D-Aspartato (NMDA) possa causare i sintomi positivi e negativi Effetti psicotogenici degli antagonisti NMDA fenciclidina e ketamina Ipotesi serotoninergica In alcuni pazienti schizofrenici sembra esservi un’alterazione del metabolismo della serotonina Descritta sia un’iper che un’iposerotoninemia L’antagonismo dei recettori 5HT2 è stato considerato importante nel ridurre i sintomi psicotici stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

32 Fattori biologici Ipotesi GABAergica
La riduzione dell’attività dell’ acido γ-aminobutirrico può determinare aumento dell’attività dopaminergica Teorie relative allo sviluppo nervoso e neurodegenerative Evidenze di anomalie della migrazione neuronale durante il 2° trimestre dello sviluppo fetale Teorie relative all’anormale funzionamento neuronale durante l’adolescenza, che condurrebbe all’insorgenza dei sintomi Possibile perdita neuronale mediata dal glutammato Queste osservazioni potrebbero spiegare la perdita cellulare senza gliosi che si osserva nella schizofrenia e la natura progressiva del disturbo in alcuni pazienti stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

33 Fattori psicosociali e ambientali
Fattori familiari Pazienti le cui famiglie hanno elevata Emotività Espressa (EE) hanno tassi di recidiva superiori EE: comportamenti esageratamente coinvolgenti e invadenti, ostili, critici o dominanti che relegano il soggetto in un ruolo infantile Aspetti psicodinamici I fattori di stress psicologico e ambientale in grado di causare uno scompenso psicotico possono essere specifici per il singolo paziente stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

34 Teoria infettiva Evidenze a favore di un’eziologia virale:
Gliosi, cicatrici gliali Presenza di anticorpi antivirali nel siero e nel liquor di alcuni pazienti Maggior frequenza di complicazioni perinatali Stagionalità della data di nascita stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

35 Esami di laboratorio e Test psicologici
EEG: la maggior parte dei pazienti ha EEG normali; in alcuni casi si osservano ridotta attività alfa, aumento attività delta e theta; anomalie parossistiche e/o aumentata sensibilità alle procedure di attivazione Potenziali evocati: ipersensibilità agli stimoli sensoriali, riduzione di elaborazione a livello corticale Test neuropsicologici: deterioramento di attenzione e intelligenza, riduzione del tempo di ritenzione mnesica, alterazioni delle capacità di risoluzione dei problemi stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

36 Fisiopatologia Neuropatologia: Assenza di lesioni strutturali costanti
Le lesioni osservate includono: Riduzione del numero dei neuroni Gliosi Disorganizzazione dell’architettura neuronale Degenerazione sist. limbico, gangli della base, sost. nera, corteccia prefrontale stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

37 Fisiopatologia Esami neuroradiologici:
TC: atrofia corticale in 10-35% dei pazienti; dilatazione ventricoli laterali e 3° ventricolo in 50%; atrofia del verme cerebellare; riduzione radiodensità del parenchima cerebrale RM: dilatazione ventricoli; ridotto volume ippocampo, amigdala e giro paraippocampale RM Spettroscopia: ridotto metabolismo corteccia prefrontale PET: in alcuni pazienti riduzione del metabolismo frontale e parietale Flusso ematico cerebrale: ridotti livelli di flusso ematico frontale; aumento di quello parietale; ridotto flusso ematico globale stupor la mancanza della funzione cognitiva critica e il livello di coscienza, in cui un malato è in grado quasi interamente di rispondere a stimoli basilari, quali il dolore. È definita come una sindrome clinica dell'acinesia (stato di impossibilità di movimento) e del mutismo, ma con una relativa conservazione della coscienza di sé, con gli occhi aperti e in grado di seguire gli oggetti circostanti. Lo stupor non è assimilabile al coma o allo stato vegetativo, mentre riguarda maggiormente la diminuzione dell'attenzione, dell'orientamento e la modifica della capacità comprensione.[1]

38 Fisiopatologia Reperti obiettivi: Nel % dei pazienti si osservano alterazioni neurologiche lievi Aumentata prevalenza di riflessi primitivi (es. riflesso di prensione) Anomalie della stereognosia Disdiadococinesia Movimenti oculari saccadici parossistici Diadococinesia= movimenti rapidi alternati Movimenti oculari saccadici parossistici: incapacità di seguire lo spostamento di un oggetto nello spazio con movimenti uniformi dell’occhio

39 Fattori psicodinamici
L’esperienza interiore è caratterizzata da confusione, input sensoriali opprimenti. I meccanismi di difesa sono tentativi dell’io di ristabilire un equilibrio. I 3 prncipali meccanismi di difesa primitivi che interferiscono con l’esame della realtà sono: Proiezione psicotica: sensazioni interiori di confusione, aggressività, sessualità vengono proiettate nel mondo esterno, con confusione dei limiti tra esperienza interiore ed esterna Formazione reattiva: un idea, un impulso disturbante vengono convertiti nel loro opposto Negazione psicotica: trasformazione di stimoli confusi in deliri e allucinazioni Diadococinesia= movimenti rapidi alternati Movimenti oculari saccadici parossistici: incapacità di seguire lo spostamento di un oggetto nello spazio con movimenti uniformi dell’occhio

40 Diagnosi differenziale
Disturbi medici e neurologici Molti possono manifestarsi con sintomi identici a quelli della schizofrenia Intossicazione da sostanze (cocaina, fenciclidina) Disturbo psicotico indotto da sostanze Infezioni del SNC (encefalite erpetica) Disturbi vascolari (LES) Crisi parziali complesse (epilessia lobo temporale) Malattie degenerative (Huntington) Diadococinesia= movimenti rapidi alternati Movimenti oculari saccadici parossistici: incapacità di seguire lo spostamento di un oggetto nello spazio con movimenti uniformi dell’occhio

41 Diagnosi differenziale
Disturbo schizofreniforme Sintomi possono essere identici a schizofrenia, ma Durata <6 mesi Deterioramento meno grave Prognosi migliore Disturbo psicotico breve Durata <1 mese Sintomi secondari a stress psicosociali chiaramente identificabili Diadococinesia= movimenti rapidi alternati Movimenti oculari saccadici parossistici: incapacità di seguire lo spostamento di un oggetto nello spazio con movimenti uniformi dell’occhio

42 Diagnosi differenziale
Disturbi dell’umore Gli episodi maniacali e depressivi del disturbo bipolare I e del disturbo depressivo maggiore possono manifestarsi con sintomi psicotici D.d.importante per la possibilità di trattamenti specifici per i disturbi dell’umore Nella schizofrenia i sintomi relativi al tono dell’umore devono essere di breve durata rispetto ai criteri diagnostici essenziali Disturbo schizoaffettivo Sintomi relativi all’umore si sviluppano insieme ai sintomi della schizofrenia, ma: Deliri o allucinazioni devono essere presenti per 2 settimane in assenza di importanti sintomi dell’umore nel corso di una fase della malattia Prognosi migliore rispetto a schizofrenia, peggiore rispetto ai disturbi dell’umore Diadococinesia= movimenti rapidi alternati Movimenti oculari saccadici parossistici: incapacità di seguire lo spostamento di un oggetto nello spazio con movimenti uniformi dell’occhio

43 Diagnosi differenziale
Disturbo delirante Deliri non bizzarri, sistematizzati, di durata > 6 mesi In un contesto di personalità intatta, con funzionamento relativamente buono, senza predominanza di allucinazioni o altri sintomi schizofrenici Generalmente esordio nella mezza età o negli anziani Disturbo schizotipico di personalità Sintomi sottosoglia, associati a caratteristiche di personalità persistenti Altri disturbi di personalità Sintomi psicotici in generale sono assenti o, se presenti, transitori e non predominanti Principali: disturbo di personalità schizoide, borderline, paranoide Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

44 Diagnosi differenziale
Disturbo psicotico con altra specificazione/senza specificazione Sintomi di un disturbo psicotico sono presenti, causano disagio o compromissione del funzionamento, ma Non soddisfano pienamente i criteri per uno degli altri disturbi psicotici Disturbo fittizio e di simulazione Simulazione dei sintomi per un chiaro guadagno secondario (simulazione) o per motivazioni psicologiche profonde (disturbo fittizio) Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

45 Diagnosi differenziale
Disturbi generalizzati dello sviluppo (es. autismo) Di solito diagnosi entro i 3 anni di etò Comportamento può essere bizzarro e deteriorato, ma Generamente deficit più specifici nell’interazione sociale con comportamenti ripetitivi e ristretti Generalmente non vi sono deliri, allucinazioni Ritardo mentale Può presentarsi con disturbi intellettivi, comportamentali e dell’umore simili a quelli della schizofrenia, ma Livello di funzionamento costantemente basso piuttosto che un deterioramento progressivo Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

46 Decorso Sintomi prodromici di ansia, confusione, terrore, depressione in genere precedono l’esordio e possono persistere per mesi Esordio può essere acuto o insidioso, generalmente nella 2°-3° decade Eventi precipitanti (es. traumi emotivi, droghe, separazioni) possono scatenare episodi in soggetti predisposti Decorso caratterizzato da progressivo deterioramento, con esacerbazioni acute sovrapposte a un quadro cronico Prepatologica Prodromica Cattivo Funzionamento Buon Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Psicopatologia Progressione Recidivazione stabile Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

47 Decorso La vulnerabilità allo stress persiste per tutta la vita
Durante il decorso: I sintomi positivi più floridi (deliri bizzarri, allucinazioni) tendono a diminuire di intensità I sintomi negativi residui (appiattimento affettivo, abulia, scarsa igiene personale) possono aumentare Prepatologica Prodromica Cattivo Funzionamento Buon Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Psicopatologia Progressione Recidivazione stabile Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

48 Decorso Tassi di recidiva: 40% in 2 anni in trattamento, 80% nei non trattati Suicidio viene tentato dal 50% dei soggetti, nel 10% dei casi con successo Riduzione dell’aspettativa di vita con maggior rischio di malattie internistiche e di morte improvvisa Prepatologica Prodromica Cattivo Funzionamento Buon Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Psicopatologia Progressione Recidivazione stabile Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

49 Prognosi Funzionamento globale:
1/3 riesce a condurre una vita relativamente normale 1/3 presenta significativi sintomi ma è in grado di vivere nella società 1/3 ha grave disfunzione e necessita di continui ricoveri Prepatologica Prodromica Cattivo Funzionamento Buon Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Psicopatologia Progressione Recidivazione stabile Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

50 Fattori prognostici Positivi Negativi Esordio tardivo Esordio acuto
Fattori precipitanti evidenti Buon funzionamento premorboso Sintomi di disturbo dell’umore Storia familiare di disturbo dell’umore Coniugato Buoni sistemi di sostegno Sintomi positivi Sesso femminile Negativi Esordio giovanile Esordio insidioso Assenza di fattori precipitanti Scadente funzionamento premorboso Ritiro, comportamento autistico Single, divorziato, vedovo Storia familiare di schizofrenia Scarsi sistemi di sostegno Sintomi negativi Segni e sintomi neurologici Storia di trauma perinatale Nessuna remissione in 3 anni Molte ricadute Storia di aggressività Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

51 Trattamento Comprende: Indicazioni per il ricovero:
Farmaci antipsicotici Ricovero ospedaliero Interventi psicosociali: terapia comportamentale, familiare, di gruppo, individuale e delle capacità sociali Riabilitazione Terapia elettroconvulsivante Indicazioni per il ricovero: Grave sintomatologia che porta a scarsa cura di sé, rischio di lesioni per sé e per gli altri Valutazione diagnostica Mancata risposta al trattamento in ambienti meno restrittivi Comorbilità che complicano il quadro clinico Necessità di modificare regimi terapeutici complessi Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

52 Farmaci antipsicotici
Antipsicotici tipici Es. aloperidolo, clorpromazina Antagonisti dei recettori D2 della dopamina Efficaci nel trattamento dei sintomi positivi Principali effetti collaterali extrapiramidali: acatisia, distonia acuta, parkinsonismo, discinesia tardiva Iperprolattinemia Agenti a bassa potenza (es. clorpromazina) sono più sedativi, ipotensivi, anticolinergici Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

53 Farmaci antipsicotici
Antipsicotici atipici Es. Risperidone, paliperidone, aripiprazolo, quetiapina, olanzapina, clozapina Blocco del recettore 5HT2 della serotonina e vari gradi di blocco dei recettori D2 della dopamina Generalmente (tranne risperidone) minori effetti extrapiramidali e minore incremento di prolattina Principali effetti collaterali: sindrome dismetabolica Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

54 Posologia Negli episodi psicotici acuti dose moderata fissa mantenuta per 4-6 settimane (es. aloperidolo 6-20 mg/die, olanzapina mg/die) La risposta agli antipsicotici si sviluppa gradualmente L’agitazione può essere trattata con benzodiazepine, inserite in terapia o al bisogno Pazienti che presentano ridotta compliance a causa della mancanza di insight possono trarre beneficio da antipsicotici a lunga durata di azione iniettabili Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

55 Mantenimento E’ necessario un trattamento a lungo termine per ridurre il rischio di recidiva Se il paziente è stabilizzato da almeno un anno, il farmaco può essere ridotto gradualmente fino alla dose minima necessaria Pazienti e familiari devono essere istruiti a riconoscere e riferire sgni di recidiva (insonnia, ansia, ritiro sociale, comportamenti strani) Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti

56 Interventi psicosociali
Vanno associati alla terapia farmacologica, ne migliorano l’efficacia Terapia comportamentale Comportamenti funzionali desiderati vengono rinforzati affinchè vengano mantenuti dal soggetto Terapia di gruppo Sostegno e sviluppo di capacità sociali, riduzione dell’isolamento sociale Terapia familiare Può ridurre la frequenza delle recidive riducendo l’emotività espressa familiare Psicoterapia individuale di sostegno Fornisce consigli, rassicurazioni, educazione, stimoli all’esame di realtà, limiti e modelli di comportamento Addestramento alle capacità sociali Focalizzata sul miglioramento dei deficit relazionali (scarso contatto con gli occhi, inaccurate percezioni degli altri, inappropriatezza sociale) Con altra sp/senza sp. Il clinico sceglie o non sceglie di specificare la ragione per cui i criteri non risultano soddisfatti