TERAPIA CHIRURGICA DEI TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

Presentazione sul tema: "TERAPIA CHIRURGICA DEI TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE"— Transcript della presentazione:

1 TERAPIA CHIRURGICA DEI TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
Dr Francesco Grazioli Direttore U.O. di ORL Ospedale di Saronno IL NODULO TIROIDEO Saronno - 24 settembre 2015

2 4-7% della popolazione presenta noduli palpabili
50% della popolazione presenta noduli tiroidei evidenti solo all’ecografia 4-7% della popolazione presenta noduli palpabili 50% delle tiroidi esaminate in autopsia contiene noduli (4-36% ca misconosciuto) 50% dei pazienti che presentano un nodulo palpabile, all’ecografia presentano noduli multipli 19-67% della popolazione ha un riscontro casuale di nodularità durante ecografia eseguita per altri motivi (doppler TSA) 5% rischio di cancro nel nodulo solitario o multiplo (in noduli solidi o misti); rarissimo riscontro in noduli cistici 0,34% differenziazione neoplastica in noduli caldi 25% delle donne in gravidanza manifesta noduli oppure aumento volumetrico di quelli già presenti

3 TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
CARCINOMA PAPILLARE (86%) - puro 70%, spesso multifocale, diffusione per via linfatica sia nella tiroide che nei linfonodi peri-tiroidei - variante follicolare, diffonde al polmone, molto frequente in esposti a Chernobyl - forme diffuse sclerosanti rari, la tiroide viene sostituita da tessuto tumorale per multifocalità, diffonde ai linfonodi e a distanza CARCINOMA FOLLICOLARE (9%) - forma minimamente invasiva, più del 50%, diagnosi di malignità incerta se non si rileva invasione dei vasi e/o della capsula tiroidea - forma altamente invasiva, più rari, invasione vascolare e/o della capsula molto evidenti, diffusione per via ematica (polmoni, ossa, cervello) - varianti del carcinoma follicolare: 1) carcinomi a cellule chiare; 2 ) carcinomi a cellule ossifile; 3) carcinomi insulari ALTRI TUMORI ANAPLASTICI (< 2%) MIDOLLARI (> 2%) LINFOMI (rari)

4 EPIDEMIOLOGIA E FATTORI PROGNOSTICI
- l’epidemiologia del carcinoma tiroideo è un argomento assai delicato in quanto i noduli tiroidei sono frequenti mentre il loro tasso di malignità è basso (3-5%). Inoltre la diagnosi di malignità per alcuni noduli può essere difficile. I dati quindi dipendono in larga misura dai metodi diagnostici utilizzati e dalle modalità di accesso agli esami - la prognosi del carcinoma tiroideo differenziato è globalmente favorevole con sopravvivenza a 5 anni superiore all’85% sesso. Ca tiroideo 3 volte più frequente nella donna età. Raro sotto i sedici anni (0.02/ bambini) aumenta con l’età. Nella maggior parte delle casistiche età media di insorgenza >> anni. Il tasso di malignità del nodulo è più elevato oltre i 60 anni fattori di rischio: esposizione a radiazioni prima dei 20 anni. sintomi indicativi di possibile malignità: rapida crescita del nodulo, disfagia, disfonia,

5 DIAGNOSI l’esame di prima scelta è l’ecografia : evidenzia le caratteristiche del nodulo e, in presenza di plurinodularità, indica quale nodulo sottoporre a FNAC. Dei vari criteri ecografici descritti per sospetta malignità del nodulo, tre sono quelli più significativi: dimensioni > 2 cm - nodulo interamente solido - presenza di microcalcificazioni FNAC. Va eseguita, quando necessario, per dimensioni da 5 mm a 4 cm. Oltre i 4 cm è facile avere falsi negativi Esami di laboratorio: TSH, ormoni tiroidei, auto-anticorpi anti tiroide non significativi Tireoglobulina non significativa nella diagnosi ma significativa nel paziente operato - Calcitonina accuratezza diagnostica superiore all’esame citologico nel carcinoma midollare

6 TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
il trattamento chirurgico riveste un ruolo centrale nella terapia dei tumori differenziati della tiroide

7 TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE
QUALE TIPO DI INTERVENTO ?

8 TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE
INTERVENTI INADEGUATI enucleoresezione tiroidectomia sub-totale INADEGUATI PER elevata incidenza di recidive locali impossibilità di terapia complementare elevata morbilità in caso di reintervento

9 TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE
INTERVENTI DI SCELTA TIROIDECTOMIA TOTALE TIROIDECTOMIA NEAR - TOTAL

10 vantaggi della tiroidectomia totale e della tiroidectomia near-total
identificazione e trattamento radiometabolico del residuo e/o di metastasi misconosciute utilizzo nel follow-up della tireoglobulina come marker tumorale elimina la plurifocalità (presente nel 25%) elimina la possibile sdifferenziazione di carcinomi occulti residui

11 TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE
INTERVENTO DI SCELTA IN CATEGORIE A BASSO RISCHIO EMITIROIDECTOMIA (loboistmectomia)

12 TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA PAPILLARE
CATEGORIE DI PAZIENTI A BASSO RISCHIO Sesso femminile età < 45 anni nodulo unico di Ø < 2 cm assenza di metastasi

13 vantaggi della emitiroidectomia in pazienti a basso rischio
minore percentuale di complicanze prognosi altrettanto favorevole rispetto ad interventi più radicali

14 dibattito ancora aperto
R. Udelsman - A. Shaha, Lancet Oncology: 2005 vol 6, pag 529 N. England J. Med. 2005, June 9, pag 2376

15 EMITIROIDECTOMIA intervento considerato sufficiente
nel microcarcinoma papillare (diametro < al centimetro) unifocale di riscontro incidentale (incidentaloma) nel pezzo operatorio di interventi eseguiti per altra patologia benigna tiroidea

16 CARCINOMA FOLLICOLARE
9% dei tumori tiroidei picco di incidenza anni prevalenza nel sesso femminile sopravvivenza a 10 anni 80% lesione unica nel 90% diffusione per via ematica

17 TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA FOLLICOLARE
INTERVENTI DI SCELTA TIROIDECTOMIA TOTALE TIROIDECTOMIA NEAR - TOTAL

18 CARCINOMA FOLLICOLARE
difficoltà a formulare una diagnosi certa pre-operatoria o intraoperatoria di malignità

19 CARCINOMA FOLLICOLARE
diagnosi pre-operatoria citologica di neoplasia / proliferazione follicolare

20 CARCINOMA FOLLICOLARE CARCINOMA FOLLICOLARE
criteri istologici di malignità invasione capsulare angioinvasività

21 nel contesto di struma diffuso
STRATEGIA CHIRURGICA NELLA NEOPLASIA FOLLICOLARE NEOPLASIA FOLLICOLARE nel contesto di struma diffuso TIROIDECTOMIA TOTALE O NEAR-TOTAL

22 nodulo unico EMITIROIDECTOMIA NEOPLASIA FOLLICOLARE maligno benigno
TOTALIZZAZIONE

23 TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL COLLO NELLE NEOPLASIE DIFFERENZIATE
LINFOADENECTOMIA 1 1 1-metastasi 2-carotide interna 2 IMAGING ESSENZIALE PER VISUALIZZARE METASTASI ECOGRAFIA +++ CON FNAC RM E TC +/-

24 LINFOADENECTOMIA se già presenti metastasi all’imaging va eseguita la linfoadenectomia latero cervicale mono o bilaterale dei livelli II, III, IV, V, VI con conservazione del muscolo sternocleidomastoideo, della giugulare interna e del nervo spinale in quanto la loro invasione o la fissità ai linfonodi non è quasi mai presente. se non sono presenti metastasi ecograficamente evidenti Il carcinoma papillare presenta metastasi linfonodali regionali in 1/3 dei pazienti -il carcinoma follicolare raramente presenta metastasi nei linfonodi regionali svuotamento profilattico del VI livello nei carcinomi papillari con diametro > 4 cm (ATA) -sempre nei carcinomi papillari Incremento di ipocalcemia e lesione del nervo ricorrente

25 COMPLICANZE della TIROIDECTOMIA
emorragia (0,5 - 1,5%) paralisi nervo laringeo superiore (molto rara ed irrecuperabile) paralisi nervo ricorrente (6% tr >>> 4% def) ipoparatiroidismo (15-20% tr >>> 1-2% def)

26 NERVO RICORRENTE il nervo ricorrente può essere inglobato nel tumore
in questi casi la sua preservazione può risultare impossibile

27 CONCLUSIONI il trattamento chirurgico rappresenta il cardine della terapia dei tumori differenziati della tiroide

28 CONCLUSIONI la tiroidectomia totale e la tiroidectomia “near total” sono gli interventi che offrono maggiori garanzie di radicalità e di prevenzione delle recidive

29 e profilattica solo nei tumori papillari
CONCLUSIONI la linfoadenectomia di tipo funzionale deve essere attuata solo in presenza di metastasi linfonodali accertate e profilattica solo nei tumori papillari

30 CONCLUSIONI per ridurre al minimo la percentuale di complicanze l’intervento deve essere effettuato in centri ad hoc

31

32