Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica Roberto Sangermani

Presentazione sul tema: "Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica Roberto Sangermani"— Transcript della presentazione:

1 Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica Roberto Sangermani Ambulatorio di neuropediatria e delle cefalee infantili H San Carlo Borromeo Milano

2 Il mal di testa nel bambino e nell’adolescente
All’età di 15 anni 75 % dei bambini ha avuto almeno 1 volta mal di testa Quasi tutti sono stati curati a casa spesso senza intervento medico Spesso sono utilizzati farmaci da banco Dal dottore per cefalea quando Cefalea che persiste Cefalea ricorrente Più spesso il mal di testa è un sintomo riferito in un contesto di altri sintomi Febbre Mal di gola Raffreddore Ecc.

3 Dolore alla testa Stimolo dei recettori del dolore presenti in strutture sensibili Strutture sensibili al dolore Strutture extracraniche : Seni e cavità nasale Orofaringe Scalpo Collo Muscoli del collo Strutture intracraniche : Arterie Grandi vene Seni venosi( spostamento , stiramento) Nervi cranici e spinali Meningi della base - Dura ( pressione) Stroke non dolore Seni densibili a trazione e striramento Innervazione sovratentoriale trigemino Fossa posteriore nervi cervicalisupriori La innervazinoe comune può portare a cattiva localizzazione del dolore riferito Glossogaringeo e vago Strutture insensibili al dolore : Parenchima cerebrale Ependima Plessi corioidei Buona parte delle meningi degli emisferi Patologie di parti insensibili danno dolore se spingono su strutture adiacenti sensibili al dolore

4 Vie nervose del mal di testa
Regione della testa Via nervosa Sede del dolore Frontoparietele Parietale Retrorbitaria Trigemino Sovratentoriale Glossofaringeo Vago Nervi cervicali superiori Metà posteriore seno sagittale occhio ipsilaterlae fronte.aretra cerebrale : meningea media interoculare-biforcazione carotide scalpo, naaso, orecchio,denti faccia lingua,-carotide interna profondità occhio , orecchio Occipitale Sottotentoriale

5 Meccanismi in grado do agire sui recettori del dolore
Infiammazione Trazione Compressione Pressione Contrazione muscolare Connessioni nervose testa collo estremamente complesse La innervazione comune può portare a “errata” localizzazione del dolore riferito Difficile attribuzione sede della lesione a partire dalla localizzazione del dolore Per esempio Lesione sopratentoriale : occipite-collo Fossa posteriore : fronto- orbitale

6 Cefalea Ricorrente Primaria
MAL DI TESTA Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino (Hershey AD ) PREVALENZA (almeno un episodio/anno) (Bille ) A 7 anni: 40 % A 15 anni: 75 % Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % dei bambini (Abu-Arafeh ) Studi retrospettivi aan , quando ho iniziato ad occuparmi di ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla settimana (Dooley ) anni: 26.6% anni: 31.2%

7 BAMBINO CON MAL DI TESTA
Cefalea primaria Non ha cause mediche o chirurgiche Cefalea secondaria Da cause mediche o chirurgiche Netta maggioranza dei casi si tratta di cefalea primaria o da patologie non gravi a decorso favorevole 1:10 cefalea primo e unico sintomo 1: ogni bambini (vasquez barquero 1994) 1 bambino con cefalea unico sintomo di tumore / con cefalea ricorrente 1991 chidood brain tumor study bambini con tumore 62 % cefalea al momento della diagnosi 98 % hanno ameno un altro sintomo o alterazione all’esame neuro >50 % almeno tre sintomi o alterazioni neurologiche associate In alcuni casi sintomo di presentazione di una patologia grave e pericolosa: Meningite Tumore cerebrale Emorragia cerebrale Idrocefalo

8 Anche se raro PREOCCUPA
Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % (Abu-Arafeh ) Tumore Cerebrale 1 ogni bambini (Miltenburg ) 1 bambino con Tumore ogni 5000 bambini con Cefalea Ricorrenti (Abu-Arafeh ) Anche se raro PREOCCUPA PEDIATRA BAMBINO FAMIGLIA

9 Problemi : il dolore e il suo trattamento la qualità della vita
La grande maggioranza delle cefalee possono essere diagnosticate e trattate efficacemente basandosi sulla storia della cefalea e sull’esame clinico (rothner 2001) un approccio organico e razionale consente di orientarsi efficacemente nella diagnosi differenziale di tutte le forme di cefalea Sostenere che

10 Proportion of disease contribution to causes of acute headache,
Causes of acute headache in children and adolescents Proportion of disease contribution to causes of acute headache, % Data from Burton et al. [4], Kan et al. [5], and Lewis and Qureshi [6] Cause Viral illness 39–57 Migraine 16–18 Sinusitis 9–16 Posttraumatic 6,6 Viral meningitis 5,2–9 Streptococcal pharyngitis 4,9–9 Tension headache 4,5 Brain tumor 2,6 VP shunt malfunction 2 Postictal headache 1,3 Intracranial hemorrhage 1,3 Post-concussive 1,3 Other 7,7 1997 – Burton  288 pz 7% serio problema neurologico 1 caso: storia ed esami non suggestivi (piccola emorragia in TC minore) 2000 – Kan  130 pz 4 serio problema neurologico Tutti identificati dalla storia e EN Kan 41 % tac 4 patologia 2000 – Lewis  150 pz 15% Serio problema neurologico Tutti identificati con storia e EN

11 ACUTA ACUTA RICORRENTE CRONICA PROGRESSIVA CRONICA NON PROGRESSIVA
STORIA DELLA CEFALEA Cartegorie in cui si orienta meglio la diagnosi differenziale Modello di Rotner Diagramma di Rothner ACUTA ACUTA RICORRENTE CRONICA PROGRESSIVA CRONICA NON PROGRESSIVA

12 CEFALEA ACUTA Primo episodio di cefalea
Sono più i sintomi che indirizzano diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Esame Neurologico CAUSE NEUROLOGICHE Meningoencefaliti Emorragia subaracnoidea Trauma cranico Stroke Trombosi venosa Crisi epilettiche Emicrania con sintomi neurologici acuti CAUSE MEDICHE Malattie febbrili virali % Sinusiti acute % Faringiti da Streptococco 4,9 - 9 % Eventualmente mettere di fianco diag. Di rotner con in rosso, L’acuto Ipertensione arteriosa

13 SINUSITE ACUTA Bisogna ricordare che molte delle cefalee che sono
9-16% Cefalee in Pronto Soccorso SINTOMI Febbre Alitosi Dolenzia seni Rinite purulenta Turbinati edematosi Tosse > supino Mueller’s manovra Prova specchio appannato DOLORE Seno frontale fronte Seno mascellare guancia molari Seno etmoide orbite-fronte Seno sfenoidale vertice Bisogna ricordare che molte delle cefalee che sono attribuite a sinusite sono causate da emicrania (Cady – 2002)

14 (Classificazione Internazionale delle Cefalee 2004)
CEFALEA E SINUSITE ACUTA (Classificazione Internazionale delle Cefalee 2004) Segni clinici o strumentali di rinosinusite acuta Cefalea e/o dolore facciale simultanei alla comparsa o riacutizzazione sinusite Cefalea e dolore facciale si risolvono dalla remissione o trattamento efficace sinusite Non è dimostrato che la sinusite cronica sia causa di cefalea o dolore facciale A meno che non sia in fase di riacutizzazione Tac – Rmn per cefalea % sinusite Tac encefalo per altre ragioni 27-43 % sinusite asintomatica Schewedt 2006

15 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Aneurisma - Malformazioni artero venose - Emoglobinopatia CARATTERISTICHE Cefalea a colpo di tuono Evoluzione acuta o iperacuta Peggiore dolore mai provato Massima intensità occipitale Raggiunge acme in secondi dd emicrania acme in minuti Vomito TAC presenza di sangue normale <5% Puntura Lombare Globuli rossi Xantocromia (>6 ore) SINTOMI Sangue spazio subaracnoidea rigidità Cerebrale anteriore ptosi, deviazione alterale occhio Midriasi Xantocromia presente se emorragia da re Rigidità nucale Febbre non elevata A volte alterazione coscienza segni neurologici focali diplopia afasia paralisi 3° se cerebrale anteriore

16 TROMBOSI VENOSA TRAUMA CRANICO
Spontanea - Traumi cranici minori - Infezioni - Malignancy TROMBOSI VENA TROMBOSI SENO VENOSO Cefalea Crisi epilettica Segni neurologici focali Cefalea Papilledema Ipertensione cerebrale TAC: ventricoli piccoli TRAUMA CRANICO grado di severità della cefalea non predice severità trauma livello di coscienza guida work up e trattamento Vedi se mettere trauma cranico cremona ATTENZIONE Coagulopatie Farmaci Portatori di Shunt

17 EMICRANIA CON AURA Sintomo neurologico acuto
A volte primo episodio di emicrania Emicrania presente in anamnesi non diagnosticata Emicrania EMIPLEGICA Deficit motorio focale Disturbo linguaggio disfasico Emicrania BASILARE Vertigini /atassia Acufeni /ipoacusia Diplopia / parestesie bilaterali Cefalea occipitale Disturbo linguaggio/ coscienza Stato confusionale emicranico Basilare disturbi visivi bilaterali, parestesie bilaterali, Si tratta di disturbi completmente reversibili nella emiplegica fino a 24 ore Epilessia Stroke Cerebrale Disordine metabolico Farmaci Abuso alcool o droghe Diagnosi Differenziale TAC - RMN - EEG

18 CEFALEA ed IPERTENSIONE ARTERIOSA
Di regola non attribuire cefalea a modesti aumenti di pressione persistenti Feocromocitoma Ipertiroidismo Funzione renale Farmaci Cefalea da pressione arteriosa decisamente fuori controllo Posterior reversible encephalopaty - entità clinico radiologica “benigna” Anche per modesti aumenti di PA Delicato equilibrio tra pressione arteriosa media - pressione intracranica Pressione di perfusione pressione arteriosa media – pressione intracranica Pressione di perfusione pressione arteriosa media – pressione Cefalea 56% Confusione 25% Disturbi visivi 50% Crisi 83% RMN lesione sotto corticali – corticali posteriori Edema Vosogenico breakdown barriera Mediato da alterazione autoregolazione per fattori sistemici e locali

19 TUMORE CEREBRALE o PSEUDOTUMOR CEREBRI
CEFALEA CRONICA PROGRESSIVA Cefalea  Aumenta in frequenza severità in poche settimane o mesi Causa più probabile  Ipertensione Endocranica TUMORE CEREBRALE o PSEUDOTUMOR CEREBRI PATOGENESI Pressione Cerebrale Controllo fino al raggiungimento soglia Massa Cerebrale Sintomi in range stretto di variazioni Posizione supina PC Cefalea che risveglia Cefalea al risveglio Posizione eretta PC Cefalea si riduce “Normali” aumenti PC Starnuto fanno venire cefalea Colpi di tosse Piegare testa in avanti

20 CEFALEA e PSEUDOTUMOR CEREBRI
Liquor: produzione – riassorbimento: 6-8 h Prodotto: plesso corioideo 3° - 4° ventricolo Riassorbito: villi coriali Patogenesi: prodotto troppo Assorbito: poco CONDIZIONE IDIOPATICA CLINICA CAUSE Cefalea Tinnito Distorsioni visive Visione alterata Farmaci vitamina A steroidi pillola tetraciclina Malattia tiroide Otiti Traumi cranici Immunità Disturbi mestruali DIAGNOSI Papilledema TAC normale (venticoli piccoli) Liquor normale Pressione >20 cm H2O

21 TEMPO MEDIO PRIMO SINTOMO
e DIAGNOSI TUMORE (Wilne 2006) Tumore cerebrale 14 settimane Leucemia settimane Tumore di Wilms settimane 38% dei Tumori Cerebrali diagnosi <1 mese (Rubin)

22 Primi sintomi di Tumore Cerebrale Sintomi presenti alla diagnosi
Cefalea 41% Vomito 12% Instabilità 11% Disturbi visivi 10% Problemi comportamento 10% Convulsioni 9% Primi sintomi di Tumore Cerebrale (Wilne ) Cefalea* 56% Vomiti 51% Problemi comportamento 44% Instabilità 40% Disturbi visivi 38% Sintomi presenti alla diagnosi (Wilne ) Disturbi visivi 43% vedere doppio, appannato 39%,foto 4%,strabismo 3%movimenti anomali 3%,luci a flash 3%,tunnel 1% Cefalea Notturna o al risveglio 61% Continua 18% Più volte nel giorno 21%

23 Disturbi neurologici alla diagnosi 88%
Anormalità Nervi Cranici 49% Segni Cerebellari 48% Papilledema 38% Sofferenza vie lunghe 27% Rid. Coscienza 12% Anomalie Sensoriali 12% Latenza tra esordio sintomi e diagnosi può essere ridotta dalla valutazione Pattern temporale cefalea : recente / frequente Sintomi associati Segni neurologici associati

24 CEFALEA ACUTA RICORRENTE
Cefalea separata da intervalli liberi di benessere EMICRANIA Diagnosi di inclusione CEFALEA TENSIVA 1: Almeno 10 episodi con da 2-4 2: Cefalea che dura da 30 min a 7 giorni 3: due o più di Qualiltà: pressione- costrittiva Modesta, leggera Bilaterale Non modificata dalle attività di routine 4: tutti i seguenti no nausea né vomito fotofobia e fonofobia A: Almeno 5 episodi con i criteri B-D B: Cefalea che dura da 1 a 72 ore C: Almeno 2 delle seguenti Unilaterale ( può essere bilaterale mai occipitale) Pulsante Moderata o severa Aggravata dalla attività di routine D: Durante la cefalea almeno uno Nausea, Vomito Fotofobia, Fonofobia E: Non attribuibile ad altra causa Cefalea intermittente severa da 6 mesi con sintomi di accompagnamento

25 STORIA CLINICA Storia accurata della cefalea Diagnosi Corretta 100%
E’ di capitale importanza per fare la diagnosi (Dooley Pediatr Neurol) Studio prospettico 150 bambini con cefalea È soprattutto nelle cefalea che durano da un po di tempo che ha un ruolo importante la stroria dellacefalea Storia accurata della cefalea Diagnosi Corretta 100%

26 LE DOMANDE CHE AIUTANO Quale pattern temporale
(Rothner ) Quale pattern temporale Quando è iniziata la storia di cefalea Come è iniziata Con che frequenza si verifica Quanto tempo dura Localizzazione del dolore Descrizione del dolore Comportamento durante la cefalea Come sta durante la cefalea Cosa migliora o peggiora la cefalea Cosa pensi che provochi la tua cefalea Inizia in un particolare momento o circostanza E’ presente un’aura o sintomi premonitori Presenza di sintomi associati Sono presenti altri problemi di salute E’ presente familiarità

27 QUANDO E’ INIZIATA LA STORIA DI CEFALEA ?
Da 6 mesi - anni Improbabile PAT. INTRACRANICA Da oltre 6 mesi con sintomi accompagnamento/benessere tra episodi EMICRANIA Da mesi frequente o molto frequente che non peggiora Probabile CEFALEA TENSIVA

28 Modificazione della cefalea ricorrente PEGGIORAMENTO FREQUENZA
INTENSITA’ SOSPETTA IPC QUALUNQUE CEFALEA CHE STA PEGGIORANDO VALUTARE SE INDAGINI RECENTE È soprattutto sulle recenti che bisogna fare attenzione FOLLOW UP

29 FREQUENZA DELLA CEFALEA
UNA volta alla SETTIMANA o meno EMICRANIA GIORNALIERA o molte volte alla SETTIMANA TENSIVA - IPC Frequente NOTTURNA RISVEGLIO Con i prossimi lavori ricordare cluster IPERTENSIONE ENDOCRANICA

30 Alcune ore raramente molte ore Quasi tutto o tutto il giorno
DURATA DELLA CEFALEA Pochi minuti a molte ore o giorni consecutivi TENSIVA Alcune ore raramente molte ore EMICRANIA TENSIVA o IPC Quasi tutto o tutto il giorno Per alcune ore dopo il risveglio IPC

31 in relazione ad un particolare momento della giornata
ESORDIO in relazione ad un particolare momento della giornata NOTTE o MATTINA IPC - Emicrania MATTINA Bruxismo INIZIO della GIORNATA Tensiva SCOLARE o da STUDIO Emicrania - Tensiva DURANTE IL GIOCO Emicrania – Cefalea da sforzo

32 sempre nella STESSA SEDE
SINTOMI PREMONITORI O SINTOMI DELL’AURA Cambio di umore Sonnolenza Fame Sbadigli Pallore Occhi alonati EMICRANIA AURA VISIVA Sensitiva EMICRANIA con AURA ESCLUDERE LESIONE NEUROLOGICA AURA PERSISTENTE o sempre nella STESSA SEDE

33 SEDE DEL DOLORE LATERALIZZATO EMICRANIA BEN DESCRITTO
MAL DEFINITO e POCA SOFFERENZA TENSIVA MAL DEFINITO con SOFFERENZA IPC IPC MUSCOLOTENSIVA OCCIPITALE CEFALEA UNILATERALE SEMPRE DALLO STESSO LATO ESCLUDERE CEFALEA SECONDARIA

34 SINTOMI CHE PERSISTONO OLTRE LA CEFALEA o PERSISTONO TRA
SINTOMI ASSOCIATI NAUSEA FOTOFOBIA VOMITO FONOFOBIA ANORESSIA OSMOFOBIA EMICRANIA SINTOMI CHE PERSISTONO OLTRE LA CEFALEA o PERSISTONO TRA UNA CEFALEA e L’ALTRA CEFALEA SECONDARIA

35 STATO DI SALUTE APPARENTE
DURANTE LA CEFALEA SOFFERENTE PALLIDO EMICRANIA IPC CEFALEA TENSIVA NON SI NOTA LA SOFFERENZA

36 COSA FA MIGLIORARE e COSA FA PEGGIORARE
LA CEFALEA ANALGESICI EFFICACI SONNO RISOLUTORE EMICRANIA MOVIMENTO LUCE RUMORI ODORI PEGGIORA EMICRANIA In particolare se dati all’esordio MIGLIORA DISTRAZIONE TENSIVA IPC AUMENTA SDRAIANDOSI

37 SINTOMI COGNITIVI Disturbo della memoria Confusione
Lesione strutturale Letargia Cambi di personalità Caduta del rendimento TUMORI POST TRAUMA Difficoltà di concentrazione

38 SEGNALI DI MALFUNZIONAMENTO
Problemi psicosociali sono straordinariamente comuni Riconoscerli è momento fondamentale della cura (Gordon KE ) Difficoltà di apprendimento Conflitti parentali Reazione a situazione dolorose Bullismo Abuso alcol o droghe SINTOMI Sono predittivi di sviluppo di cefalea nell’adolescenza (Gordon KE ) Problemi scolastici Problemi di salute mentale Stile di vita Disturbi del sonno, Stanchezza, Rabbia , Ansia da prestazione, Umore depresso, Difficoltà di concentrazione, Sintomi psicosomatici, Disturbi del comportamento, Assenze scolastiche

39 Cefalea per >15 giorni al mese per tre mesi
Neurology 2007 7.900 adolescenti tra i anni 122 con cefalea >15 giorni per 3 mesi 67% Emicrania 47% almeno 1 comorbidità psichiatrica (ansia depressione) Emicrania OR rispetto controlli 3,5 Sintomo psichiatrico 3,8 Ansia 4,6 Depressione 6,6 Panico 3, Ossessivo compulsivo RISCHIO SUICIDIO ( mini suicidality mode) 20% con score di RISCHIO SIGNIfICATIVO INASPETTATO !! : non lo sapevano i pazienti e i parenti Screening per disagio se cefalea > 15 gg al mese per 3 mesi

40 American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002
Practice parameters indications for investigations in children with headaches American Academy of Neurology – Child Neurology Society Indagini sono raramente richieste a meno che non siano identificati fattori di rischi Esami di routine e puntura lombare: dati inadeguati per indicazioni Puntura lombare se sospetti Meningite e/o Encefalite Pseudotumor Cerebri Non indicato di routine Non in grado di dare informazione per diagnosi Non in grado di differenziare emicrania da altre cefalee EEG Attenzione al b piccolo- nel pseudo : anche curativo Rischio di epilessia trascurabile Non necessari altre indagini per epilessia Non necessari trattamenti per prevenire epilessia EEG parossistico in cefalea Fortunatamente, attualmente, pochi medici prescrivono EEG per i loro pazienti con cefalea (Brna )

41 Practice parameters indications for investigations in children with headaches
American Academy of Neurology – Child Neurology Society Neuroradiologia di routine non indicata nelle cefalee ricorrenti in bambini con esame neurologico normale Cefalea ricorrente 25% in età scolare Tumore cerebrale 3-5 x 1/10 cefalea primo e unico sintomo RMN in bambini con cefalea unico sintomo per 1 tumore cerebrale RMN ENCEFALO – Quando? Tac perché è più facile in acuto Crisi epilettiche associate Recente esordio di cefalea severa Cambio nel tipo di cefalea Vomito notturno o al risveglio Aumento Circonferenza Cranica Segni neurologici focali Strabismo recente Disturbi visivi Sofferenza vie lunghe Cambio di personalità Deterioramento scolastico

42 Trovarle non cambia la strategia di trattamento
RMN ENCEFALO Esame di routine in bambini con cefalea (Scwedt ) Nel 20% presenti anomalie benigne Sinusiti Malformazione Chiari 1 Anomalie non specifiche della sostanza bianca Angiomi venosi Cisti aracnoidea Cisti della gh. pineale Megacisterna magna Trovarle non cambia la strategia di trattamento

43 Secondo Platone, Socrate non prescriveva alcun medicamento
per il mal di testa di Carmide prima che egli abbia alleviato la mente dai fastidi. Il corpo e la mente debbono essere curati assieme, come la testa e gli occhi. da : “Emicrania” di Oliver Sacks Sebbene non vi sia cura soddisfacente e completa per l’emicrania, oltre la remissione spontanea , si può fare molto per aiutare quasi ogni paziente Hockaday 80% delle Emicranie è scatenato da fattori emozionali Lanzi, Bille, Valhquist, Maratos Non si tratta di una minaccia Conoscere bambino/adolescente La sua famiglia e ambiente Le sue esperienze, la scuola, i pari Il rapporto con la sua crescita Quanto è inibito il “funzionamento” Quanto è disturbata la qualità della vita Visita completa ed esauriente Spiegazioni Tranquillizzazione Diario Cefalea

44 TRACCE per la STORIA del BAMBINO con CEFALEA RICORRENTE
Valutare autostima ovvero fiducia proprie capacità Come si percepiscono e come si sentono percepiti/giudicati da genitori – insegnanti – amici Grado di separazione dalla famiglia in rapporto all’età Accettazione nel gruppo Tensione tra capacità e senso di inferiorità ( bassa statura, obesità, disabilità) Eccesso di competitività (scuola - sport) Insuccesso: riduce la capacità di assumersi rischi cognitivi/emotivi

45 TRATTAMENTO del BAMBINO con CEFALEA ACUTA e RICORRENTE
Trattamento: non farmacologico Diario Tecniche di rilassamento Riorganizzazione impegni Riorganizzazione stile di vita Biofeedback Efficaci 80% (Andrasik F ) Efficacia a lungo termine Diario della cefalea come terapia: compilato da paziente Descrive pattern della cefalea Fattori precipitanti Parla dei sintomi e delle possibile cause scatenanti Sonno Mestruazioni Attività fisica Studio Stress buono Stress cattivo Fame Freddo Luci Ecc.

46 - Massimo tre volte alla settimane per evitare cefalea da rebound -
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CRISI DOLOROSA Efficacia Placebo fino al 60-70% Durata media della cefalea è di 2 ore (end point degli studi) Farmaci da banco efficaci se dati all’esordio del dolore in dosi appropriate Più efficaci del placebo (84% > 43% placebo) Uguali tra loro (Hamalainen - Neurolgy 1997) Moderata evidenza di maggiore efficacia > placebo a ore (Damen: Revisione 10 trials 4-18 anni - Pediatrics 2005) IBUPROFENE 10 mg/Kg dose PARACETAMOLO 15 mg/Kg dose - Massimo tre volte alla settimane per evitare cefalea da rebound - Ibu studio lewis : solo nei maschi, nelle femmine come placebo 67 % 65%ibu Emicrania in adolescenti (Ueberal Neurology , Ahonen - Neurology 2004) Sumatriptan 10 mg intranasale (moderatamente efficace ) Damen – Pediatrics 2005