Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari.

Presentazione sul tema: "Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari."— Transcript della presentazione:

1 Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari.
Forum ANMCO GIOVANI “FORME PRIMITIVE DI TACHICARDIA VENTRICOLARE” Le Tachicardie Ventricolari Fascicolari. Ennio C. L. Pisanò Direttore, U.O.S. Cardio-Elettrofisiologia U.O.C. Cardiologia – UTIC; P.O. “V. Fazzi” ASL LECCE Direttore: Dr. Francesco Magliari

2 Disclosures… Consulente per : Boston Scientific Medtronic Italia
St. Jude Italia

3 FOREVER YOUNG…

4 Tachicardie Ventricolari “Primitive”
Tachicardia Ventricolare in assenza di cardiopatia strutturale. 10% circa di tutte le TV viste nei centri aritmologici. La Tachicardia Ventricolare Fascicolare è la forma più comune di TV idiopatica del ventricolo sinistro, rappresentando dal 10 al 15% di tutte le TV idiopatiche. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Europace 2009; 11: Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: Zipes D, Douglas PR, Troup PJ, et al. Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol 1979; 44: 1-8.

5 Tachicardia… … Fascicoli Sn … Branca Dx …

6 Tachicardia Ventricolare Fascicolare Presentazione Clinica
Più comune in giovani adulti (da 15 a 40 anni), per lo più maschi (60-80%). Episodi ricorrenti di cardiopalmo parossistico, talora associati a vertigini, raramente a lipotimia e/o sincope. Si presenta per lo più a riposo, ma anche dopo stress fisico e/o psichico. Raramente descritta Tachicardiomiopatia per forme incessanti, in genere reversibile dopo soppressione farmacologica e/o ablazione transcatetere. Gaita F, et al. Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994;15: Ohe T, et al. Long-term outcome of verapamil-sensitive sustained left ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 54. Nakagawa M, et al. Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13:

7 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Quadro ECGrafico L’ECG di base è normale; alcuni pazienti presentano inversione delle onde T post-crisi (memoria elettrica). L’ECG durante tachicardia mostra QRS a BBDX, relativamente stretto (< 140 msec), con forze iniziali rapide (intervallo RS ms); ciò può generare confusione con TPSV aberrante. Il quadro ECG varia in base alle sede di origine della tachicardia: Settale Posteriore: BBDx + EASn (90-95% dei casi) Settale Anteriore: BBDx + EPSn (5-10% dei casi) Settale Superiore: BBDx (BBSn) con asse normale

8 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Settale Posteriore

9 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Settale Anteriore

10 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Settale Superiore

11 L’Evoluzione… …delle conoscenze!

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15 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Meccanismo Inizialmente ipotizzato un meccanismo di esaltato automatismo legato ad attività “triggerata”. Successivamente documentato comportamento compatibile con una aritmia da rientro. Nella forma più comune – settale posteriore – il circuito si estende dalla porzione basale a quella medio-apicale del setto. Braccio anterogrado composto da fibre del Purkinje anomale (decrementali, sensibili al verapamil); costituisce la zona “lenta” del circuito. il fronte di attivazione ritorna indietro tramite il fascicolo posteriore, che costituisce il braccio retrogrado (forma “comune” a BBDx + EASn) ; più rararmente il braccio retrogrado può essere il fascicolo anteriore (forma “non comune” a BBDx + EPSn). Nakagawa H,et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88: Okumura K,et al. Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. Am J Cardiol 1996; 77: Tsuchiya T, et al. Significance of late diastolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1999; 99: Nogami A, et al. Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamilsensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Aiba T, et al. The role of Purkinje and pre-Purkinje potentials in the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic LV tachycardia. PACE 2001; 24: Tsuchiya T, et al. Effects of verapamil and lidocaine on two components of the reentry circuit of verapamil-senstive idiopathic left ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2001; 37:

16 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Localizzazione del Circuito di Rientro

17 Tachicardia Ventricolare Fascicolare

18 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Ouyang F, et Al. Circulation 2002;105;

19 Tachicardia Ventricolare Fascicolare Substrato Anatomico: Dubbi
Circuito composto solo da tessuto conduttivo specializzato o anche da miocardio comune? Istologia del braccio anterogrado: ipotizzata correlazione con uno pseudotendine esteso dalla parete posteriore al setto basale; struttura comune nei soggetti affetti da TV fascicolare, che mostra abbondanti fibre di Purkinje all’interno; descritta la scomparsa dell’aritmia dopo resezione chirurgica del falso tendine. Una elevata prevalenza di pseudotendini è stata documentata anche nella popolazione nomale, ma un ruolo di tali strutture nella genesi dell’aritmia non può essere del tutto escluso. Ipotizzato infine che il circuito possa essere costituito dalla dissociazione longitudinale del fascicolo interessato. Thakur RK, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 497–501. Lin FC, et al. Left ventricular fibromuscular band is not a specific substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93:

20 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Substrato Anatomico Thakur RK, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1996; 93: 497–1.

21 Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale
TPSV con aberranza a BBDx

22 Tachicardia Ventricolare Fascicolare Diagnosi Differenziale
TRAV “antidromica”

23 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Diagnosi Differenziale Dissociazione Ventricolo-Atriale

24 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Forme “ischemiche” (Heart Rhythm 2006;3:908 –918 Heart Rhythm 2006;3:908 –918

25 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Terapia Acuta Se emodinamica instabile, Cadioversione Elettrica. Se emodinamica stabile, di prima scelta Verapamil e.v. bolo (10 mg/1 min.) Manovre Vagali, Adenosina e Beta-Bloccanti solitamente inefficaci. La TV Fascicolare sarebbe sostenuta dall’ingresso lento di calcio nelle fibre di Purkinje parzialmente depolarizzate e non da un meccanismo AMP ciclico dipendente (attività triggerata). Adenosina occasionalmente efficace nelle forme adrenodipendenti (aumento di AMP ciclico intracellulare legato all’afflusso di Calcio). Talora efficaci anche farmaci IA e IC. Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87:382– Arya A, et al. Comparison of presystolic Purkinje and late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J. Interv Card Electrophysiol 2004; 11:

26 Tachicardia Ventricolare Fascicolare Terapia a lungo termine
Aritmia sostanzialmente benigna; la terapia va quindi commisurata all’entità della sintomatologia! Verapamil per os può essere utile nelle forme più lievi. Se sintomatologia severa e terapia farmacologica inefficace e/o non tollerata, Ablazione Transcatetere. Efficacia della ablazione dall’ 85 al 95% nelle diverse serie; recidive dal 5 al 12,5%; descritte efficacia maggiore e minori recidive nelle forme posteriori. Complicanze molto rare: BBSn completo e/o BAV totale, in genere transitori; descritti inoltre danno alla valvola aortica o mitralica a seconda dell’accesso usato. Lerman BB: Response of nonreentrant catecholamine mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects: Circulation 1993, 87:382– Arya A, et al. Comparison of presystolic Purkinje and late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J. Interv Card Electrophysiol 2004; 11:

27 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Tecniche di Ablazione

28 Tachicardia Ventricolare Fascicolare Mappaggio: peculiarità
Concealed Entrainment poco utilizzabile per frequente interruzione meccanica della tachicardia. Pace-Mapping concordante in più sedi limitrofe, relativamente distanti tra loro. Sede di più precoce attivazione al mappaggio non fluoroscopico talora non coincidente con sito di ablazione efficace.

29 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Nagra B, et Al. J Interv Card Electrophysiol (2008) 21:59–63

30 Potenziale di Purkinje
Nakagawa H, et Al. Circulation 1993, 88:

31 Potenziali Mesodiastolico e Presistolico
Nogami A, et Al. J Am Coll Cardiol 2000;36:811–23

32 Potenziali Mesodiastolico e Presistolico
Nogami A, et Al. J Am Coll Cardiol 2000;36:811–23)

33 Sito ottimale di Ablazione
Nagra B, et Al. J Interv Card Electrophysiol (2008) 21:59–63

34 T.V. Fascicolare non inducibile
Lin D, et Al. Heart Rhythm 2005;2:934 –939

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36 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Forma più comune di T.V. “idiopatica” del Ventricolo Sinistro. Più frequente nei giovani adulti di sesso maschile. La diagnosi richiede l’esclusione di cardiopatia strutturale (T.V. Fascicolari “ischemiche”). ECG: BBDx + EASn (90-95%), BBDx + EPSn (5-10%). Aritmia da Rientro. Nella forma comune – Fascicolare “Posteriore” – il circuito di rientro coinvolge il SIV dalla porzione basale a quella medio-apicale ed il Fascicolo Posteriore costituisce il braccio retrogrado.

37 Tachicardia Ventricolare Fascicolare
Il braccio anterogrado è costituito da Fibre di Purkinje anomale, decrementali e calcio-dipendenti. Ciò giustifica l’efficacia del verapamil e.v. nella interruzione acuta della tachicardia. Prognosi sostanzialmente benigna; il trattamento dipende dalla severità dei sintomi e dalla frequenza degli episodi. L’ablazione T.C. è efficace e sicura ed indicata in caso di sintomi severi e/o inefficacia della terapia medica.

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