Casi clinici IV modulo Paziente con cirrosi e

Presentazione sul tema: "Casi clinici IV modulo Paziente con cirrosi e"— Transcript della presentazione:

1 Casi clinici IV modulo Paziente con cirrosi e
pancreatite cronica potus-relate Maria Carlotta Sacchi Scuola di Specializzazione Malattie dell’Apparato Digerente Policlinico Umberto I, Roma Approfondire il problema della malnutrizione in questo tipo di pazienti, focalizzando la discussione su approccio nutrzionale ed eventuali integrazioni/supplementazioni vitaminiche e aminoacidiche (cosa e come).

2 IL PAZIENTE Uomo, 41 anni Fumatore: 15 sigarette/die da 20 anni
Intake alcolico: ~6-7 Unità Alcoliche /die, il fine settimana arriva a 10 UA Anamnesi patologica Da circa 1 anno lamenta parestesie agli arti inferiori Ipertensione arteriosa da circa 5 anni in terapia con Norvasc

3 Accesso al pronto soccorso per la comparsa da circa 1 settimana
Cute itterica, urine color “marsala” Aumento volumetrico dell’addome associato a senso di sazietà precoce

4 ESAME OBIETTIVO: Altezza 175 cm, peso 78 kg
ESAME OBIETTIVO: Altezza 175 cm, peso 78 kg. Cute itterica, vigile, lucido, orientato nei tre assi, collaborante. Edemi declivi bilaterali AAII sino al terzo medio di gamba. EOT: ndr EOC: ndr EO Addome: globoso, trattabile in tutti i quadranti, dolorabile alla palpazione profonda in epigastrio. Ottusità plessica 2 cm sotto la LOT, mobile con il decubito. Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale dx, di consistenza aumentata. In addome un’obiettività compatibile con versamento ascitico

5 Terapia: Tiamina (100 mg/die i.m. per 5 giorni)
Esami ematochimici: GB 7500/µL, Hb 12.5 g/dl; MCV 97 fL, PLT /µL. AST 42 U/L, ALT 38 U/L, Bilirubina Totale 3.5 mg/dl, diretta 2.8 mg/dl, GGT 270 UI/L, FA 90 UI/L, INR 1,3. Colinesterasi 4059 U/L. Protidogramma elettroforetico: ipergammaglobulinemia (componente policlonale). Proteine totali 5.3 g/dl; Albumina 2.9 g/dl. INR 1.2. Amilasi 242 U/L; lipasi 210 U/L. Vitamina B12: 180 ng/l. Lieve anemia macrocitica con deficit di B12 Indici di colestasi e iniziali segni di deficit di protidosintesi epatica con ipergamma Supplementazione vitaminica anche in ragione delle parestesie lamentate e dell’abuso alcolico riferito Terapia: Tiamina (100 mg/die i.m. per 5 giorni) Vitamina B12 (1000 UI/die i.m. per 5 giorni)

6 Etiologia epatopatia: escluse cause infettive, autoimmunitarie, metaboliche
videat alcologico: intake alcolico 10 UA/die da anni. Paracentesi diagnostica ed evacuativa: Contacellule  no PBS Chimico-fisico  SAAG come per ipertensione portale enzimi pancreatici (Amilasi U/L; Lipasi U/L) Citologico  Negativa la ricerca di cellule neoplastiche

7 posizionamento stent e drenaggio della formazione pseudocistica
Ecografia addome >>> TC addome/colangio RM: Epatopatia cronica con dilatazione della via biliare principale per presenza a livello della testa del pancreas di formazione cistica di 72 x 44 mm. Ecostruttura pancreatica disomogenea. Splenomegalia (DL di 13,2 cm). Modesto versamento ascitico. Ecoendoscopia: posizionamento stent e drenaggio della formazione pseudocistica ES. CITOLOGICO: assenza di cellule neoplastiche Risoluzione della colestasi Inizio tp diuretica Il paziente per impegni lavorativi perde il follow up per alcuni mesi

8 Follow up dopo 6 mesi Le condizioni cliniche peggiorano e spingono il paziente a recarsi in ambulatorio Non episodi di scompenso ascitico né encefalopatia epatica. - Riferisce astensione alcolica - Astenia Dolore epigastrico, soprattutto post prandiale alle volte irradiato a barra Aumento del n di evacuazione fino a 4-5 ev/die di feci Bristol 4>>>6. Ripresa parestesie agli arti inferiori. Calo ponderale di circa 5 Kg (calo ponderale del 7.5%. BMI 21.2) LAB: - Hb 12.5 g/dl, MCV 95 fL, GB 4 580/µL, Plts /µL . - Prot. Tot 6 g/dl, Alb 3,2 g/dl. INR 1.1. Non indici di citonecrosi né di colestasi. - Col tot 100 mg/dl. Tg 70 mg/dl. Glicemia 80 mg/dl. K 3.5 mEq - Vit B ng/L, Vitamina D 20 pg/ml - Elastasi fecale 130 μg/g. Reali sono i 5 kg degli ultimi 6 mesi perche prima c’era il versamento ascitico (da 78 a 70….poi 65 kg)

9 Follow up dopo 6 mesi Misure antropometriche: circonferenza braccio 21 cm Bioimpedenziometria corporea: riduzione della massa magra del 15% DEXA: osteopenia lombare Dal diario alimentare *: 1650 kcal Composizione: Iperglicidica, ipolipidica e ipoproteica (atteggiamento di difesa) Alto residuo da frutta, verdura e prodotti integrali. Sintomi associati: dolore addominale, flatulenza Alvo: 5 ev/die di feci Bristol 4-5. Ipocalorica Squilibrata per un atteggiamento di difesa Tanta fibra peggio per assorbimento *- 15 giorni - valutazione qualitativa e quantitativa - autovalutazione dei sintomi - scala Bristol

10 Gestione ambulatoriale (1)
Paziente con: Cirrosi epatica potus relata (non attivo, non in fase di scompenso) Pancreatite cronica con IP lieve sintomatica Indici di malnutrizione Sarcopenia e Osteopenia Domanda Che fare? Somministrazione di enzimi pancreatici Modulazione quantitativa e qualitativa della dieta A e B Altro Normocomposta con calorie adeguate per le richieste energetiche (tenendo in considerazione il quadro di malassorbimento) Somministrazione serale di BCAA

11 Gestione ambulatoriale (1)
Creon ai pasti (2+3+3) Vit. D UI per os/sett Vit. B UI intramuscolo Si imposta una dieta secondo fabbisogno energetico 2100 Kcal a basso indice glicemico 20% proteine (1,2 g/kg), 25% lipidi, 55% carboidrati, fibra 15 g Ridotta quantità di antinutrienti (es fitati). Pasti piccoli e frequenti (5-6/die) Normocomposta con calorie adeguate per le richieste energetiche (tenendo in considerazione il quadro di malassorbimento) Somministrazione serale di BCAA Integrazione con BCAA (Branched-Chain Amino Acid)

12 Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese
Meglio in termini di dolore addominale Alvo: 3 ev di feci Bristol 4>>>5. Peso corporeo in riduzione nonostante aderenza alla dieta (-1 kg) Diarrea e dolore in concomitanza con l’assunzione di Vit. D per os Domanda 1 Come gestire il calo ponderale? Modificare i livelli di macronutrienti e implementare l’intake calorico Integrare la dieta con formulazioni di trigliceridi a catena media Iniziare la nutrizione artificiale (NE o NPT)

13 Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese
Meglio in termini di dolore addominale Alvo: 3 ev di feci Bristol 4>>>5. Peso corporeo in riduzione nonostante aderenza alla dieta Diarrea e dolore in concomitanza con l’assunzione di Vit. D per os Domanda 2 Come gestire l’intolleranza ORALE di Vit. D? Fare unico carico orale mensile ( UI/mese per os) Sostituire con somministrazione i.m. Sostituire con formulazione sublinguale giornaliera

14 Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese
Il paziente rifiuta di implementare il volume dei pasti Si prescrive: MCT olio (Middle Chained Triglycerides) Vit. D per os formulazione sublinguale (Vit D3 25 μg/die) Aumentare la densità calorica Fino a 30 g

15 Visita ambulatoriale (3): dopo 3 mesi
Non episodi di scompenso ascitico nè encefalopatia epatica Miglioramento clinico: meno astenia, non parestesie aa inferiori Incremento del peso corporeo (1 Kg) Alvo 2-3 ev di feci bristol 4>>>5 Bioimpedenziometria corporea: incremento della massa magra (da -15% a -9%) LAB: - Hb 12.7 g/dl, MCV 90 fL - Prot. Tot 6,7 g/dl, Alb 3.5 g/dl, INR 1. - Col tot 130 mg/dl. Tg 80 mg/dl. Glicemia 83 mg/dl - Vit B ng/L, Vitamina D 34 pg/ml.

16 Riflessioni Paziente cirrotico con pancreatite cronica (e insufficienza pancreatica) a rischio di malnutrizione e sarcopenia Olio MCT come fonte energetica in caso di insufficienza pancreatica ma la scarsa palatabilità e l’elevato costo ne limitano l’utilizzo (olio di cocco come fonte naturale di MCT?). La somministrazione di BCAA utile nella prevenzione dell’encefalopatia epatica e come supporto in caso di sarcopenia nel paziente cirrotico. Elastasi fecale come indici di malnutrizione e per monitorare l’adeguatezza della dose di enzimi pancreatici somministrati Integrazioni vitaminiche spesso necessarie, ma la modalità di somministrazione deve dipendere dal grado di malassorbimento e dalla tollerabilità (os? Sublinguale? IM?)