Affrontiamolo insieme

Presentazione sul tema: "Affrontiamolo insieme"— Transcript della presentazione:

1 Affrontiamolo insieme
Lo scompenso cardiaco Affrontiamolo insieme

2 Dimensioni e rilevanza del problema

3 Quale prognosi

4 Ricoveri

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7 Lo Scompenso Cardiaco Dati Epidemiologici Azienda Sanitaria Locale di Bergamo ANNO 2009
Dott.ssa Laura Perego Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale Dati elaborati da: dott.Giovanni Brembilla – dott. Giuseppe Sampietro

8 ESENZIONI RICOVERI MORTALITÀ
FONTE DATI: DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA 1

9 ESENZIONI 021.428 rilevazioni al 31/12 Anno M F Totale 2006 867 464
1.331 2007 894 467 1.361 2008 936 472 1.408 2009 948 471 1.419 2010 967 470 1.437 Il dato esenzioni è un dato molto approssimativo: verosimilmente pazienti con scompenso non richiedono l’esenzione perché affetti da altre malattie per cui sono esentati; dunque, questi dati sono altamente sottostimanti la reale prevalenza della malattia, più visibile con il dato ricoveri. Volendo però leggere questa tabella, i pazienti affetti da scompenso appaiono aumentati negli anni a fronte di: un aumento di nuovi casi di scompenso registrato soprattutto tra i maschi (i casi di scompenso tra le donne si mostrano infatti pressochè stabili negli anni ; dati di letteratura confermano l’aumentata incidenza dello scompenso tra gli uomini rispetto alle donne); una riduzione della mortalità per scompenso a cui si è assistito negli ultimi 50 anni grazie a cure farmacologiche e chirurgiche più efficaci; un aumento dell’età media della popolazione; una riduzione del tasso di mortalità successivo ad eventi acuti (IMA). 2

10 ESENZIONI RICOVERI MORTALITÀ
FONTE DATI: DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA 3

11 Numero Ricoveri Ordinari * distinti per fascia d’età – Anno 2009
Fasce di età M F Totale 00 aa 6 4 10 aa 1 aa 3 aa 33 13 46 aa 285 97 382 aa 575 337 912 ≥ 75 aa 1.378 1.763 3.141 2.281 2.214 4.495 _ _ Dalla tabella risulta che all’aumentare dell’età aumenta il numero dei ricoveri ordinari per scompenso. Questo dato è confermato dalla letteratura scientifica secondo cui lo scompenso e i ricoveri ad esso dovuti sono più comuni nelle persone over 65 anni. I pazienti maschi affetti da scompenso vengono apparentemente ricoverati ad età più basse rispetto alle pazienti femmine; queste ultime, infatti, sono ricoverate più dei maschi nelle fasce di età più elevate - al di sopra dei 75 anni - ovvero, tra le donne, i ricoveri per insufficienza cardiaca avvengono mediamente in età più avanzate che tra gli uomini (verosimile differenza di incidenza tra i due sessi come per le altre malattie cardiovascolari). * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria o o 428.9 4

12 Numero Assistiti Ricoverati * distinti per Distretto – Anno 2009
Distretto Residenza M F Totale D01-Bergamo 255 288 543 D02-Dalmine 179 198 377 D03-Seriate 93 90 183 D04-Grumello 74 87 161 D05-Valle Cavallina 84 67 151 D06-Monte Bronzone-Basso Sebino 46 37 83 D07-Alto Sebino 91 165 D08-Valle Seriana 181 189 370 D09-Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve 89 D10-Valle Brembana 97 110 207 D11-Valle Imagna e Villa d'Almè 72 82 154 D12-Isola Bergamasca 202 383 D13-Treviglio 157 338 D14-Romano di Lombardia 125 132 257 1.728 1.823 3.551 Per l’anno 2009 il numero di assistiti ricoverati tra le donne è superiore agli uomini mentre il numero di ricoveri (vedi tabella successiva) tra i maschi appare modestamente più elevato che tra le femmine (un paziente può subire più ricoveri nell’anno). Per questa tabella sono stati inclusi tutti i tipi di ricovero ovvero ordinario e in Dh. Per le successive tabelle sui dati di ricovero sono stati invece valutati solo i ricoveri ordinari. * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria o o 428.9 5

13 Numero di Ricoveri Ordinari * distinti per Distretto – Anno 2009
Totale sdo Distretto Residenza sdo D01-Bergamo 321 335 656 D02-Dalmine 238 235 473 D03-Seriate 111 114 225 D04-Grumello 92 206 D05-Valle Cavallina 122 88 210 D06-Monte Bronzone-Basso Sebino 60 45 105 D07-Alto Sebino 96 115 211 D08-Valle Seriana 233 236 469 D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve 104 219 D10-Valle Brembana 129 131 260 D11-Valle Imagna e Villa d'Almè 103 208 D12-Isola Bergamasca 286 497 D13-Treviglio 204 415 D14-Romano di Lombardia 164 177 341 Totale 2.281 2.214 4.495 M F * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria o o 428.9 6

14 Valorizzazione dei Ricoveri Ordinari
Valorizzazione dei Ricoveri Ordinari * distinti per Distretto – Anno 2009 totale € Distretto Residenza € D01-Bergamo D02-Dalmine D03-Seriate D04-Grumello D05-Valle Cavallina D06-Monte Bronzone-Basso Sebino D07-Alto Sebino D08-Valle Seriana D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve D10-Valle Brembana D11-Valle Imagna e Villa d'Almè D12-Isola Bergamasca D13-Treviglio D14-Romano di Lombardia Totale M F * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria o o 428.9 7

15 Ricoveri Ordinari *: prime 10 Diagnosi Principali – Anno 2009
F Tot. % % cum. 1 4280.Insuff. cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) 755 790 1.545 34 2 4281.Insuff. del cuore sinistro (scomp. cardiaco sinistro) 677 590 1.267 28 63 3 4289.Insuff. cardiaca non specificata (scomp. cardiaco non spec.) 123 176 299 7 69 4 41071.Infarto subendocardico, episodio iniziale di assistenza 49 62 111 72 5 49121.Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione 37 71 73 6 486.Polmonite, agente non specificato 33 67 75 51881.Insufficienza respiratoria 30 36 66 76 8 4111.Sindrome coronarica intermedia 31 59 78 9 485 .Broncopolmonite, non specificata 23 46 79 10 4254.Altre cardiomiopatie primitive 32 11 43 80 I DRG più frequenti associati allo scompenso sono l’insufficienza cardiaca congestizia e lo scompenso cardiaco sinistro quali cause principali, rispetto ad altre, di ospedalizzazione del paziente cronico con scompenso (% cum. 63%). * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria o o 428.9 8

16 ESENZIONI RICOVERI MORTALITÀ
FONTE DATI: SCHEDE di MORTE ISTAT 9

17 Numero Decessi – Anno 2009 Codice ICD10 Numero decessi Maschi Femmine
Totale Insufficienza cardiaca I I50.9 29 32 61 Cardiopatia non specificata I51.9 54 110 164 Complicanze e descrizione mal definite di cardiopatia I I51.9 26 43 69 I I51.9 109 185 294 Il dato qui esposto è un dato fortemente sottostimato: infatti, la compilazione della scheda di morte ISTAT, da cui è stato estratto il dato di mortalità, “favorisce” altre diagnosi cardiocircolatorie di morte rispetto a quella di scompenso che nella pratica è poco utilizzata. 10

18 Sono stati coinvolti 20 medici Facilitatori 116 MMG organizzati in 20
GAL (Gruppi Audit Locali) Quasi il 90 per cento dei pazienti scompensati presenta almeno un valore di pressione misurato nell’ arco degli ultimi 12 mesi e quasi un quarto presenta da 7 a 12 misure nell’ ultimo anno. Dato di performance eccellente. Cittadini in carico ai singoli medici

19 AUDIT telematico N° di medici che hanno completato l’invio dei dati: 23 Totale assistibili: 31723 Totale pazienti identificati con diagnosi di scompenso: 621 Prevalenza della diagnosi di scompenso: 1,96% Maschi 285 (45,9%), Femmine 336 (54,1%) Eta media: 77,8anni

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21 Prevalenza dello scompenso cardiaco, per sesso ed età
SCC = 1905 pazienti Prevalenza: 1,22 % (Revan1=Revan2) >65 aa.= 4,8% >75 aa.= 7,5% D= 49% - M=51% 90%

22 Da quanto tempo li seguiamo

23 Siamo sicuri della diagnosi?

24 Chi fa la diagnosi

25 Accuratezza della DIAGNOSI
Distribuzione per “visita cardiologica all’esordio” Dati complessivi | Freq. Percent Cum. dato non disponibile | no | sì | , Total | , Nel 75% dei casi i medici hanno richiesto uan visita cardiologica per validare la diagnosi inizialedi scompenso 25

26 Accuratezza della DIAGNOSI
Distribuzione per “ECG dell’esordio” Dati complessivi | Freq. Percent Cum. BBSX | IVSX | ischemia | altra anormalità | negativo | dato non disponibile | Total | , In questa slides ho cercato di affrontare un punto molto delicato, quello legato a possibili misclassificazioni. Mi ha colpito la ‘negatività’ di 98 ECG segnalata nei 1365 casi in cui abbiamo dati ecgrafici (vedi oltre) 26

27 Accuratezza della DIAGNOSI
Distribuzione per “ecocg all’esordio” Dati complessivi | Freq Percent Cum. dato non disponibile | no | sì | , Total | , L’ ecocardiogramma alla diagnosi rappresenta un elemento di validazione diagnostica di significato clinico – per un audit- comparabile a quello della visita specialistica. FE non disponibile : 31% FE>40: 42% FE<=40: 58% 27

28 Copatologie

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31 Autonomia nella gestione terapia

32 Copatologia e contesto assistenziale dello scompenso cardiaco -REVAN

33 Sede prevalente di assistenza

34 Setting assistenziale prevalente-REVAN
setting_prevalente | Freq. Percent Cum. RSA | ambulatorio | domicilio | Total | 1, 12 pazienti/1000 assistiti 5 seguiti domicilio Circa la metà dei pazienti scompensati viene seguita a domicilio o in residenze protette. Lo scompenso cardiaco rappresenta in tal senso un importante impegno professionale per i medici curanti. 34

35 Scompenso a domicilio Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005
320 “migliori” ricercatori Health Search 148 (46%) hanno risposto 376 pazienti seguiti a domicilio Range per MMG 0-13 Età media 83,8, mediana 85 Soprattutto donne (64,3%)

36 Come si assumono i farmaci Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005

37 Presenza di care-giver Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005

38 Quanti assistiti con scompenso
Almeno ogni 1000 assistiti Circa la metà con disfunzione diastolica Incertezza diagnostica in parte dei casi, soprattutto con disfuzione diastolica Mancato rispetto dei criteri diagnostici in parte dei casi, anche dopo dimissione da ospedale Molti assistiti a domicilio

39 Dal sintomo alla diagnosi

40 LO SCOMPENSO CARDIACO DEFINIZIONE:
Riduzione protratta della funzione cardiaca tale da non soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti durante l’attività o nelle condizioni più severe, a riposo. sintomi di scompenso (dispnea, astenia, edemi) a riposo o da sforzo (indispensabile)  segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo (indispensabile) risposta alla terapia adeguata (criterio aggiuntivo in caso di diagnosi dubbia)

41 COSA RICERCARE SEMPRE PER GIUNGERE ALLA DIAGNOSI
1)    anamnesi: a) pregresso infarto o angina b) ipertensione c) patologia valvolare o febbre reumatica d) palpitazioni o aritmie 2)    esame obiettivo: a) tachicardia b) elevata pressione giugulare c) alterazione battito apice cardiaco d) terzo tono e) soffi f) sibili/rantoli polmonari g) edemi declivi o congestione epatica 3)    esami strumentali: a) ECG b) RX torace c) ecocardiocolordoppler d) emocromo, creatinina albumina serica, es. urine, funzionalità tiroidea (solo se sospetto clinico o >65 anni o FA); elettroliti plasmatici

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43 Peptidi natriuretici (BNP/NTproBNP)
Nei soggetti con dispnea di origine non precisata, il dosaggio dei peptidi natriuretici è utile per discriminare le cause cardiache da quelle extracardiache. Nei soggetti con bassi valori di peptidi natriuretici è improbabile che la dispnea sia legata ad una insufficienza cardiaca. Nei casi dubbi livelli elevati di BNP potrebbero individuare i casi meritevoli di ecocardiogramma. Il dosaggio dei livelli plasmatici dei peptidi natriuretici è anche un valido stratificatore prognostico durante il follow-up clinico del paziente scompensato Occorre comunque ricordare che i livelli dei peptidi natriuretici dipendono anche da età, sesso, peso, funzione renale. A tutt’oggi non vi è ancora un accordo se possa essere utilizzato in modo estensivo, considerato anche il costo di esecuzione.

44 CERCARE SEMPRE L'EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO
patologia ischemica (la più frequente, suscettibile di correzione percutanea o chirurgica); diagnosi clinica o coronarografica. patologia valvolare (più rara, ma potenzialmente suscettibile di risoluzione chirurgica); diagnosi ecografica patologia pericardica (rara, occasionalmente ECG completamente normale -unico caso-); diagnosi ecografica patologia endocardica (rara, diagnosi più complessa che richiede collaborazione specialistica) disturbi ritmo e conduzione (rari come unica causa, più frequenti come elemento slatentizzante i sintomi); diagnosi ECG/Holter; opportuna collaborazione specialistica

45 TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO
A funzione ventricolare sinistra ridotta (la causa più frequente; tutti gli studi sull'efficacia della terapia sono stati effettuati esclusivamente su questi pazienti); diagnosi ecografica A funzione ventricolare sinistra preservata o scompenso diastolico (fino al 40-50% dei casi, soprattutto in anziani ipertesi; prognosi simile o solo lievemente migliore, ma mancano dati certi sulla terapia più indicata); diagnosi ecografica

46 PER EVITARE GLI ERRORI PIU' FREQUENTI
-      considera la possibilità di patologia respiratoria -      ricorda che l'obesità può essere l'unica causa della dispnea -      i soli rantoli polmonari, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indicano scompenso -      la sola dispnea, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indica scompenso -      un ECG perfettamente normale solitamente esclude lo scompenso (con rarissime eccezioni)

47 IN CASO DI COMPARSA O AGGRAVAMENTO SCOMPENSO CERCA LE CAUSE
Nella maggior parte dei casi si ritrova una delle seguenti Tachiaritmie Ischemia/ IMA Non compliance Infez. acute Patol. tiroide Bradicardie Insuff. renale Farmaci Embolie Neoplasie Pat. valvolare Ipert. arteriosa S. Tossiche/ alcol Anemia Pegg. diabete

48 La terapia

49 INDICAZIONI PER TUTTI I PAZIENTI
dieta: mantenere peso ideale, ridurre colesterolo esercizio fisico: consigliato regolare e moderato (confortevole per il paziente); riposo a letto solo per brevi periodi in caso di scompenso acuto alcool: eliminarlo totalmente; se ciò fosse veramente impossibile, solo quantità molto moderate fumo: indispensabile eliminarlo vaccinazioni: influenza e pneumococco liquidi (per le situazioni più gravi): limitarne l'assunzione a meno di due litri; valutando l’incidenza del diuretico e valutando la massa corporea, rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre altri farmaci: cautela nell’uso anche occasionale di FANS autocontrollo: sintomi e peso strettamente controllati indicazioni terapeutiche: massima aderenza

50 Terapia standard Iniziare con ACE-Inibitore Aggiungere Beta-Bloccante (a breve e con paziente clinicamente stabile) Aggiungere Diuretico tiazidico o dell'ansa, in caso di ritenzione idrica Se ACE-Inibitore non tollerato (tosse) sostituirlo con Sartano

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52 FARMACI: INDICAZIONI E MODALITA' D'USO
a)      ACE inibitori: a) indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalità e morbilità b) sempre in tutti i casi di scompenso sistolico c) incremento graduale della dose monitorando funzionalità renale (soprattutto in soggetti anziani e/o con ateropatia diffusa) d) cercare di raggiungere il dosaggio pieno/massimo tollerato b)     Antagonisti recettore angiotensina II: a) attualmente solo in caso di reale intolleranza ad ACE inibitori b) utilizzati al momento come ACE inibitori (vedi sopra) c) Beta bloccanti: a) indicati per ridurre mortalità e morbilità in associazione agli ACE inibitori b) attualmente solo scompenso lieve-moderato (classe NYHA II e IV) c) solo in condizioni di stabilità clinica e con incrementi graduali d) Diuretici: a) indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare b) mirare a normalizzazione pressione venosa centrale (valutare vene collo) e scomparsa reflusso addomino-giugulare c) in caso di edemi calo ponderale non superiore a 0,5 Kg/die d) solitamente diuretici dell'ansa, ma in caso di scompenso lieve a volte sufficienti tiazidici e) controllo regolare esami (controllo creatinina e K mantenuto tra 4 e 5,5 mEq/l) f) possibile istruire il pz all'aumento concordato della dose in caso di aumento ponderale/aumento sintomi e) Spironolattone: a) riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die in associazione con ACE inibitori nella classe NYHA III-IV ) b) utile anche come risparmiatore di K c) se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori f) Digitale: a) indicata per limitare i sintomi b) con certezza solo in caso di fibrillazione atriale c) utile in caso di persistenza sintomi con ACE inibitori e diuretico d) usare basse dosi (la digossinemia deve essere mantenuta tra 0.5 e 0.9 ng/ml) g)     Nitroderivati: a) utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano già i farmaci di cui sopra b) in particolare utilizzo per alleviare dispnea (somministrazione notturna o diurna a seconda del periodo di manifestazione del sintomo)

53 Pazienti ancora sintomatici (terapia non sufficiente)
o ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa + Sartano oppure (nei casi più gravi) o ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa + Spironolattone Non risulta allo stato attuale un superamento da parte dei sartani rispetto agli ACE inibitori. Per quanto riguarda l'associazione tra ACE-Inibitori e sartani, questa è indicata nei pazienti che, pur in trattamento con ACE-Inibitori, restano sintomatici. Nel 2001 lo studio VAL-HeFT dimostrò per la prima volta che l’aggiunta di Valsartan ad una terapia standard con ACE-Inibitore riduceva un end point combinato costituito da mortalità e morbilità e migliorava i sintomi. Anche lo studio 'CHARM added' ha analizzato l'associazione di ACE-Inibitore e Sartano in soggetti con insufficienza cardiaca e FE ridotta (<40%): la doppia terapia ha ridotto, rispetto al solo ACE-Inibitore, la mortalità cardiovascolare e i ricoveri per scompenso. L’uso di una triplice terapia neuroormonale (sartano o antialdosteronico aggiunto ad ACE/Inibitore e beta-bloccante) richiede un attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzione renale e della potassiemia. L’associazione di sartano+ACE-Inibitore+antialdosteronico è generalmente sconsigliabile.

54 Terapia aggiuntiva: Digitale - in caso di FA ad alta frequenza
- in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolica. Anticoagulanti orali in caso di FA. Defibrillatore (ICD): nella prevenzione secondaria dopo una sincope o un’aritmia minacciosa. Oppure in prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con frazione d’eiezione <35%, in terapia ottimale e con una ragionevole attesa di vita. Terapia di risincronizzazione: in pazienti con frazione d’eiezione <35%, con QRS >120 ms, in classe NYHA III-IV, in terapia ottimale e in ritmo sinusale. Telesorveglianza La Regione Lombardia ha messo a punto un programma di Telesorveglianza che ha avuto inizio nel 2007 con lo scopo di assicurare una maggiore continuità assistenziale. Il programma, che attualmente è riservato a casi selezionati, sta dando interessanti risultati per il paziente con una maggiore compliance all’osservanza della terapia, alle norme dietetiche e per quanto riguarda la consapevolezza da parte del paziente della propria malattia.

55 Beta bloccanti: attenzione alle controindicazioni (asma, bradicardia, blocco A.V.). Non indicati in classe 4 avanzata. Carvedilolo: dose iniziale 6,25 mg fino a 25 mg b.i.d. con intervalli di almeno 2-3 settimane di trattamento tra un aumento e l’altro. In caso di iniziali sintomi collaterali all’aumento di dose ritornare alla dose precedente. Bisoprololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane Nebivololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane Metoprololo: Metoprololo succinato a rilascio prolungato, l’unico con dimostrazione di efficacia (non in commercio in Italia). In Italia disponibile solo il metoprololo tartrato. ACE inibitori: Da dose iniziale (in genere ¼ dose standard) fino a dose standard fino a dose massima tollerata a seconda della molecola utilizzata. Antagonisti recettore angiotensina II: procedere come per gli ACE inibitori Diuretici: Furosemide da 25 mg a 500 mg/die (inibizione sequenziale del nefrone in casi di resistenza a diuretici dell’ansa: diuretici dell’ansa+tiazidico); tiazidici da 25 mg. Spironolattone: 25 a 100 mg/die. Digoxina: da 0,0625 mg a 0,375 mg/die (è opportuno mantenere livelli di digossinemia <1 ng/ml perché si ha un aumento di mortalità con dosi elevate).

56 ERRORI PIU' FREQUENTI CON I FARMACI
diuretici: a) non adeguare la dose alle necessità – variabili - del paziente (dose efficace minima 25 mg/die, massima 500mg/die) b) disidratazione per dose eccessiva o perdita liquidi paziente (caldo, febbre, diarrea, ecc.) c) inadeguato monitoraggio creatinina e elettroliti ACE inibitori: a) non raggiungere la dose piena o la massima tollerata (non ottenendo quindi il massimo effetto di riduzione mortalità/morbilità) b) sottodosaggio per ipotensione asintomatica (in assenza sintomi si può raggiungere PAS 90 mmHg) c) sottodosaggio per iniziale lieve peggioramento creatininemia (lievi aumenti -0,1, 0,2 mg/dl sono accettabili, anche se vanno monitorati, e spesso sono reversibili) d) non preparare il paziente alla possibile comparsa di effetti collaterali Antagonisti recettore angiotensina II: vedi ACE inibitori Digitale: a) dosaggi eccessivamente elevati b) non considerare interazioni farmacologiche (introducendo o sospendendo altre terapie) Beta bloccanti: a) non considerare l'opportunità di utilizzarli per ridurre mortalità e morbilità b) eccessivo timore di effetti negativi c) non attendere la completa stabilizzazione del paziente per introdurli o aumentare la dose d) incrementi di dosaggio troppo rapidi Spironolattone: a) non considerare l'opportunità di utilizzarlo per ridurre mortalità e morbilità (indicati solo in classe NYHA b) eccessivo timore di effetti collaterali (ipercaliemia) se associato ad ACE inibitori Nitroderivati: a) non considerare l'opportunità di utilizzo quando indicati b) non ricordare possibilità d'ipotensione c) non avvertire in anticipo il paziente dei possibili effetti collaterali

57 CAUSE PIU' FREQUENTI DI INADEGUATA RISPOSTA ALLA TERAPIA
scarsa compliance farmacologica comparsa di patologie concomitante uso di farmaci aggravanti lo scompenso (soprattutto FANS, antiaritmici - tranne amiodarone -, Ca antagonisti - tranne amlodipina e nifedipina - corticosteroidi, triciclici, litio, carbenoxolone)

58 INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO
sospetta ischemia miocardica acuta (ricordare che l'edema polmonare acuto può esserne l'espressione anche in assenza di una chiara sintomatologia dolorosa) edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica ev (ma vedi anche sopra) scompenso refrattario anche dopo consulenza cardiologica (classe NYHA III-IV) ipotensione arteriosa sintomatica o sincope aritmie sintomatiche o minacciose (BAV, FA ad elevata RVM, TPSV, TV) oligo-anuria (dopo aver escluso disidratazione da uso eccessivo diuretici) primo episodio di scompenso in pazienti senza cardiopatia nota instabilizzazione in uno scompenso precedentemente ben controllato grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, scompenso diabetico, ecc.) che renda critiche le condizioni del paziente impossibilità di adeguata assistenza domiciliare

59 Il follow-up

60 Il “proteiforme” decorso clinico dello Scompenso cardiaco
II III IV Classe funzionale Decorso “classico” con fasi di stabilità e destabilizzazione Tempo

61 Follow-up

62 FATTORI DI INSTABILIZZAZIONE DELLO SCOMPENSO
Una delle cause più frequenti che aggravano o precipitano lo scompenso è l’infezione, quasi sempre polmonare. La febbre può essere assente per anergia dei pz. E’ importante sottoporre il pz a vaccinazione antinfluenzale e antipneumococco. Le aritmie sia ipercinetiche (FA ad alta risposta ventricolare e tachicardia ventricolare) sia ipocinetiche (blocchi, bradicardie) possono rendere critiche le condizioni del pz. Il più delle volte si impone il ricovero. Non adesione alla terapia prescritta. Il MMG può verificare facilmente dal numero delle prescrizioni la compliance del pz. E’ indispensabile la collaborazione dei parenti per verificare che il pz assuma i farmaci e si attenga alle prescrizioni comportamentali. Controllo della Pressione Arteriosa; non raramente le poussée ipertensive sono causa di scompenso acuto con edema polmonare anche in pz con FE nella norma. La sincope in pazienti con cardiopatia organica in scompenso ha un valore prognostico sfavorevole ed obbliga al ricovero urgente per identificare la causa, che non raramente è la tachicardia ventricolare con indicazione all’impianto del defibrillatore impiantabile. Se il paziente assume betabloccanti da tempo e va incontro a peggioramento clinico è molto probabile che la causa non sia il betabloccante; evitare quindi di sospenderlo, poiché la sospensione aumenta la mortalità; modulare eventualmente la dose del diuretico e del betabloccante Assunzione di farmaci potenzialmente negativi, con effetti sulla ritenzione idrosalina (cortisonici, FANS, estrogeni) antiblastici, calcioantagonisti. Gli antidepressivi triciclici meritano una sorveglianza speciale sia per l’effetto miocardiodepressivo sia per l’effetto proaritmico con induzione di tachicardia ventricolare e di morte improvvisa. Evitarli! Presenza di ischemia miocardica transitoria silente o sintomatica verificabile nei casi dubbi con test da sforzo, ecostress o scintigrafia miocardica. L’ischemia acuta impone il ricovero. La rivascolarizzazione, quando possibile, migliora sia la sopravvivenza che la qualità di vita. Scarsa osservanza alla restrizione idrica. Educare il pz a controllare con costanza il peso corporeo e la diuresi. L’incremento del peso corporeo è segno di accentuazione dello scompenso con accumulo di acqua. Verificare che non ci siano alterazioni della tiroide soprattutto in pazienti che assumono amiodarone; l’ipertiroidismo è causa non rara di instabilizzazione. Eseguire l’emocromo per verificare la presenza di anemia. La somministrazione di ferro ed eritropoietina nei pz con IR, escluse altre cause di anemia, può migliorare lo scompenso se è presente anemia anche modesta (Hb <11 gr). Verificare se è presente insufficienza renale (creatininemia >2 mg): in questi pazienti le recidive di scompenso hanno decorso più grave e il recupero è più lento, il controllo della volemia e degli elettroliti può presentare dei problemi. Inoltre i trials con Ace-inibitori hanno escluso pazienti con creatinina >2.5 mg, per cui mancano dati certi su come comportarsi. La presenza di BPCO comporta un aggravamento di prognosi sia per l’ipossiemia sia per le difficoltà di trattamento. Infatti questi pz non possono assumere betabloccanti, spesso non tollerano gli Ace-inibitori per la tosse e d’altronde beta 2 stimolanti, indicati per la forma ostruttiva polmonare, sono controindicati nello scompenso. Inoltre questi pazienti spesso hanno infezioni polmonari con aggravamento dello scompenso.

63 OBIETTIVI DELLA CR Perseguire la stabilità clinica Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche dell’insufficienza cardiaca Migliorare la capacità funzionale, l’autonomia e la qualità di vita Definire la stratificazione prognostica Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari Ritardare la progressione della malattia e il deterioramento clinico Ottimizzazione terapeutica Intervento di counseling INDICAZIONE ALLA CR Pazienti con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto cardiaco o per verificare persistenza di indicazione Pazienti al primo episodio di scompenso cardiaco che possono giovarsi di una valutazione funzionale e di stratificazione prognostica, di training fisico o di ricondizionamento in un intervento psicologico e di educazione intensivo

64 EDUCAZIONE PAZIENTE E FAMILIARI
E' un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello scompenso. Bisogna assicurarsi, nel corso di più incontri che per paziente e familiari sia assolutamente chiaro la natura della sintomatologia l'importanza e la finalità di ciascun farmaco l'importanza e la finalità dei provvedimenti non farmacologici la possibilità di effetti negativi di altri farmaci (anche da banco) la necessità di discutere apertamente ogni problema, dubbio o difficoltà come riconoscere precocemente il peggioramento sintomatologico e come comportarsi in questi casi la necessità di controlli periodici la eventuale possibilità di autogestione di alcuni aspetti della terapia diuretica (solo per casi selezionati)

65 Pazienti che necessitano di consulenza specialistica cardiologica
Pz dimessi dopo primo episodio di SC Pz con inquadramento eziologico o diagnostico non ancora ben definito Pz con recente peggioramento dei sintomi, la cui causa non sia individuabile/risolvibile direttamente dal MAP Pz instabili nel compenso Pz con cardiomiopatie ipertrofiche/restrittive/aritmogene del ventricolo destro Pz in cui deve essere massimizzata/ottimizzata la terapia multifarmacologica Pz con problemi terapeutici particolari Pz con problemi aritmici (es. FA ad elevata frequenza, aritmie ventricolare complesse, ecc.)

66 Follow-up-1 Non esistono criteri di follow up standardizzati in letteratura internazionale. Si possono comunque individuare tre elementi fondamentali, che debbono essere tutti presenti, per poter parlare di stabilità clinica di un paziente. Una classe NYHA ≤II stabile da almeno 2 anni (senza ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco) Una terapia medica ottimizzata. Incluso l’utilizzo di defibrillatore e/o Pace Maker biventricolare Un classe di rischio basso in base al modificato CardioVascular Medicine Heart Failure (CVM-HF) index (<6 punti) vedi Appendice III. Il massimo punteggio assegnato all’età in base alle decadi di età è di 4 punti.

67 Follow-up-2 Visite cliniche frequenti consentiranno di cogliere eventuali aggravamenti, onde predisporre controlli a più breve distanza. La cadenza dei controlli clinici da parte del MAP dovrebbe essere ragionevolmente la seguente: All’inizio Controllo della terapia per valutazione efficacia terapeutica con visita clinica a 15 e 30 giorni; se non soddisfacente, eventuale consulto cardiologico con ECG e/o Rx torace e successivo controllo anticipato. In caso di pazienti dimessi dopo 1° episodio di Scompenso Cardiaco è opportuno un controllo clinico presso il Centro Cardiologico di ricovero, che alla dimissione ne stabilirà i tempi. Successivamente Classe 1-2: visita clinica a cadenza trimestrale; ECG + esami ematochimici (come per la diagnosi) annuali Ecocardiocolordoppler: le linee guida europee ne indicano 1 inizialmente e poi in base a necessità cliniche, ogni volta che l’informazione è utile per la gestione del paziente. Classe 3-4: secondo necessità, ECG + esami ematochimici in rapporto allo stato clinico e alla terapia diuretica; ecocardiocolordoppler annuale, ripetere Holter in caso di comparsa e/o aggravamento aritmia.

68 Study population: 807 HF pts
A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart Failure Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006 Study population: 807 HF pts January – April 2003 138 (48%) hospital discharged 111 (38%) outpts 42 (14%) home care Derivation cohort (292 pts) May – December 2003 211 (41%) hospital discharged 198 (38%) outpts 106 (21%) home care Validation cohort (515 pts) Data collection: medical records Home care: 90% of care by GP HF diagnosis: ESC criteria Exclusion criteria: indication for cardiac surgery

69 CardioVascular Medicine Heart Failure Index
CVM-HF Index: 13 variables Non-Cardiac Cardiac

70 A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart Failure Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006

71 Survival analysis according to percentiles of CVM-HF index.
(96%) Low risk <6 (68%) Average risk 6-11 (37%) High risk 12-16 p < log rank test Very high risk >17 (4%)

72 CardioVascular Medicine Heart Failure- index
Permette di discriminare i pazienti in: - a rischio basso  MMG - a rischio intermedio  approccio multidisciplinare diagnostico e terapeutico aggressivo - ad elevatissimo rischio  cure palliative

73 Come organizzarci nel lavoro quotidiano

74 Verifichiamo quel che facciamo
INDICATORI NUMERO n° assistiti età > 15 anni n° pazienti con diagnosi di scompenso n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistitca) n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato distribuito materiale scritto educazionale

75 Sfruttiamo il computer
Registriamo le informazioni essenziali….. ….dove possono essere ritrovate (ed estratte) Stampiamo il materiale per i pazienti Schema terapeutico Materiale informativo Stampiamo informazioni per gli specialsiti Inseriamo gli avvisi e i pro-memoria

76 Sfruttiamo i normali contatti
Completiamo ciò che manca Prescrizioni Dosaggi Accertamenti Controlli Educazione Se necessario programmiamo una o più visite di controllo

77 Responsabilizziamo il paziente
Identificare segni instabilizzazione Sapere chi avvisare, come e quando Assumenre correttaemnte la terapia Avvisare in caso di problemi/dubbi Ricordare ed eseguire i controlli periodici

78 Il paziente a domicilio
Identificare il/i care-giver di riferimento Responsabilizzare il/I care-giver Stabilire chiare modalità di collaborazione Stabilire chi e come contattare in caso di necessità Lasciare le informazioni essenziali scritte per eventuiale intervento “guardia medica” o 118

79 L’adesione al pdt asl

80 ADERIAMO AL PDT -1 SEGUIAMO LA NORMALE BUONA PRATICA CLINICA
VERIFICHIAMO IN MODO SEMPLICE QUELLO CHE FACCIAMO “OTTENIAMO” 40 CREDITI

81 ADERIAMO AL PDT -2 VERIFICHIAMO A CHE PUNTO SIAMO ORA
CONTROLLIAMO I MIGLIORAMENTI DOPO 4 MESI VERIFICHIAMO DOVE SIAMO ARRIVATI DOPO 8 MESI

82 I DATI DELLA VERIFICA INDICATORI NUMERO n° assistiti età > 15 anni
n° pazienti con diagnosi di scompenso n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistitca) n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato distribuito materiale scritto educazionale

83 Invio indicatori I partecipanti dovranno inviare la scheda indicatori 3 volte/anno con i dati: Rilevazione al T0 (tempo zero): entro il 31 maggio 2011 Rilevazione al T1 (tempo uno): entro il 30 settembre 2011 Rilevazione al T2 (tempo due): entro il 31 dicembre 2011

84 Cosa ci aspettiamo Una vita migliore e più lunga per I nostri pazienti
Aumento prescrizione farmaci raccomandati Riduzione dei ricoveri per scompenso

85 CONCLUSIONI

86 PUNTI ESSENZIALI-1 IDENTIFICA I PAZIENTI CON POSSIBILE SCOMPENSO
CONFERMA LA DIAGNOSI IDENTIFICA CAUSE E CONCAUSE

87 PUNTI ESSENZIALI -2 PRESCRIVI I FARMACI RACCOMANDATI
UTILIZZA I DOSAGGI CORRETTI ASSICURATI CHE VANGANO ASSUNTI CORRETTAMENTE

88 PUNTI ESSENZIALI -3 ISTRUISCI PAZIENTE E FAMILIARI
PIANIFICA I CONTROLLI E RESPONSABILIZZA IL PAZIENTE E I FAMILIARI TRASMETTI LE IN FORMAZIONI NECESSARIE AL CARDIOLOGO IN CASO DI CONSULENZA/RICOVERO

89 Dove trovare il materiale
PDT Approfondimenti su gestione paziente con scompenso supporti professionali Materiale per I pazienti magteriale per i pazienti