Psiconeuroendocrinologia della Doglia e della Pausa

Presentazione sul tema: "Psiconeuroendocrinologia della Doglia e della Pausa"— Transcript della presentazione:

1 Psiconeuroendocrinologia della Doglia e della Pausa
Fisiopatologia in ottica PNEI Di Anna Maria Rossetti Anna Maria Rossetti

2 Gli ormoni creano comportamenti e pensieri
Gli ormoni creano comportamenti e pensieri. I pensieri e i comportamenti CREANO ormoni. PNEI Anna Maria Rossetti

3 Il parto: definizione “Il parto è quell’evento biologico che prevede l’espulsione del feto e degli annessi dall’utero” (Pescetto) Anna Maria Rossetti

4 Definizione e scopo del parto:
B “A” deve uscire da “B”. A Anna Maria Rossetti

5 Il parto come evento psiconeuroEndocrino:
Incontro tra “A” e “B”: Il parto non è la massima espressione degli ormoni materni… ne è “solo” il preludio… Anna Maria Rossetti

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14 PNEIM della Nascita Ciò che fa contrarre l’utero, aprire la cervice uterina, abbassare l’ansia, cambiare la postura... ...è il medesimo processo neuroendocrino che sosterrà l’incontro, l’adattamento neonatale, l’eiezione del latte e la resistenza alla privazione di sonno nella madre. Anna Maria Rossetti

15 La fisiologia e patologia della contrazione uterina
Fattori metabolici Fattori endocrini Fattori nervosi Fattori della bocca uterina Fattori meccanici Anna Maria Rossetti

16 Il dolore fisiologico del parto
Stimolo stressogeno che determina una reazione di adattamento psico-neuro-endocrina Il dolore fisiologico attiva e potenzia gli ormoni della nascita, il sistema nervoso autonomo va in apertura e si prepara la modulazione del comportamento materno Il dolore fisiologico del parto è indispensabile alla bilancia ormonale e psico-affettiva E AIUTA L’ALLATTAMENTO Anna Maria Rossetti

17 Il dolore patologico del parto
E’ spesso iatrogeno Induce adattamenti di attacco o fuga con inibizione degli ormoni della nascita, rallentamento della apertura (o impossibilità a ) e attivazione neurovegetativa ORTOSIMPATICA esitante in comportamenti aggressivi/evitamento. Anna Maria Rossetti

18 Psico Neuro Endocrinologia Anna Maria Rossetti

19 Sistema ortosimpatico & asse ipotalamo-surrene
Anna Maria Rossetti

20 Sistema “Fight or Flight”
Attacco o fuga Sistema “Fight or Flight” Pericolo attivazione asse ipotalamo-ipofisi- surrene. ACTH – Cortisolo – Adrenalina&Noradrenalin a - Vasopressina. Attacco, aggressività, sostegno allo sforzo cardiocircolatorio e muscolare. Anna Maria Rossetti

21 Sistema ortosimpatico
Soppressione delle funzioni digestive Ridotta motilità intestinale Soppressione del sistema immunitario Mancanza di appetito Sonno disturbato Aumento glicemia Mani e piedi freddi Mantenimento Pressione Arteriosa Anna Maria Rossetti

22 Il sistema parasimpatico
Anna Maria Rossetti

23 Sistema parasimpatico
Appetito Sonno Transito intestinale Processi infiammatori Attivazione sistema immunitario Assorbimento e digestione Calma e connessione Apertura emozionale Sistema parasimpatico Anna Maria Rossetti

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25 Sistema “Tend & Befriend” di Shelley Taylor
Accudisci e solidarizza PericoloAdrenalina+ OSSITOCINA (Estrogeni)+ Prolattina. Prolattina= Vasopressina Le donne hanno più facilmente più alti livelli di ossitocina in risposta allo stress. La biologia femminile, in caso di pericolo, predilige un comportamento gregario, affettivo, relazionale e di cura. Anna Maria Rossetti

26 I tempi del travaglio e il concetto di Transizione
La fase di transizione si esprime in 3 modi : Armonica: non si nota. con un rallentamento dell’attività uterina: funzionale al recupero fisico, emotivo, e alla preparazione psichica della donna (dura fino a 2 ore). con uno scatto accelerativo: spesso segnato da vomito, scoppio emotivo, crisi. Prodromi Dilatante (0-5 cm, transizione a 7 cm, 7-10 cm) Espulsivo (Incontro) Il passaggio da OGNI fase alla successiva può essere preceduto da una transizione. Anna Maria Rossetti

27 Tre trimestri: tre tempi
PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA = PRODROMI SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA = DILATANTE TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA = ESPULSIVO Anna Maria Rossetti

28 NICE 2014: Assistenza alla Fase dilatante
Visite vaginali ogni 4 ore dalla diagnosi di travaglio. (NICE 2010, WHO, EBM) La borsa delle acque va mantenuta integra, l’uso di ossitocici in un travaglio fisiologico va scoraggiato. BCF ogni minuti prima, dopo e durante contrazione con annotazione sulla Cartella. In un travaglio insorto spontaneamente in gravida fisiologica non bisognerebbe praticare una cardiotocografia di ammissione, né l’uso di cardiotocografia è consigliato per l’osservazione del benessere fetale Il monitoraggio cardiotocografico in un travaglio fisiologico non è associato a migliore esito neonatale, anzi induce ad una maggiore medicalizzazione del processo di nascita e ad una inutile riduzione di parti fisiologici. (NICE 2010). Da quando il parto si è spostato negli ospedali questa fase si è allungata di 2 ore nelle primipare e di 1 ora e 30 minuti nelle pluripare. Anna Maria Rossetti

29 Fattori metabolici della Contrazione uterina
Anna Maria Rossetti

30 Equilibrio Elettrolitico Idratazione Calcio Sodio/Potassio Carboidrati Ossigeno (combustione aerobica) Anna Maria Rossetti

31 Fattori metabolici della contrazione uterina
Pompa sodio/potassio regolata dall’ALDOSTERONE ( Surrene) ATTENZIONE: eccesso di Aldosterone determina disfunzione di pompa e accumulo di Potassio con edema e acidosi metabolica Idratazione/Elettroliti ATTENZIONE: la disidratazione amplifica l’acidosi tissutale riducendo la competenza contrattile Ossigeno: ATTENZIONE: una ipossia tissutale rende più difficile il metabolismo del Piruvato. L’instaurarsi dell’anaerobiosi determina acidosi tissutale uterina. Glucosio ATTENZIONE: Digiuno e stress attivano le surrenali a secernere GLUCOCORTICOIDI che alzano la glicemia e attivano l’Ortosimpatico. Anna Maria Rossetti

32 Acidosi in travaglio Un eccesso di acido lattico sul muscolo uterino produce dolore e contrattura improduttiva. L’acidosi è prodotta dall’instaurarsi del metabolismo anaerobico per deplezione dell’apporto di ossigeno. Si corregge con: Correzione della respirazione della donna idratazione con soluzioni neutre o soluzioni tampone (Ringer Lattato con bicarbonato e.v. se grave e se c’è poco tempo). Idratazione con Limone (crea soluzione tampone). Anna Maria Rossetti

33 Attività contrattile uterina da acidosi metabolica
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34 Acidosi in travaglio “Il 25% dei tagli cesarei sarebbe evitabile se si prevenisse o trattasse con il riposo del muscolo uterino la distocia da acidosi”. Liverpool University PUBMED- Gen 2013 ”Attualmente, nei travagli difficili, i ginecologi stimolano l’utero per accelerare la nascita. Se, invece, come abbiamo scoperto, l’utero è esausto e saturo di Acido Lattico, il RIPOSO sarebbe la migliore opzione per il successo della nascita naturale.” Dr Siobahn Quenby, Consultant Obstetrician at the Liverpool Women's Hospital Anna Maria Rossetti

35 Fattori endocrini della contrazione uterina
Anna Maria Rossetti

36 Ox e Prl agiscono come attivatori della risposta allo stress
Anna Maria Rossetti

37 ANALGESIA ENDOGENA ORTOSIMPATICO PARASIMPATICO Attacco o Fuga
Aggressività (comportamento cacciatore/predatore) Al massimo del dolore l’eccitazione neurovegetativa è così forte che non si sente il male (come durante l’orgasmo) Abbassamento dell’allerta Comportamento materno MASSIMA ANALGESIA degli Oppioidi ENDOGENI Anna Maria Rossetti

38 Effetti dell’Ossitocina sull’AMIGDALA
Anna Maria Rossetti

39 La contrazione uterina da eccesso di catecolamine:
Anna Maria Rossetti

40 Anna Maria Rossetti

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42 Fattori nervosi della contrazione uterina
Anna Maria Rossetti

43 Simpatico e Parasimpatico
Anna Maria Rossetti

44 L’innervazione della muscolatura liscia uterina
Fibre longitudinali esterne Fibre a 8 intermedie a innervazione Simpatica (regolazione vascolare) Strato interno a fibre circolari a innervazione Simpatica con contrazione statica. Più dense nella parte inferiore. Anna Maria Rossetti

45 Grantly Dick Reed (1958) Utero viscere a comportamento sfinterico
Teoria estesa a Cervice, vulva e vagina da Ina May Gaskin (1970) Anna Maria Rossetti

46 I gangli di Fergusson Anna Maria Rossetti

47 Gangli di Fergusson ★  ★
Recettori alfa1 per la Noradrenalina = rilascio atonico della muscolatura liscia  ★  Recettori 2alfa per la Noradrenalina = Contrazione tetanica muscolatura liscia Anna Maria Rossetti

48 L’iperstimolazione Ortosimpatica in travaglio
Contrattura del SUI Irrigidimento palpabile dall’esterno Edema della bocca uterina. Forma del SUI “a cintura” inficiante il posizionamento ottimale del feto Dolore alla palpazione anche in pausa Circolo vizioso: cancelli del dolorecatecolamine. Anna Maria Rossetti

49 CONTRAZIONE FISIOLOGICA vs CONTRAZIONE PATOLOGICA
CONTRAZIONE DISTOCICA Ritmo regolare (3 nei 10 minuti) Irregolare (diradate o eccessivamente ravvicinate), perdita del pattern Intensità della contrazione forte ma graduale Intensità eccessiva o assente (iper/ipotono) Intensità percepita dalla donna forte solo all’acme Insopportabile fin dall’inizio Durata di circa 1 minuto Durata <30 secondi o >1 minuto Efficaci ai fini della dilatazione Non producono dilatazione cervicale Pause profonde e sovrapponibili come ritmo a quello delle contrazioni Pause lievi e solo occasionalmente percepite, non sufficienti al recupero psico-fisico La qualità delle pause è ottimale con promozione dello stato alterato di coscienza La qualità è bassa, con aumento dell’ansia e persistenza di dolore anche fuori contrazione (sia riferito dalla donna, sia presente alla palpazione

50 Il massaggio del SUI da solo non basta: i passaggi
Riduzione degli stimoli corticali Patto terapeutico Correzione del respiro, ausilio della Vocoalgesia Chiusura della flebo di ossitocina se in corso Diagnosi di dolenzia (omo o bilaterale?) Correzione della posizione materna Massaggio del SUI con olio (bastano anche 5-10 minuti) Anna Maria Rossetti

51 La fisiologia e patologia della pausa
Fattori endocrini Fattori neurovegetativi Fattori muscolo- scheletrici Anna Maria Rossetti

52 Le pause nella Prima fase dilatante 0- 5 cm
Fattori endocrini: endorfine, ossitocina, serotonina e prolattina. Riflesso comportamentale: senso di leggerezza, sollievo, chiacchiera, riprendere fiato, ristoro, alimentazione, movimento, socialità. Fattori nervosi: attivazione parasimpatica mediata da un’allerta: controllo dello spazio, delle persone, capacità di tornare vigile in ogni momento. Capacità di fermare il travaglio se in pericolo. Fattori muscolo-scheletrici: movimento con attenzione al beneficio dettato dalla posizione di bambino e utero. Ampia capacità di movimento, anche possibili attività complesse volontarie per la correzione di asinclitismi o per aiutare la discesa della PP fetale. Anna Maria Rossetti

53 La pausa non più fisiologica 0- 5 cm
Fattori endocrini: adrenalina, vasopressina. Effetti comportamentali: agitazione, iperattività, atteggiamento evitante, preoccupazione, richiesta di aiuto, aggressività. Fattori nervosi: attivazione Simpatica con conseguente allerta e atteggiamento di rifiuto, difficoltà a rilassarsi. Fattori muscolo-scheletrici: malposizione fetale, pregressi disagi a schiena e sacro da cui: atteggiamenti posturali protettivi dell’integrità anche in pausa, oppure tentativo di movimento non seguito da costanza, volontà “non ne vede il senso”. Anna Maria Rossetti

54 La pausa fisiologica 5-10 cm
Fattori endocrini: aumento di endorfine di pari passo con l’aumento di ossitocina, calo dell’adrenalina subito dopo l’acme della contrazione. Effetto comportamentale: chiusura in se stessa, rilassamento, poche o nulle parole, tono di voce basso, non ricerca di contatto fisico, diminuito controllo dell’ambiente circostante, abbandono sempre più profondo fino alla trance. Fattori nervosi: attivazione autonomica parasimpatica profonda, PA diastolica < 70 mmHg, cute rosa, mucose irrorate, rilascio muscolare, occhi chiusi, il respiro torna regolare subito dopo la fine della contrazione. Al richiamo è sempre meno vigile, fino a divenire impossibile risvegliarla. La percezione dolorosa avviene a doglia ampiamente iniziata. La placenta è bene irrorata, il benessere fetale è garantito. Anna Maria Rossetti

55 La pausa non fisiologica 5-10 cm
Fattori endocrini: eccesso di catecolamine, riduzione di endorfine Effetto comportamentale: ansia, allerta, richiesta di aiuto, impossibilità al recupero e a lasciarsi andare, attesa drammatica della contrazione successiva. Fattori nervosi: iperattivazione simpatica, midriasi, sudorazione fredda, mani fredde, anuresi, pallore,igidità posturale, iperattivazione neocroticale, ipercontrollo dell’ambiente circostante. Fattori muscolo-scheletrici: malposizione, rigidità muscolare, fissità a letto, impossibilità (apparente) al minimo movimento, rifiuto categorico a muoversi. L’arrivo della contrazione successiva verrà accompagnato (o anticipato) da manifestazioni verbali a scoppio o da pianto e richiesta di aiuto. Utero e sistema feto placentare accusano minore ossigenazione: a lungo andare riduzione della variabilità del BCF fino a sofferenza fetale. Anna Maria Rossetti

56 Il ruolo della cervice uterina
Sensibilità locale alle prostaglandine Gangli nervosi di Ferguson = Feedback Ossitocico positivo Se distocica: feedback inibito, minore sensibilità ormonale, spasmo da ipersimpaticotonia. La cervice si chiude in contrazione. La cervice uterina come uno sfintere (Grantly Dick-Read). La Legge dello Sfintere si estende a vagina e perineo (Ina May Gasking). Anna Maria Rossetti

57 Espulsivo: attivazione OSSITOCINASI PLACENTARE
Dalla dilatazione completa l’attività degli elevatori del diaframma pelvico porta la PP fetale in vagina senza sforzi espulsivi da parte della madre. (Si può attendere fino un’ora dalla dilatazione completa prima dell’inizio delle spinte) Prima fase dell’espulsivo: Reazione degli elevatori alla presenza del bambino: premito solo all’apice delle contrazioni. La donna NON VA incitata a SPINGERE Seconda fare dell’espulsivo: La parte presentata fetale stira il muscolo trasverso profondo: premito lungo tutta la contrazione. La donna NON VA incitata a SPINGERE Terza fase dell’espulsivo: la PP fetale incontra il muscolo bulbocavernoso materno: premito ora irresistibile. La donna NON HA BISOGNO di essere incitata a spingere anzi, occorre mettere in atto il piano di prevenzione delle lacerazioni. (si rimanda a “i fattori muscolo-scheletrici del parto”). Anna Maria Rossetti