Disturbi del Comportamento Alimentare:

Presentazione sul tema: "Disturbi del Comportamento Alimentare:"— Transcript della presentazione:

1 Disturbi del Comportamento Alimentare:
aspetti clinici e segnali di “allarme” Ravenna Lorella Bordandini UOS Dietetica e Nutrizione Clinica AUSL Romagna PO Ravenna

2 Il riconoscimento precoce dei DA
L’intervento del Medico di Medicina Generale viene considerato il primo livello nella rete dei Disturbi dell’Alimentazione, nel riconoscere tempestivamente segni e sintomi che indirizzano a una diagnosi certa o ad un sospetto del disturbo attraverso segnali di “allarme”. Raramente o mai un paziente ci dirà… “SONO ANORESSICA O BULIMICA” …ma ci porterà segni e sintomi da cui potremo sospettarlo :

3 Identificazione nuovi casi
In molti casi i pazienti affetti da Disturbi dell’Alimentazione consultano il Medico di Medicina Generale per un’ampia varietà di sintomi gastrointestinali, ginecologici e psicologici, che potrebbero se accuratamente valutati, fare sospettare la diagnosi. L’utilizzo di alcune semplici domande o questionari di screening può facilitare l’identificazione di questi pazienti. Gli studi clinici indicano che meno della metà dei casi di DA sono identificati a livello di cura primaria.

4 Diagnosi precoce L’identificazione precoce dei Disturbi dell’Alimentazione è importante perché permette di iniziare la cura più rapidamente e quindi di migliorare la prognosi di questa patologia… …il ritardo diagnostico può avere serie conseguenze sulla storia naturale del disturbo MA NON E’ SEMPRE COSI’ FACILE i pazienti tendono a minimizzare o negare il problema

5 Difficoltà di diagnosi
Natura della psicopatologia di questi disturbi, caratterizzata da negazione, ambivalenza, segretezza, e vergogna, che rendono difficile per il paziente parlarne apertamente con il medico curante. Scarsa esperienza clinica che potrebbe rende insicuro il comportamento da tenere o sottovalutare i sintomi iniziali o anche i prodromi del disturbo.

6 Indicazioni essenziali primo livello di cura
Riconoscere i fattori di predisposizione Sorvegliare e valutarne l’evolutività Effettuare interventi di correzione di stili di vita non salutari Sapere individuare i segnali di “allarme” Monitorare e indirizzare verso livelli di cura multidisciplinari integrati Evitare il ritardo diagnostico

7 Identificazione nuovi casi
Non si intende screenare tutti i pazienti per DA (bassa prevalenza nella popolazione generale), ma ogni nuovo paziente, utilizzando nell’anamnesi poche domande chiave: Ha problemi con l’alimentazione ? Si preoccupa molto del peso e della forma del suo corpo? Se il paziente risponde in modo affermativo, vanno fatte in modo empatico domande specifiche sui comportamenti che adotta per controllare il peso.

8 SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food)

9 Segnali di allarme… non sottovalutare
La diagnosi precoce, che influenza il successo della terapia, rappresenta una sfida difficile… Spesso i sintomi iniziali si confondono con le mode culturali salutiste e di fitness, che possono agire sulla vulnerabilità individuale, per tale motivo i DA vengono anche considerati “sindromi culturali”. I segnali di “allarme” precoci sono dati da comportamenti o situazioni non sufficienti per una diagnosi certa di DA.

10 Segnali di allarme Restrizione alimentare, eliminare determinati cibi e gruppi di alimenti, saltare i pasti, calcolare le calorie degli alimenti, adottare diete vegane o vegetariane… Esercizio fisico eccessivo per perdere peso. Episodi di abbuffata spesso dopo periodi di restrizione alimentare, associati a perdita di controllo e vissuti in solitudine. Vomito autoindotto in genere dopo le abbuffate, ma anche dopo pasti normali considerati soggettivamente eccessivi. Preoccupazione per l’immagine corporea espressione del desiderio di magrezza. Depressione del tono dell’umore, tristezza, rabbia, isolamento sociale, spesso accentuati dallo stato di malnutrizione..

11 Individuare i fattori di rischio
Fattori predisponenti o di vulnerabilità, hanno caratteristiche individuali; genetici, psicologici, ambientali e socio-culturali Fattori scatenanti, promuovono un cambiamento e l’insorgenza del disturbo; diete restrittive, difficoltà psicologiche personali, malattie fisiche, pubertà etc…e creano la condizione per la comparsa di Fattori di mantenimento che impediscono il ritorno alla normalità; basso peso, sind. da digiuno, iperattività fisica, vomito autoindotto, abbuffate etc…) -> circolo vizioso che sviluppa e mantiene la malattia.

12 Screening per gruppi ad alto rischio
Adolescenti Donne, soprattutto in periodi particolari di transizione della loro vita, con ideazione nei confronti del peso e della forma Donne con PCOS o diabete Atlete (fitness competitivo, danza); nei maschi valutare con attenzione l'esercizio fisico praticato con lo scopo di rendere il corpo più muscoloso Persone con storia familiare di un disturbo alimentare Persone alla ricerca di aiuto per perdere peso

13 Screening per gruppi ad “alto rischio”
Adolescenti e giovani donne con IMC basso o elevato preoccupazioni per il peso e la forma del corpo disturbi mestruali o amenorrea sintomi dispeptici e problemi psicologici

14 Diagnosi differenziale
perdita di peso: malassorbimento (es. M. Celiaca, MICI), neoplasie, uso illecito di sostanze stupefacenti, infezioni (es. Tubercolosi), malattie autoimmunitarie, malattie endocrine (es. ipertiroidismo). amenorrea: gravidanza, ovaio policistico, prolattinoma, problemi uterini e altre malattie ipotalamiche. disturbi psichiatrici: depressione, disturbo ossessivo- compulsivo, somatizzazioni, raramente psicosi.

15 Valutazione del rischio fisico Esame Obiettivo
Misurazione del peso e altezza (IMC): indicatore è la perdita di peso negli ultimi 3 mesi e una perdita di peso > 1 kg/sett. può porre l’indicazione per un ricovero urgente. Misurazione frequenza cardiaca e PA: bradicardia marcata (< 50 al minuto) e grave ipotensione (< 80 mmHg) indicativi di rischio fisico. Ascultazione cardiaca: presenza di aritmie indica rischio fisico. Bassa temperatura corporea: pazienti malnutriti hanno in genere una temperatura < 36 °. Esame delle estremità: presenza acrocianosi ed edema sono segni di grave malnutrizione per difetto.

16 Complicanze cliniche I DA portano con sé il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta gravi (potenzialmente fatali). Correlazione tra complicanze mediche e tipo di DA Continuum tra le varie alterazioni mediche

17 I danni organici sono la conseguenza
DA e danni organici I danni organici sono la conseguenza della malnutrizione: quantitativa (restrizione alimentare) qualitativa (errata scelta degli alimenti) ...e la conseguenza di comportamenti compensatori per controllare il peso: vomito abuso di diuretici e/o lassativi iperattività fisica

18 Complicanze cliniche- AN
Tipo bulimico/purgativo Idro-elettrolitiche Renali Cardiache Gastroesofagee Dentarie Tipo restrittivo Cardiovascolari Neurologiche Endocrino-metab. Muscolo scheletriche Gastro-intestinali Ematologiche/immunol. Cutanee

19 Alterazioni ossee- AN

20 Alterazioni morfo-funzionali SNC
Anoressia Nervosa TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso corporeo (pseudoatrofia ). Bulimia Nervosa TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattia.

21 Complicanze cliniche- BN
Con condotte d’eliminazione Idroelettrolitiche Cardiovascolari Renali Gastro-esofagee Dentarie Senza condotte d’eliminazione Gastro-esofagee

22 BED - caratteristiche Binge Eating Disorder (BED), o disturbo da Alimentazione Incontrollata, è caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffata, perdita di controllo, non associata a condotte di eliminazione o compensatorie. Gli episodi di abbuffata devono verificarsi mediamente almeno una volta a settimana per 3 mesi. E’ il disturbo più frequente tra i pazienti in sovrappeso/obesi, non raramente sono”grandi obesi”. La presenza del BED si associa spesso ad un insuccesso della terapia dietetica dell’obesità (dropout più frequente, minore perdita di peso e più rapido recupero).

23 BED e Obesità - caratteristiche
Differenze sia nel comportamento alimentare che psicologico: Obesi BED vs Obesi non BED esordio di obesità più precoce, iniziano prima tentativi di dieta. si preoccupano del loro peso precocemente e riportano maggiori fluttuazioni ponderali. introducono più calorie, consumano più dolci e snack non evidenze che i BED siano più soggetti a complicanze mediche, se controllano il peso. disturbo psicologico è correlato al grado di BED e non al grado di obesità (+ bassa autostima, disturbi psichiatrici e di personalità).

24 Complicanze cliniche- BED
Correlate con l’Obesità: Diabete mellito Patologie cardiovascolari Dislipidemia Osteoartrosi Colelitiasi Insufficienza respiratoria Malattie neoplastiche L’incidenza aumenta parallelamente al grado di obesità

25 Indice di Massa Corporea (IMC)

26 Esami ematochimici di routine
Emocromo completo Elettroliti sierici (Ca, P, Mg, K, Na, Cl) Creatininemia + esame urine completo Test di funzionalità epatica CPK Glicemia Albumina, prealbumina, proteine totali Elettrocardiogramma Test di funzionalità endocrina per differenziare amenorrea (FSH, LH,TSH, prolattina) DXA: se IMC < 15 o amenorrea > 6 mesi

27 Test diagnostici indicativi
Risultati potenzialmente anomali (1) Leucopenia, anemia, trombocitopenia Glucosio basso -> scarsa alimentazione Na basso -> carico eccessivo di acqua o lassativi K, Cl bassi -> vomito, lassativi, diuretici Bicarbonati ematici: alti -> vomito bassi -> lassativi Azotemia, creatinina alta -> disidratazione, disfunzioni renali Ca leggermente basso -> scarsa alimentazione a scapito dell'osso P, Mg bassi -> scarsa alimentazione, uso lassativi

28 Test diagnostici indicativi
Risultati potenzialmente anomali (2) Proteine totali basse -> malnutrizione Albumina, prealbumina bassa -> malnutrizione calorico-proteica AST, ALT alti -> nel digiuno e restrizione calorico-proteica Test di funzione tiroidea, FSH -> alterazione ECG: bradicardia, prolungato QTc (>450 msec), altre aritmie… In alcuni casi gli esami ematici possono essere poco significativi, soprattutto quando malnutrizione e carenze nutrizionali avvengono in modo cronico e in lunghi periodi di tempo. Una rialimentazione o idratazione troppo rapide, possono far emergere carenze nutrizionali significative.

29 Quali i segnali di emergenza ?
Tono dell’umore instabile, il pianto frequente, rabbia elevata, la comunicazione all’interno della famiglia risulta problematica. Riposo notturno disturbato con vera insonnia. Pensieri suicidari, atti dimostrativi o comportamenti autolesivi. Perdite di coscienza, svenimenti. Stanchezza, difficoltà respiratoria. Aritmie cardiache o dolori al torace, forti dolori addominali. Edemi agli AAII e parestesie.

30 Indici per l’intervento medico d’emergenza
Indice di massa corporea (kg/m²) < 13,0 Pressione sistolica (mmHg) < 80, diastolica < 50 Frequenza cardiaca (battiti/min) < 40 QT nell’elettrocardiogramma > 450 sec. Polso aritmico + Glicemia (mg/dl) < 50 Potassio (mEq/L) < 2,5 Sodio (mEq/L) < 130 Temperatura (°C) < 34,5

31 Intervento medico d’emergenza
Necessità di ricovero riabilitativo ospedaliero: Mancata risposta al trattamento ambulatoriale Presenza di elevato rischio fisico che rende inappropriato il 1 trattamento ambulatoriale Presenza di grave rischio psichiatrico Difficoltà psico-sociali che rendono inappropriato il trattamento ambulatoriale. Il Ministero della Salute ha elaborato raccomandazioni specifiche per aiutare gli operatori sanitari del PS ad accogliere i pazienti, “Codice Lilla”, allo scopo di individuare i DA nella fase iniziale e permettere di avviare subito il giusto iter terapeutico.

32 Livello assistenziale ambulatoriale specialistico
La terapia ambulatoriale deve essere considerata quella di elezione per i soggetti affetti da DA, infatti, non interrompe la vita del paziente, come il DH e ricovero. (30% non risponde al trattamento ambulatoriale) I trattamenti più intensivi dovrebbero essere riservati ai casi che non rispondono al trattamento ambulatoriale, o la cui acuzie non sia gestibile a questo livello. Percorso diagnostico-terapeutico secondo un “modello a passi successivi” dal livello meno intensivo di cura ai trattamenti più intensivi.

33 Livello assistenziale ambulatoriale specialistico
Funzione di filtro per i successivi livelli terapeutici, oltre alla fase diagnostica, svolge anche compiti di controllo periodico dei pazienti che non richiedono trattamenti intensivi, ma che comunque manifestano fattori di rischio da non trascurare. Indicato per pazienti con sintomatologia fisica e psicologica sufficientemente stabile e che presentano una buona motivazione al trattamento. Non è indicato per pazienti con IMC < di 14, a meno che non abbiano un’alta motivazione al cambiamento, il sostegno della famiglia e ci sia la disponibilità di un ricovero immediato in caso di fallimento.

34 Trattamento Nutrizionale ambulatoriale
Valutazione e monitoraggio dello stato nutrizionale : rilevare i dati antropometrici e l’anamnesi clinico-nutrizionale trattare la malnutrizione per difetto e per eccesso affrontare i comportamenti disfunzionali (metodi di compenso, iperattività, abbuffate) monitorare la variazione del peso e della composizione corporea Trattamento nutrizionale, approcci combinati : counseling nutrizionale rivolto ai pazienti e ai familiari, approccio non basato sul modello dietetico prescrittivo, ma su strategie e procedure psicologiche (es. CBT-E) lavorare sui fattori di mantenimento comportamentali e cognitivi della psicopatologia del disturbo alimentare.

35 Trattamento Nutrizionale ambulatoriale
Obiettivi medici : mantenimento della stabilizzazione dei parametri clinici e di laboratorio (es. alterazioni elettrolitiche). Obiettivi nutrizionali : possono essere a breve, medio e lungo termine e sono diversi a seconda della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.

36 Obiettivi nutrizionali

37 Trattamento ambulatoriale specialistico
OBIETTIVO: ridurre la sintomatologia per diminuire il rischio che il paziente debba ricorrere al ricovero ospedaliero o residenziale permettendo allo stesso di affrontare il percorso terapeutico nelle migliori condizioni psico-fisiche e con una motivazione sufficiente.

38 Standard di cura ideale
Riconoscimento precoce Intervento tempestivo Approccio multidisciplinare integrato Continuità assistenziale

39 Follow-up Rinforzare il paziente a perseverare nel seguire il programma specialistico intrapreso. Stabilire un contatto con lo specialista in caso di criticità nell'adesione al trattamento. Monitorare il buon andamento dei comportamenti del paziente dopo la conclusione della terapia specialistica, consigliandolo a perseverare nell'attuazione del percorso prescritto, diffidando dai pensieri disfunzionali circa il peso e la forma del corpo che dovessero riaffiorare. (Quaderni del Ministero della Salute)

40 Livelli di intervento