Dipendenze e Comorbilita’: l’esigenza di nuovi servizi

Presentazione sul tema: "Dipendenze e Comorbilita’: l’esigenza di nuovi servizi"— Transcript della presentazione:

1 Dipendenze e Comorbilita’: l’esigenza di nuovi servizi
Dipendenze e Comorbilita’: l’esigenza di nuovi servizi Lodi 23 novembre 2018 Antonietta Cataldo

2 1970 1980 2000 1990 Uso sociale di Eroina Diffusione HIV G.A.P. NPS
Istituzione SerT Aumento uso Cocaina

3 1972 in Italia si inizia a parlare di eroina e di tossicodipendenza.
Nasce come fenomeno isolato in America, rappresentativo di contestazione e presto si diffonde ovunque. Si conosceva anche la marjuana e l’hashish identificate come droghe leggere, eredità del ‘68. La cocaina era la droga dei «ricchi» e si sniffava l’eroina quella dei «poveri» e si iniettava L’utilizzo aveva la finalità di alterare lo stato di coscienza e di uscire dal mondo ordinario per favorire il «viaggio» e la «migrazione verso l’altrove». La droga più nota era associata alla morte, gli spinelli molto sottovalutati. Chi utilizzava droga veniva considerato come una persona sporca, con lo sguardo spento, fastidioso, bugiardo, propenso a commettere reati. Si inizia a sentire il bisogno di intervenire sul fenomeno che dilaga e spesso procura morti per overdose, si conosce ancora poco del fenomeno globale e sorgono le prime Comunità che accolgono le persone con questo tipo di problematiche e che si pongono come risorsa importante per la cura e la disintossicazione. Le CT nascono nel contesto del privato sociale ed ognuna ha una propria filosofia ispiratrice (religiosa, educativa, basata sul lavoro, ecc.).

4 Con gli anni 80 si diffonde tra i tossicodipendenti un virus letale ed incurabile l’HIV di cui si conosce molto poco e le persone che giungono ai Servizi e nelle CT spesso sono in AIDS conclamato. Nasce il concetto della riduzione del danno (distribuzione di siringhe, preservativi, informazioni sulla malattia e le vie di contagio, possibilità di ricovero notturno). In questo periodo iniziano a comparire sul territorio i servizi dedicati alla cura della tossicodipendenza NOT con delle equipe e delle metodologie che non sono ancora strutturate. Compare il metadone farmaco in contrapposizione all’eroina che diventa una notevole risorsa per la cura. I Centri Medici e di Assistenza Sociale erano nati ai sensi della Legge 685 del 1975 che, all’articolo 90, esplicitava un concetto, per quei tempi, particolarmente importante dicendo: “La cura e la riabilitazione dei soggetti che fanno uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope sono affidate ai normali presidi ospedalieri, ambulatoriali medici e sociali localizzati nella regione, con esclusione degli ospedali psichiatrici.” Sempre più definite le due correnti: l’una che riconosceva il tema della tossicodipendenza come fenomeno complesso e delicato più di quanto potesse apparire e che riteneva che non bastassero “disintossicazione e astinenza” per guarire; l’altra che faceva riferimento alla forza di volontà e a leggi più severe che indicavano come elementi di cura la Comunità e la “coercizione degli interventi”.

5 Agli inizi degli anni 90 ( legge 309/90) vengono istituiti i Ser
Agli inizi degli anni 90 ( legge 309/90) vengono istituiti i Ser.T e la ricerca scientifica porta sul mercato altri farmaci, Si abbassa il livello di mortalità e l’età media degli utenti dei servizi si alza (33 anni). Aumenta l’uso di cocaina e compaiono le droghe sintetiche smart drugs che modificano notevolmente il panorama della dipendenza da sostanze. Sempre più frequente il fenomeno del poli abuso. Gli operatori si trovano impreparati a questa nuova utenza che si distanzia molto dall’utilizzatore di eroina classico e gradualmente hanno dovuto trovare dei nuovi strumenti per la popolazione che si stava modificando. Si osserva un incremento delle problematiche psichiche tanto che i programmi terapeutici compresi quelli residenziali vengono diversificati (più brevi, semiresidenziali, CD..). Sempre più spesso si osserva che nel tempo agli utenti vengono diagnosticati disturbi di personalità, psicosi e disturbi dell’umore. In poco tempo compaiono due nuovi termini; doppia diagnosi e comorbilità psichiatrica.

6 Nel 2000 i Ser.T iniziano ad essere identificati come servizi a cui si possono rivolgere persone con problematiche relative al gioco d’azzardo patologico dipendenza senza sostanza che apre nuove frontiere e mette gli operatori nella condizione di dover trovare metodologie strumenti diversificati rispetto all’utenza tipica che è sempre stata quella di chi usava sostanze . Negli stessi anni si modifica anche l’approccio alle problematiche alcol correlate e che vengono inserite tra quelle di cui si dovrà occupare il Ser.T mentre in passato se ne occupavano i NOA ed i reparti ospedalieri per i ricoveri.

7 La trasformazione della diagnosi di disturbo da uso di sostanze nel DSM
DSM I 1951 la tossicomania era classificata come Disordine di Personalità di tipo sociopatico e l’alcol era la sola sostanza d’abuso considerata DSM II 1968 i Disordini di Personalità includevano la dipendenza da sostanze e una categoria separata per l’alcolismo la diagnosi richiedeva ”...prove di un uso abituale o un chiaro bisogno della sostanza” ma i “sintomi di astinenza” non costituivano l’unico criterio per porre diagnosi di dipendenza da sostanze. La cocaina infatti veniva riportata come una sostanza che non procurava una sintomatologia astinenziale. DSM III 1980 considerava i Disturbi da Uso di Sostanze come una nuova classe diagnostica che si occupava dei cambiamenti comportamentali associati ad un uso regolare di sostanze agenti sul Sistema Nervoso Centrale. In base alla gravità del disturbo si parlava di Abuso o di Dipendenza. La dipendenza era collegata ai fenomeni della tolleranza e dell’astinenza. DSM III R 1988 introduce la diagnosi di Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive

8 DSM IV ridefinisce questi disturbi in Disturbi Correlati all’Uso d Sostanze quindi l’abuso viene ancor più integrato nell’ambito dei Disturbi Mentali e suddivisi in : Disturbi da uso di sostanze ( Abuso e Dipendenza) e disturbi indotti da Sostanze ( Intossicazione, Astinenza, Delirium, Demenza Persistente, Disturbo Anamnestico Permanente, Disturbo Psicotico, Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disfunzione Sessuale, Disturbo del Sonno) e raggruppa 11 classi di sostanze d’abuso: alcol, anfetamine, caffeina, cannabis, allucinogeni, inalanti, nicotina, oppiacei, fenilciclidina, sedativi, ipnotici ed ansiolitici. DSM V 2013 Disturbi da Dipendenza e correlati all’ Uso di Sostanze introduce anche Disturbo da Gioco d’Azzardo. Le dipendenze da sostanze vengono assimilate a quelle comportamentali in quanto i tratti più caratteristici dell’uso richiamano molto quelle dei comportamenti: tolleranza, astinenza e perdita di controllo. Nella nuova edizione sono state fuse le categorie di abuso e dipendenza in un unico disturbo da uso di sostanza misurato su un unico continuum che va da lieve a grave i cui criteri per la diagnosi sono stati uniti in un elenco di 11 sintomi a cui è stato aggiunto il craving, ( forte spinta ad utilizzare).

9 Lo scenario attuale è largamente influenzato dalla presenza sul mercato delle NPS (nuove sostanze psicoattive) o anche dette designer drugs per indicare che molecole del tutto sconosciute vengono assemblate in vario modo tanto che non se ne conosce la loro composizione. Si stima che siano presenti circa 600 nuove sostanze sintetiche e sono in continuo aumento. Questo, secondo le statistiche ed i dati presenti nella Relazione annuale delle droghe del Dipartimento delle Politiche Antidroga, dell’Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze OEDT (Lisbona) e dei CAV (centri anti veleni) Le NPS hanno iniziato a comparire in ITALIA al 2009 ma solo nel 2013 si è riusciti ad averne una stima ed una conoscenza più accurata. Sostanze “usa e getta”, non identificabili e non presenti nelle tabelle degli stupefacenti, quindi gli spacciatori non sono perseguibili, spesso si acquistano sul web e chi lo fa non si sente “tossico”, sottovalutandone tutti i rischi connessi. Il luogo tipico di spaccio non è più la piazza. Importante cambiamento nello stile di consumo e nella tipologia delle persone che usano, gli assuntori non sono identificabili come in passato sono persone comuni, cade lo stereotipo di essere “alternativo” persone più integrate ed appartenenti a qualsiasi fascia sociale. Le sostanze sono più difficili da identificare, più rischiose per gli effetti ma più facili da reperire e meno costose- Molti studi e ricerche sono concordi nell’affermare che le fasce giovanili sono sempre più interessare da uso di sostanze ed alcol e le percentuali stanno raggiungendo quelle degli adulti, le sostanze “tutto e subito” placano vuoti e disagi di ogni tipo.

10 Tratto dalle conclusioni di un convegno del 2017
Le cifre parlano da sole. Le dimissioni ospedaliere dai dipartimenti di salute mentale con diagnosi di disturbi mentali associati a disturbi da uso di sostanze, hanno avuto un incremento di oltre il 2 per cento in questi ultimi quattro anni, con numeri assoluti molto alti (circa 40 mila) e soprattutto con un aumento dei tassi di incidenza nella fascia di età più giovane, anni, che è arrivato allo stesso livello degli adulti di anni. L’allarme è anche maggiore per i ricoveri di urgenza, con diagnosi principale o secondaria relative a uso di droghe ed è sempre nella fascia d’età anni che si registra la crescita più veloce dei consumi.

11 Statistiche rispetto all’uso di sostanze tratte dalle relazione annuale delle Politiche Antidroga 2018.

12 Nel corso del 2017 i Ser. D hanno assistito complessivamente 129
Nel corso del 2017 i Ser.D hanno assistito complessivamente soggetti tossicodipendenti, fra i quali sono nuovi utenti (16%) e sono soggetti che risultavano già in carico dagli anni precedenti (84%). L’86,1% dei soggetti in trattamento per problemi droga-correlati è di genere maschile (rapporto M/F pari a 6,2), tale percentuale è pari all'86,5% tra i nuovi utenti e all’86,1% tra quelli già in carico . Gli assistiti in trattamento hanno mediamente 39 anni, con un’età media più bassa (circa 32 anni) fra i soggetti trattati per la prima volta durante il 2017. Relativamente alla tipologia di presa in carico si osservano differenze di età anche fra i generi con una popolazione femminile tendenzialmente più giovane (nuove utenti: quasi 31 anni; già in carico: 39 anni). In Lombardia seguiti nei Ser.D. Persone che hanno chiesto assistenza per problemi correlati alle sostanze  1 5/ / / /55 5.6% % % % Di queste % disturbi della personalità 18,1 % sindromi nevrotiche o somatiformi 11.5 % schizofrenie o altre psicosi 2.7% depressioni

13 Questa breve panoramica sui numeri ci deve far riflettere su come si sta modificando il comportamento e gli stile di vita di chi utilizza sostanze. Il fenomeno è sempre più e diversamente connesso ai disturbi psichiatrici associati ed interdipendenti dato noto agli operatori da anni ma oggi più allarmante e diversificato rispetto al passato. Gli assuntori di sostanze sono portatori di quadri clinici più complessi e disorganizzati, l’uso di NPS mima sintomi psichiatrici e presenta quadri “sintetici” che possono comparire nell’immediato ma anche dopo un lungo periodo, ll poli abuso (da due a quattro sostanze contemporaneamente) rende più difficile la diagnosi ed il trattamento I « nuovi assuntori» sono caratterizzati da  Scarsa compliance e motivazione al trattamento con numerose recidive, ospedalizzazioni e fallimenti. Maggior rischio di comportamenti violenti, complicanze legali, incremento di patologie fisiche, perdita di lavoro che procura marginalità sociale.

14 A fronte di queste nuove emergenze è pensiero comune che i servizi si debbano “modernizzare” per ri-pensare e ri- progettare le risposte ed i trattamenti. Questo significa affiancare il nuovo al vecchio con programmi ed interventi flessibili e che si possano adeguare alle varie fasi del percorso del pz afferenti al Ser.T Necessità di costruire un linguaggio comune ed una reciproca intesa tra gli operatori dei due sistemi coinvolti su alcune definizioni operative: - motivazione - concetto di urgenza - ricovero ospedaliero - obiettivo terapeutico

15 I punti fondamentali sono:
Tutte le società scientifiche si stanno impegnando per affrontare questa realtà. Lo scorso anno un convegno ha avuto come esito quello di elaborare una “Carta dei Servizi dei pazienti con disturbi psichiatrici e disturbi da uso di sostanze e addiction”. Piero Fausto D’Egidio Presidente Nazionale FeDerSerD Bernardo Carpiniello Presidente Nazionale SIP Maria Antonella Costantino Presidente Nazionale SINPIA I punti fondamentali sono: - La valorizzazione delle rete specialistica dei Servizi coinvolti. - Centralità della persona che presenta problematiche psichiatriche ed uso di sostanze. - Criteri diagnostici specifici. - Diagnosi precoce. Superamento della doppia diagnosi che porta interventi segmentato e frammentati. -interventi integrati e multidisciplinari - Formazione comune. - Interventi di prevenzione.

16 Conclusioni Appare necessario accogliere una domanda di cura complessa creando percorsi di cura che richiedono agli operatori di essere flessibili e alla ricerca di nuove modalità di integrazione con apporti professionali diversi.