Seminario integrato: il PDTA SCOMPENSO AGGIORNAMENTO 2019 DELLA SINTESI OPERATIVA Luca Catapano.

Seminario integrato: il PDTA SCOMPENSO AGGIORNAMENTO 2019 DELLA SINTESI OPERATIVA
Luca Catapano

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BREVE CENNO SULLA CLASSIFICAZIONE ACC/AHA
STADIO A - soggetti ad alto rischio in assenza di alterazioni strutturali e/o funzionali cardiache e di segni e/o sintomi STADIO B - presenza di alterazioni strutturali e/o funzionali cardiache in assenza di segni e/o sintomi STADIO C - presenza di alterazioni strutturali e/o funzionali cardiache e di segni e/o sintomi STADIO D - presenza di alterazioni strutturali e/o funzionali cardiache avanzate e di segni e/o sintomi refrattari alla terapia Luca Catapano

QUALI SONO I COMPITI DEL MMG?
- Verificare la diagnosi dei pazienti già noti per scompenso cardiaco cronico - Fare diagnosi precoce di scompenso cardiaco - Prendere in carico in GI con Infermiere e Cardiologo i pazienti con scompenso cardiaco, secondo quanto previsto dall’aggiornamento della sintesi operativa del PDTA scompenso cardiaco Luca Catapano

PAZIENTI CON DIAGNOSI GIA’ NOTA DI SCOMPENSO DI CIRCOLO Individuare su base anamnestica e degli elenchi trasmessi dall’AUSL e depurati dal MMG i Pazienti noti per scompenso cardiaco rinvenire un referto di VISITA CARDIOLOGICA con ECG ed ECOCOLORDOPPLER CARDIACO, effettuati presso Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato, che documenti la diagnosi passare al percorso previsto “per tutti i Pazienti con SC”; passare al percorso previsto “per i Pazienti con sospetto SC da diagnosticare” nei casi in cui non è documentata la diagnosi Luca Catapano

PAZIENTI CON SOSPETTO SCOMPENSO DI CIRCOLO DA DIAGNOSTICARE Individuare i Pazienti con sospetto clinico SC Prescrivere, su richiesta dematerializzata, gli accertamenti per sospetto scompenso cardiaco (con priorità B, da prenotare a sportello CUP): ECG (forte potere predittivo negativo) ESAMI EMATOCHIMICI di routine (glucosio, emocromo, funzionalità renale ed epatica, elettroliti) e BNP o Pro-BNP (forte potere predittivo negativo) RX TORACE Luca Catapano

PAZIENTI CON SOSPETTO SCOMPENSO DI CIRCOLO DA DIAGNOSTICARE Se gli accertamenti sono indicativi di scompenso cardiaco prescrivere “VISITA CARDIOLOGICA CON ECG” ed “ECOCOLORDOPPLER CARDIACO”, come da catalogo SOLE, presso Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato (priorità B o D, quesito diagnostico “PDTA SC – SOSPETTO SC”), e consegnarla al paziente Inoltrare la Prescrizione attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata (MdG  inoltrare la Prescrizione tramite il Paziente al proprio Infermiere, che la inoltrerà all'Infermiere del PDA per via telematica. MiR e MMG non associati  inoltrare la Prescrizione all' Infermiere del PDA secondo accordi) Passare al percorso previsto “per tutti i Pazienti con SC” nel caso in cui è confermata la diagnosi Luca Catapano

PER TUTTI I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO - 1 Inserire i Pazienti con SC, di cui si è documentata o confermata la diagnosi, nel proprio registro di GI e registrare la diagnosi nella propria Scheda Sanitaria Individuale Notulare nel riepilogo delle PPIP, relativo al mese della presa in carco, i Pazienti in GI con la dicitura “Scompenso Cardiaco attivato” Prendere in carico in GI tutti i Pazienti con SC Luca Catapano

PER TUTTI I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO - 2 Seguire in gestione integrata i Pazienti con SC almeno con un controllo clinico e/o funzionale e/o strumentale semestrale, comunque secondo il PAI, fra un controllo cardiologico e l’altro, in collaborazione con l'Infermiere, secondo le indicazioni del PDTA, anche ai fini di quanto previsto dalla normativa dell’AAA Prescrivere “PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA” su prescrizione “bianca”, e consegnarla al paziente, per quanto di competenza infermieristica con quesito diagnostico “PDTA Scompenso Cardiaco“ (per le MdG  inoltrare la Prescrizione tramite il Paziente al proprio Infermiere. Per le MiR ed i MMG non associati  inoltrare la Prescrizione all' Infermiere del PDA secondo accordi, che a sua volta la inoltrerà all'Ambulatorio Infermieristico della Cronicità) Luca Catapano

PER TUTTI I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO - 3 Accertarsi, avvalendosi della collaborazione dell'Infermiere, che i Pazienti si sottopongano regolarmente ai controlli cardiologici programmati presso il Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato Seguire in gestione integrata il paziente con Scompenso Cardiaco non deambulabile al domicilio attivando l’Assistenza Domiciliare Luca Catapano

PER I PAZIENTI SFUGGITI AL CONTROLLO O RIACUTIZZATI Prescrivere “VISITA CARDIOLOGICA” con “ECG”, e consegnarla al paziente, come da catalogo SOLE, presso Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato; priorità B o D; Motivo “PDTA SC - RIVALUTAZIONE” (per le MdG  inoltrare la Prescrizione tramite il Paziente al proprio Infermiere, che la inoltrerà all'Infermiere del PDA per via telematica. Per le MiR ed i MMG non associati  inoltrare la Prescrizione all' Infermiere del PDA secondo accordi, che a sua volta la inoltrerà all'Ambulatorio Infermieristico della Cronicità) Luca Catapano

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COMPITI DEL CARDIOLOGO DEL CENTRO/AMBULATORIO DELLO SCOMPENSO
Confermare la diagnosi di SC, inquadrare l'etiologia e titolare la terapia, redigere eventuali piani terapeutici Prendere in carico direttamente in GI i Pazienti con SC Eseguire le visite di controllo nei Pazienti in GI secondo quanto previsto dal PDTA o comunque con periodicità individualizzata secondo le necessità del Paziente Prescrivere direttamente gli accertamenti necessari ed i controllo successivi Far coincidere le visite per il rinnovo di eventuali PT con quelle di controllo per lo SC Eseguire le visite di controllo richieste dal MMG per i Pazienti in gestione integrata Fornire consulenza telefonica al MMG Rilasciare la eventuale Esenzione ticket Luca Catapano

COMPITI DELL’INFERMIERE DELLE MEDICINE DI GRUPPO
Inoltrare all'Infermiere del PDA per via telematica le richieste del MMG di VISITA CARDIOLOGICA con ECG ed ECOCOLORDOPPLER CARDIACO o VISITA CARDIOLOGICA con ECG presso il Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato Concorrere alla GI, su indicazione del MMG attraverso: l’empowerment dei Pazienti l’educazione alla salute finalizzata all’adozione di corretti stili di vita l'educazione terapeutica il monitoraggio dell'aderenza ai controlli, delle condizioni cliniche e della terapia l’addestramento del Paziente e del Care-Giver ai fini dell’identificazione precoce di segni di scompenso e complicanze; 3. Informare il MMG dell’andamento della presa in carico. Luca Catapano

COMPITI DELL’INFERMIERE DEL PDA
Ricevere le richieste di VISITA CARDIOLOGICA con ECG ed ECOCOLORDOPPLER o di VISITA CARDIOLOGICA con ECG, inoltrate telematicamente dagli Infermieri delle MdG o inoltrate dalle MiR e MMG non associati secondo accordi Fissare l'appuntamento attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata, presso il Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato comunicare telefonicamente al Paziente la data dell'appuntamento; Solo per le MiR ed i MMG non associati l’infermiere del PDA ha il compito di ricevere le richieste di “PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA”, fissare l'appuntamento attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata, presso l'Ambulatorio Infermieristico della Cronicità per la presa in carico infermieristica e comunicare telefonicamente al Paziente la data dell'appuntamento Luca Catapano

COMPITI DELL’INFERMIERE DELL’AMBULATORIO DELLE CRONICITA’ PER I PAZIENTI DELLE MIR E DEI MMG NON ASSOCIATI Concorrere alla GI, su indicazione del MMG attraverso: l’empowerment dei Pazienti l’educazione alla salute finalizzata all’adozione di corretti stili di vita l'educazione terapeutica il monitoraggio dell'aderenza ai controlli, delle condizioni cliniche e della terapia l’addestramento del Paziente e del Care-Giver ai fini dell’identificazione precoce di segni di scompenso e complicanze 2. Informare il MMG dell’andamento della presa in carico Luca Catapano

COMPITI DELL’AZIENDA USL
Organizzare il PDA Comunicare ai MMG il Centro/Ambulatorio dello SC o Ambulatorio Cardiologico adeguato di riferimento Comunicare ai MMG le variazioni della modalità di accesso al PDA/Agenda dedicata, comprese le modalità prescrittive Farsi carico della formazione dei MMG, Infermieri e Cardiologi. Luca Catapano

Obiettivi L’obiettivo 2019 è la presa in carico, entro il 31 dicembre, di pazienti con SC (classe C e D) in numero pari al 40% degli elenchi trasmessi dall’AUSL e depurati dai mmg Luca Catapano

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