UTILIZZO DELL’ULTRAFILTRAZIONE IN CARDIOLOGIA

Presentazione sul tema: "UTILIZZO DELL’ULTRAFILTRAZIONE IN CARDIOLOGIA"— Transcript della presentazione:

1 UTILIZZO DELL’ULTRAFILTRAZIONE IN CARDIOLOGIA
PAOLO VALOTI DIPARTIMENTO DEL CUORE E DEI VASI UTIC CARDIOLOGIA GERIATRICA AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI

2 QUANDO UTILIZZARE L’ULTRAFILTRAZIONE?
SCOMPENSO CARDIACO PREVENZIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SECONDARIA ALL’USO DEL MEZZO DI CONTRASTO

3 DEFINIZIONE Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, and fluid retention, which may lead to pulmonary congestion and peripheral edema. Both abnormalities can impair the functional capacity and quality of life of affected individuals..... Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term "heart failure" is preferred over the older term "congestive heart failure." AHA/ACC 2001

4 (in caso di diagnosi dubbia)
DEFINIZIONE Per la diagnosi di scompenso cardiaco devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: sintomi di scompenso cardiaco a riposo o durante sforzo evidenze obiettive di disfunzione cardiaca (in caso di diagnosi dubbia) risposta positiva alla trattamento con farmaci per lo scompenso cardiaco Linee guida European Heart Association 2001

5 SCOMPENSO DIASTOLICO CIRCA 1/3 DEI CASI DI SCOMPENSO ACUTO SI VERIFICANO IN PAZIENTI CON FUNZIONE SISTOLICA NORMALE LA CAUSA E’ LEGATA AD UN ALTERATO RILASSAMENTO DEL VENTRICOLO SINISTRO CON AUMENTO DELLA PRESSIONE TELEDIASTOLICA CHE CONDIZIONA LA PRESSIONE ATRIALE SINISTRA E POLMONARE CON UN QUADRO CLINICO DI CONGESTIONE.

6 EPIDEMIOLOGIA USA 5 milioni di persone con scompenso cardiaco
nuovi paziente per anno 12-15 milioni di visite ambulatoriali per anno 6.5 milioni di giornate di degenza per anno morti per anno

7 EPIDEMIOLOGIA Europa 14 milioni di persone con scompenso cardiaco, si stima che nel 2030 saranno 30 milioni Il 40% muore nel primo anno dopo il I° ricovero 3.6 milioni di nuove diagnosi all’anno entro il 2020 i morti per scompenso cardiaco per anno si stimano in 9 milioni

8 EPIDEMIOLOGIA Italia 170.000 nuovi casi per anno
500 ricoveri al giorno I° DRG medico negli ultimi 5 anni i ricoveri sono aumentati del 40% lo scompenso cardiaco assorbe circa il 2.5% della spesa sanitaria

9 CAUSE DI SCOMPENSO altro cardiomiopatie valvulopatie cardiopatia
The SEOSI investigators Eur Heart J 1997 cardiopatia ischemica altro cardiomiopatie ipertensione

10 SHAPE Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe
Hanno partecipato in Italia 909 persone della popolazione generale 86% conosce lo scompenso cardiaco ma..... 3% riconosce i sintomi 24% male minore 29% malattia grave 34% considera una conseguenza dell’invecchiamento 43% considera più frequente del cancro 67% dei malati vive più a lungo rispetto ai malati di cancro 9% considera una malattia ad alto impatto economico

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13 TERAPIA DELLO SCOMPENSO
FARMACOLOGICA DIGITALE DIURETICI NITRODERIVATI ACE INIBITORI BETA BLOCCANTI NON FARMACOLOGICA PACE MAKER BIVENTRICOLARE DEFIBRILLATORE ASSISTENZA MECCANICA CARDIOCHIRURGIA

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15 Effetti della stimolazione bi-ventricolare

16 Classificazione NYHA (New York Heart Association)
I – Nessuna limitazione: esercizio fisico ordinario non causa fatica, dispnea o palpitazione II – Lieve limitazione: presenza di sintomi per attività superiori all’ordinaria III – Marcata limitazione: sintomi durante una modesta attività fisica IV – Impossibilità ad effettuare attività fisica, sintomi anche a riposo

17 OUTCOME A 1 ANNO PER CLASSE FUNZIONALE
(Registro IN-CHF Centro Studi ANMCO) % MORTALITA’ % OSPEDALIZZAZIONE

18 FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO
Pazienti Episodi di scompenso Aritmie 24% Infezioni 23% Scarsa compliance 15% Angina 14% Fattori iatrogeni 10% Altri % Non definiti 9% Opasich C Am J Cardiol 78:354;1996

19 Trattamento progressivo dello scompenso cardiaco
CRRT Jessup M, N Eng J Med 2003; 348:

20 CRRT (continuous renal replacement therapy)
Le metodiche continue consentono il trattamento di pazienti critici per una maggiore stabilità emodinamica, per variazioni più lente dell’osmolarità e degli elettroliti rispetto alla emodialisi intermittente. Attualmente sono quasi abbandonate le metodiche artero-venose per la dipendenza dell’efficienza depurativa dai valori pressori del paziente e per le complicanze dell’acceso arterioso

21 Metodi di CRRT SCUF (slow continuous ultrafiltration)
CVVH (continuous veno-venous hemofiltration) CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration)

22 EMODIALISI - DIFFUSIONE
dialisato urea K+ fosfato creatinina paziente dal al Fluido di dialisi

23 ULTRAFILTRAZIONE - CONVEZIONE
reinfusione ultrafiltrato Urea + H2O K+ + H2O Fosfato + H2O Creatinina + H2O Na+ + H2O paziente al dal

24 EMODIAFILTRAZIONE reinfusione paziente al paziente dal
Fosfato + H2O Creatinina + H2O Urea + H2O K+ + H2O Na+ + H2O paziente al paziente dal Urea + H2O K+ + H2O Na+ + H2O Fosfato + H2O Creatinina + H2O fluido di dialisi ultrafiltrato + dialisato

25 CARATTERISTICHE CLINICO-STRUMENTALI DELLO SCOMPENSO AVANZATO
CLASSE NYHA III-IV IPONATREMIA EDEMA PERIFERICO CONGESTIONE POLMONARE ASTENIA CACHESSIA IPOTENSIONE ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE FEVS < 30% ELEVATI LIVELLI DI NOREPINEFRINA PORTATA CARDIACA RIDOTTA PRESSIONI DI RIEMPIMENTO AUMENTATE

26 Razionale per l’uso della CVVH
Sharma Cardiology 2001;96:144-54 Regolazione dei fluidi: risoluzione dell’edema polmonare riduzione della congestione sistemica stabilizzazione emodinamica migliorare l’ossigenazione permettere trasfusioni e nutrizione Regolazione dei soluti: correzione dell’equilibrio acido-base correzione della sodiemia, kaliemia e alterazioni elettrolitiche eliminare “fattore di depressione miocardica” correggere l’uremia Ristabilire l’omeostasi: ripristinare la responsività ai diuretici riduzione della stimolazione neuroormonale

27 COME CONDURRE LA CRRT NELLO
SCOMPENSO CARDIACO CVVH vs CVVHDF: non esistono indicazioni codificate alla CVVHDF Flusso sangue: tra 100 e 200 ml/min. Dipende dalle condizioni del paziente. Rimozione di fluidi: non superare, se non in situazioni di edema polmonare, 200 ml/h. E’ necessario dare tempo al meccanismo di refilling (richiamo di fluidi dall’interstizio al torrente circolatorio). Reinfusione: tra 1000 e 2000 ml/h; in pazienti con insufficienza renale acuta e scompenso cardiaco 35/ml/kg/h di ultrafiltrato Pre- vs postdiluizione: in pazienti con anasarca prediluizione (aumenta la durata del filtro) Anticoagulazione: eparina non frazionata

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29 UOMO DI 77 ANNI 1997 dispnea da sforzo NYHA II  stenosi aortica, FEVS normale  terapia  NYHA I 1999 NYHA III FEVS 45% 2/2000 ricovero per scompenso cardiaco. Dopo 10 giorni dalla dimissione progressivo aumento degli edemi 30/3/2000 ricovero DEA per anasarca PVC 20 mmHg PMP 40 mmHg, CWP 32 mmHg amine e diuretici  miglioramento  trasferito in reparto medico

30 Consulenza CCH indicazione a sost. valv
Consulenza CCH indicazione a sost. valv. dopo stabilizzazione progressivo aumento degli edemi nonostante terapia con diuretici ev, dopamina e dobutamina ECO dtd 54 mm, dts 50 mm, FEVS 26%, VD 35 mm, gradiente Ao 44/26 mmHg, area valv. 0.6 cm2 15/4 ricovero in UTIC, inizio CVVH interrotta il 23/4 con bilancio negativo di ml Diuresi ml senza diuretici PVC 26  10 mmHg Creatinina 1.71.0 mg/dl Azotemia 7944 mg/dl

31 27/4 CORO 75% MO1, FEVS 31% 5/5 sostituzione valvolare, dimesso il 10/5 12/7 ECO FEVS 40% attualmente vivo in discreto compenso

32 NOSTRA ESPERIENZA Sono stati arruolati tutti i pazienti (N=118) consecutivamente sottoposti a CRRT (CVVH o CVVHDF) nella nostra Unità di Cura Intensiva per scompenso cardiaco congestizio refrattario e shock cardiogeno (1999 – 2003) Criteri di inclusione: oligo/anuria (> 6 ore) o stato anasarcatico Non sono stati adottati criteri di esclusione clinici L’età avanzata non ha costituito un criterio di esclusione Analisi delle variazioni cliniche ed emodinamiche indotte dal trattamento Mortalità a breve (intra-ospedaliera) e lungo termine (follow-up a 1 anno)

33 Principali variabili cliniche dei 118 pazienti
Media Intervallo Età (anni) 75 + 9 39 – 96 Uomini (n, %) 83 (70.3%) CHF + IR (n, %) 79 (66.9%) Shock (n, %) 39 (33.1%) IABP (n, %) 23 (19.5%) Ventilazione (n, %) Swan-Ganz (n, %) 22 (18.6%) 35 (29.7%) CHF+IR: scompenso cardiaco refrattario + insuff. renale; Shock: shock cardiogeno; IABP: contropulsazione intra-aortica; Ventilazione: ventilazione meccanica; Swan-Ganz: cateterismo cardiaco destro

34 Principali variabili associate alla CRRT
Media / Percentuale Intervallo Accesso: femorale 111 (94%) succlavia 7 (6%) Durata (ore) 2 – 590 Perdite totali (litri) Perdita oraria (ml) Degenza (giorni) 1 – 58

35 Variazioni dei principali parametri di funzionalità renale indotti dalla CVVHDF
3 6 9 50 100 150 200 250 161 Azotemia (mg/dL) Creatininemia (mg/dL) 4.2 100 2.6 Prima Dopo Prima Dopo CRRT

36 Parametri emodinamici nei pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco destro (N=35)
(mmHg) 10 20 30 40   33 26 24 17 12 7  : p<0.001 vs. Base Base Fine trattamento PAPm PAWP RVFP 1.5 2.0 2.5 3.0 Base Fine trattamento 2.2 2.4 Indice cardiaco (l/min/m2) PAPm/PAWP: press. art. polmonare media/cat. incuneato RVFP: press. atriale destra media

37 Mortalità a breve termine nei pazienti sottoposti a CRRT, per patologia e per gruppo di età
ORShock vs. CHF = 5.6 p=0.001 OR > vs.<75 anni = 4.2 p=0.001 10 20 30 40 50 60 70 70 61.5% 60 n=24 50% 50 n=30 40 35.6% (42/118) 35.6% (42/118) Mortalità (%) 30 22.8% 21% 20 n=18 n=12 10 CHF + I.R. (n=79) Shock (n=39) <75 anni (n=58) >75 anni (n=60)

38 Mortalità dei pazienti trattati con CRRT
Follow-up (giorni) 400 300 200 100 Sopravvivenza (%) 90 80 70 60 50 40 Modello di Cox Età = ± 0.026 RR = 1.06 ( ) p=0.019 52.6% Mortalità ospedaliera 35.6%, al follow up 47.4% Dopo 1 anno erano vivi 40 pazienti su 118

39 UTILIZZO DELL’ULTRAFILTRAZIONE NELLA PREVENZIONE DELLA NEFROTOSSICITA’ DA MEZZO DI CONTRASTO

40 PROCEDURE INTERVENTISTICHE IN ITALIA DAL 1995 AL 2002

41 ANGIOPLASTICHE PRIMARIE IN ITALIA DAL 1999 AL 2002

42 STENOSI CRITICA DELLA CORONARIA DESTRA

43 OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CIRCONFLESSA
occlusione CX impianto di stent risultato finale

44 FATTORI DI RISCHIO PER CIN (nefropatia indotta da contrasto)
insufficienza renale preesistente diabete mellito quantità di contrasto età >70 anni ipovolemia contemporaneo uso di farmaci nefrotossici Meccanismo della nefrotossicità danno tubulare diretto danno ischemico della midollare

45 MORTALITA’ DEI PAZIENTI CON CIN
Rihal CS et Al Circulation 2002 22 1.4 12.1 3.7 44.6 14.5 % Non è ancora stato chiarito se la CIN contribuisce direttamente all’aumento di mortalità o se si tratta di un marker di severità della malattia di base, che di per sé aumenta la mortalità.

46 PREVENZIONE DELLA CIN IDRATAZIONE N-acetil-cisteina MEZZI DI CONTRASTO A BASSA OSMOLARITA’ DIURESI FORZATA BICARBONATO DOPAMINA EMOFILTRAZIONE L’emofiltrazione appare lo strumento più efficace, tra quelli sperimentati fino ad oggi, nella prevenzione della CIN. (Cavusoglu E. et Al ottobre 2004)

47 The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropaty by hemofiltration (Marenzi G. et Al. NEJM 2003;349: ) 114 pz con creatinina >2.0 mg/dl (media 3.0 mg/dl) con indicazione a coronarografia 58 pz CVVH 4-6 ore prima dell’angiografia 18-24 ore dopo (Flusso sangue 100 ml/m, reinfuso 1000 ml/h) 56 pz idratazione NaCl 1/ml/Kg/h 6-8 ore prima dell’angiografia 24 ore dopo

48 RISULTATI (1) Infarto miocardico 2 5 ns EPA 11 0.02 ipotensione
CVVH % Idratazione p< Infarto miocardico 2 5 ns EPA 11 0.02 ipotensione trasfusioni RRT 3 25 <0.001 altri eventi 9 52

49 MORTALITA’ 14 2 10 30 % p=0.02 p=0.01

50 CONCLUSIONI I risultati di questo studio suggeriscono che, in pazienti con insufficienza renale sottoposti a procedure di cardiologia interventistica, il trattamento periprocedurale con emofiltrazione determina una significativa riduzione dell’incidenza di nefropatia da contrasto e migliora l’outcome dei pazienti sia a breve che lungo termine

51 Uno studio effettuato con dialisi profilattica dopo somministrazione di mezzo di contrasto non ha mostrato benefici maggiori rispetto all’idratazione, anzi i pazienti trattati hanno più probabilità di peggiorare la funzione renale e di sottoporsi a più sedute dialitiche, probabilmente per una maggiore facilità all’ipotensione durante dialisi con una peggioramento del danno ischemico renale. Emofiltrazione determina una stabilità emodinamica mantenendo costante il volume circolante. Consente una iper-idratazione e la rimozione del mezzo di contrasto attraverso il filtro; questi fattori riducono il tempo di esposizione del rene al mezzo di contrasto.