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S.C.Radiologia ASL 13 Novara
IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA’ PEDIATRICA: CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA Pasquale Fabbrocini S.C.Radiologia ASL 13 Novara P.O. Borgomanero
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OBIETTIVI Identificare esattamente l’anatomia delle alte e basse vie urinarie : c’è o non c’è ostruzione Documentare l’importanza del reflusso
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RVU PRIMITIVO: anomalie di disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale) RVU SECONDARIO: a ostruzioni uretrali (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico-ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica
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RVU PRIMITIVO Polimorfismo del recettore tipo 2 dell’angiotensina II (AT2) sul cromosoma Xq Locus HLA sul cromosoma 6p Locus sul cromosoma 1p13 (Feather, 2000)
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CISTOSONOGRAFIA ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO
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M.d.C. ECOGRAFICI Sostanze in grado di potenziare l’ecogenicità dell’intero sistema circolatorio ematico. Dopo somministrazione endovenosa si ottiene una variazione del segnale di ritorno ultrasonografico , che incrementa l’intensità dell’eco-segnale proveniente dai vasi sanguigni. Questo effetto deriva dalla presenza di microparticelle ( generalmente bolle microscopiche di aria o gas ) che riflettono l’energia sonora in tutte le direzioni.
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CONTENUTO DELLE MICROBOLLE
a) ARIA b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di carbonio e fluoro ) - altamente insolubili - biologicamente inerti DIMENSIONI DELLE MICROBOLLE: (1- 7 micron) - escludono il rischio di ostruzione dei capillari
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TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE
Bolle di gas libere in liquido/emulsione (es. Echogen) acido palmitico Microsfere riempite di gas (es. Cavisomi) aria Sospensioni di microparticelle di galattosio quali carrier per le microbolle d’aria (es. Levovist) microp. galattosio
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APPLICAZIONI CLINICHE DEI MDC ECOGRAFICI
STUDIO DELLA PERFUSIONE RENALE CON POWER-DOPPLER
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CISTOSONOGRAFIA Profilassi antibiotica (rinviare l’esame se è presente infezione) Ipnoinducente : cloralio idrato sciroppo al 10% ( ml/kg) Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina) Catetere da 4 French
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Ecografia renale: idroureteronefrosi
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CISTOSONOGRAFIA
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CISTOSONOGRAFIA
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CUM : reflusso di IV grado
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CISTOSONOGRAFIA VALVOLA URETRALE POSTERIORE
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CUM VALVOLA URETRALE POSTERIORE
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CISTOSONOGRAFIA SENSIBILITA’ – 100 % CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %
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CISTOSONOGRAFIA VANTAGGI: Assenza di irradiazione
Definizione della natura di una dilatazione delle vie urinarie già documentata: da reflusso o da ostruzione SVANTAGGI: Insufficiente rappresentazione anatomica (in particolare delle basse vie) Costi elevati
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CISTOSONOGRAFIA
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MEDICINA NUCLEARE CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTA
SCINTIGRAFIA STATICA SCINTIGRAFIA DINAMICA O SEQUENZIALE
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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
99mTc Nanocolloidi di albumina circa 30 MBq in 150 ml di soluzione fisiologica
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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
Reflusso vescico-ureterale
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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
RVU durante minzione spontanea
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PARAMETRI QUANTITATIVI
Volume vescicale massimo Volume di urina refluente Volume vescicale oltre il quale inizia il reflusso Volume vescicale residuo Durata della ritenzione delle urine nelle alte vie
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CURVA ATTIVITA’/TEMPO
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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA
SENSIBILITA’ – 95 % Per reflussi maggiori di 0.25 ml
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SCINTIGRAFIA STATICA 99mTc DMSA : acido dimercaptosuccinico
viene fissato e captato a livello dei tubuli prossimali l’acquisizione si effettua circa 3 ore dopo l’infusione possibilità di studio mediante SPET
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SCINTIGRAFIA STATICA Valutazione del danno parenchimale renale
Studio della funzionalità renale separata relativa cioè non quantificata in ml/min ma in termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totale
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SCINTIGRAFIA STATICA RICOSTRUZIONE 3 D
PIELONFRITE ACUTA SINISTRA CONTROLLO DOPO TERAPIA
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SCINTIGRAFIA DINAMICA
99mTc DTPA: acido dietilenaminopentacetico escreto per filtrazione glomerulare indice di estrazione del 20% la sua clearance esprime la Velocità di Filtrazione Glomerulare
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SCINTIGRAFIA DINAMICA
99mTc MAG3: mercaptoacetiltriglicina eliminato per via tubulare per oltre il 90% con indice di estrazione di circa il 60 % la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare ed è una stima del Flusso Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di 1,5)
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SCINTIGRAFIA DINAMICA
Prima fase di arrivo vascolare del radiofarmaco Seconda fase di estrazione della radioattività dal rene
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SCINTIGRAFIA DINAMICA
Terza fase di deflusso dell’urina radioattiva nelle vie escretrici urinarie
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ANALISI QUANTITATIVA
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CURVA ATTIVITA’/TEMPO “RENOGRAMMA”
PICCO VASCOLARE: rappresenta il primo passaggio SECONDO PICCO: estrazione della radioattività da parte del rene, espressione della FUNZIONE GLOMERULARE o TUBULARE DISCESA: rispecchia il deflusso dell’urina radioattiva dai reni
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SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO
Curva in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa Curva in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non è in grado di indurre una discesa significativa
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SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO
il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di elezione perché: raggiunge maggiore concentrazione nelle vie escretrici e quindi si ottengono immagini migliori in caso di ostruzione la funzione glomerulare viene compromessa prima di quella tubulare
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DOSIMETRIA CUM 2.5 – 3 mGy (con fluoroscopia 0.6 mGy digitale pulsata)
SCINTIGRAFIA mGy con DTPA mGy/MBq con MAG mGy/MBq (RX torace mGy)
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