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L’ischemia miocardica
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ECG e DIAGNOSI DI SCA
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ECG e DIAGNOSI DI SCA RIPERFUSIONE
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ECG nella cardiopatia ischemica
ECG standard: Infarto Ischemia miocardica transitoria Alterazioni postischemiche
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ECG nell’ Infarto Miocardico
Ischemia Lesione Necrosi Blocchi Aritmie
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Infarto transmurale (ST ) prime ore
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Elettropatologia del sopraslivellamento di ST
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Elettropatologia dell’inversione della T (post)ischemica
Normale: Rip Epi-Endo: T+ PostIschemia: Rip Endo-Epi: T-
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Elettropatologia della Q di necrosi
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Significato della persistenza di ST sopraslivellato
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Sede dell’infarto Il sopraslivellamento di ST identifica la sede dell’infarto La comparsa di onda Q identifica la sede dell’infarto
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Localizzazione dell’infarto anteriore
Alterazioni nella tipica successione nelle precordiali da V1 a V4 Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo V5, V6, DI e AVL Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 Le alterazioni nella tipica successione ischemia-infarto sono ben localizzabili nelle derivazioni toraciche. L’ischemia/infarto della parete anteriore è generalmente dovuta ad occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra. L’infarto anteriore può essere schematicamente suddiviso in: Infarto della parete anteriore isolato che provoca alterazioni nella tipica successione in V3 e V4 Infarto settale che provoca alterazioni ischemiche in V1 e V2 Infarto antero-settale che coinvolge all’elettrocardiogramma di superficie le derivazioni da V1 a V4 Infarto esteso della parete anteriore con tipiche modificazioni ischemiche da V1 a V6 e in DI e AVL Infarto antero-laterale che coinvolge le derivazioni DI, AVL, V3, V4, V5 e V6
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Sede dell’infarto Anteriore
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Localizzazione dell’infarto laterale
Alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni DI, AVL, V5, V6 Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Può essere associato ad una estensione posteriore L’Infarto laterale è caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6. E’ generalmente causato dall’occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra e può essere associato sia ad una estensione posteriore (le alterazioni si possono ritrovare in DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6) che ad una estensione anteriore coinvolgendo in questo caso anche le precordiali V3 e V4 oltre alle derivazioni tipiche della sede laterale (DI, AVL, V5 e V6).
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Sede dell’infarto Laterale
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Localizzazione dell’infarto inferiore
Alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni DII, DIII, AVF Occlusione della coronaria destra Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra L’Infarto posteriore è caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DII, DIII e AVF. E’ causato dall’occlusione della coronaria destra o del ramo circonflesso della coronaria sinistra nel tipo di irrorazione sinistra.
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Sede dell’infarto Inferiore
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Localizzazione dell’infarto posteriore
Alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni posteriori (V7-V9) Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sotto-slivellato ed onde T alte e simmetriche) Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra Nell’infarto posteriore si apprezzano alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni posteriori (V7-V9) e si riscontrano immagini reciproche in V1-V4 caratterizzate da onde R alte, ST sotto-slivellato ed onde T alte e simmetriche. E’ causato dalla occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra. Può anche essere associato ad estensione in senso settale e laterale. Nel primo caso i segni tipici di ischemia sono apprezzabili nelle derivazioni DII, DIII, AVF, V1 e V2 mentre nell’estensione laterale verranno coinvolte le derivazioni DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6.
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Sede dell’infarto Posteriore
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Localizzazione di un pregresso infarto
Infarto posteriore: “alta” R in V1, V2 possibile onda Q in V6 Infarto laterale: onde Q in D1, AVL Come per le alterazioni in fase acuta, anche i segni di una pregressa necrosi in determinate derivazioni elettrocardiografiche permettono di trarre conclusioni sulla porzione del miocardio interessata e circa il vaso coronarico coinvolto. In un pregresso infarto in sede laterale si potranno reperire onde Q patologiche nelle derivazioni DI e AVL mentre nell’infarto anteriore le Q si osserveranno in V1-V4. Per la localizzazione posteriore invece, solitamente si hanno segni indiretti come la presenza di onde R particolarmente alte in V1 e V2 anche se una onda Q può essere presente in V6. Infine, la necrosi della parete inferiore è caratterizzato da onde Q patologiche in DII, DIII e AVF. Infarto anteriore: onde Q in V1, V2, V3, V4 Infarto inferiore: onde Q in DII, DIII, AVF
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Algorithm for Electrocardiographic Identification of the Infarct-Related Artery in Anterior Myocardial Infarction Figure 2. Algorithm for Electrocardiographic Identification of the Infarct-Related Artery in Anterior Myocardial Infarction. Data on sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value are from Engelen et al.6 Zimetbaum P and Josephson M. N Engl J Med 2003;348:
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Algorithm for Electrocardiographic Identification of the Infarct-Related Artery in Inferior Myocardial Infarction Figure 1. Algorithm for Electrocardiographic Identification of the Infarct-Related Artery in Inferior Myocardial Infarction. Data on sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value are from Zimetbaum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5 Zimetbaum P and Josephson M. N Engl J Med 2003;348:
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Ischemia transmurale Transitoria
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Infarto miocardico ST Dolore stenocardico prolungato
Sottoslivellamento di ST Elevazione degli indici di citonecrosi
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Valutazione di ST
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Infarto non transmurale (prime ore)
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Infarto non transmurale (evoluzione)
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Sede dell’infarto/ischemia
Il sottoslivellamento di ST NON identifica la sede dell’infarto o dell’ischemia L’estensione/profondità del sottoslivellamento di ST è proporzionale alla estensione dell’ischemia
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TIMI III Registry mortalità a 1anno
BBSx x vs ECG normale ST >0.5 mm 2.45x vs ECG normale
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Conclusioni 4 Quadri Clinico ECG
STEMI: ST sopra, T -, Q (se trattato non Q) NSTEMI: ST sotto-Tnegative-ECG neg (No Q) Ischemia non transmurale non infartuale con (transitorio ST sotto) Ischemia transmurale non infartuale (transitorio ST sopra o pseudonorm. T
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Infarto Acuto del Miocardio in BBS
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Infarto Acuto del Miocardio in BBD
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Figure 3. Electrocardiogram Showing Inferior Myocardial Infarction Associated with Complete Heart Block with a Narrow Escape Rhythm. There is ST-segment elevation in lead III that is greater than the ST-segment elevation in lead II, marked ST-segment depression in leads I and aVL, and ST-segment elevation in lead V1 -- all consistent with the occurrence of proximal occlusion of the right coronary artery in association with right ventricular infarction. If the patient is in hemodynamically stable condition, a temporary pacemaker is not required.
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Figure 4. Electrocardiogram Showing Anterior Myocardial Infarction Associated with Right Bundle-Branch Block with a QR Pattern and ST-Segment Elevation. Left anterior fascicular block and slight PR prolongation are also present. Together, the findings (which are new in comparison with an electrocardiogram obtained before myocardial infarction) suggest proximal occlusion of the left anterior descending artery. The patient has a substantial risk of complete heart block, and implantation of a temporary pacemaker is indicated.
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Tachicardia ? 1 2 3 4 5 6 7 920 920 880 860 840 820 Tachicardia Ventricolare Lenta La tachicardia ventricolare lenta è costituita da un ritmo insorgente nei ventricoli, ad una frequenza compresa tra 50 e 100 battiti al minuto (cioè inferiore alla frequenza di 100 battiti al minuto definita convenzionalmente per una tachicardia). Questo tracciato,piuttosto complesso da un punto di vista interprettivo, evidenzia un tratto di tachicardia ventricolare lenta in cui si inseriscono fenomeni di fusione e cattura ventricolare ad opera di battiti sinusali. In dettaglio, i tracciato si caratterizza per la presenza di sette ventricologrammi a morfologia variabile. I primi tre ventricologrammi sono di origine ventricolare (in quanto larghi e non preceduti da onda P) e costituiscono la tachicardia ventricolare lenta vera e propria. Il quarto ventricologramma è un complesso di fusione tra il ventricologramma della tachicardia ventricolare ed il fronte di attivazione proveniente dalla onda P che immediatamente precede il QRS. Nel quinto ventricologramma il fronte di attivazione sinusale (onda P) riesce a depolararizzare completamente i ventricoli dando un QRS stretto (cattura). Il sesto battito è ancora un battito di fusione mentre nel settimo battito riappare il ritmo della tachicardia di fondo.
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Tachicardia ? 1 2 3 4 5 6 7 P P P 920 920 880 860 840 820 Tachicardia Ventricolare Lenta La tachicardia ventricolare lenta è costituita da un ritmo insorgente nei ventricoli, ad una frequenza compresa tra 50 e 100 battiti al minuto (cioè inferiore alla frequenza di 100 battiti al minuto definita convenzionalmente per una tachicardia). Questo tracciato,piuttosto complesso da un punto di vista interprettivo, evidenzia un tratto di tachicardia ventricolare lenta in cui si inseriscono fenomeni di fusione e cattura ventricolare ad opera di battiti sinusali. In dettaglio, i tracciato si caratterizza per la presenza di sette ventricologrammi a morfologia variabile. I primi tre ventricologrammi sono di origine ventricolare (in quanto larghi e non preceduti da onda P) e costituiscono la tachicardia ventricolare lenta vera e propria. Il quarto ventricologramma è un complesso di fusione tra il ventricologramma della tachicardia ventricolare ed il fronte di attivazione proveniente dalla onda P che immediatamente precede il QRS. Nel quinto ventricologramma il fronte di attivazione sinusale (onda P) riesce a depolararizzare completamente i ventricoli dando un QRS stretto (cattura). Il sesto battito è ancora un battito di fusione mentre nel settimo battito riappare il ritmo della tachicardia di fondo.
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Tachicardia ventricolare lenta
1 2 3 4 5 6 7 P P P 920 920 880 860 840 820 Tachicardia Ventricolare Lenta Fusione Cattura Fusione Tachicardia Ventricolare Lenta La tachicardia ventricolare lenta è costituita da un ritmo insorgente nei ventricoli, ad una frequenza compresa tra 50 e 100 battiti al minuto (cioè inferiore alla frequenza di 100 battiti al minuto definita convenzionalmente per una tachicardia). Questo tracciato,piuttosto complesso da un punto di vista interprettivo, evidenzia un tratto di tachicardia ventricolare lenta in cui si inseriscono fenomeni di fusione e cattura ventricolare ad opera di battiti sinusali. In dettaglio, i tracciato si caratterizza per la presenza di sette ventricologrammi a morfologia variabile. I primi tre ventricologrammi sono di origine ventricolare (in quanto larghi e non preceduti da onda P) e costituiscono la tachicardia ventricolare lenta vera e propria. Il quarto ventricologramma è un complesso di fusione tra il ventricologramma della tachicardia ventricolare ed il fronte di attivazione proveniente dalla onda P che immediatamente precede il QRS. Nel quinto ventricologramma il fronte di attivazione sinusale (onda P) riesce a depolararizzare completamente i ventricoli dando un QRS stretto (cattura). Il sesto battito è ancora un battito di fusione mentre nel settimo battito riappare il ritmo della tachicardia di fondo.
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Tachicardia ventricolare lenta
1 2 3 4 5 6 7 P P P 920 920 880 860 840 820 Tachicardia Ventricolare Lenta Fusione Cattura Fusione La tachicardia ventricolare lenta è costituita da un ritmo insorgente nei ventricoli, ad una frequenza compresa tra 50 e 100 battiti al minuto (cioè inferiore alla frequenza di 100 battiti/min definita convenzionalmente per una tachicardia). Questo tracciato evidenzia un tratto di tachicardia ventricolare lenta in cui si inseriscono fenomeni di fusione e cattura ventricolare ad opera di battiti sinusali. Tachicardia Ventricolare Lenta La tachicardia ventricolare lenta è costituita da un ritmo insorgente nei ventricoli, ad una frequenza compresa tra 50 e 100 battiti al minuto (cioè inferiore alla frequenza di 100 battiti al minuto definita convenzionalmente per una tachicardia). Questo tracciato,piuttosto complesso da un punto di vista interprettivo, evidenzia un tratto di tachicardia ventricolare lenta in cui si inseriscono fenomeni di fusione e cattura ventricolare ad opera di battiti sinusali. In dettaglio, i tracciato si caratterizza per la presenza di sette ventricologrammi a morfologia variabile. I primi tre ventricologrammi sono di origine ventricolare (in quanto larghi e non preceduti da onda P) e costituiscono la tachicardia ventricolare lenta vera e propria. Il quarto ventricologramma è un complesso di fusione tra il ventricologramma della tachicardia ventricolare ed il fronte di attivazione proveniente dalla onda P che immediatamente precede il QRS. Nel quinto ventricologramma il fronte di attivazione sinusale (onda P) riesce a depolararizzare completamente i ventricoli dando un QRS stretto (cattura). Il sesto battito è ancora un battito di fusione mentre nel settimo battito riappare il ritmo della tachicardia di fondo.
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