“San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno

Presentazione sul tema: "“San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno"— Transcript della presentazione:

1 “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno
Azienda Ospedaliera “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche “IL RUOLO DELL’INFERMIERE NEL MANAGEMENT DELL’ASSISTENZA AL MALATO” Salerno Settembre-Dicembre 20004

2 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Azienda Ospedaliera “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche Unita’ Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi “IL PAZIENTE CRITICO METABOLICO” INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Dr. G.Palladino U.O.C. Nefrologia e Dialisi

3 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
SINTESI DEGLI ARGOMENTI TRATTATI CONCETTI DI FISIOLOGIA RENALE DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL’IRA CAUSE DI IRA DIAAGNOSI IRA FUNZIONALE ED ORGANICA LA TERAPIA DELL’IRA: FARMACOLOGICA E SOSTITUTIVA LA TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA LA TERAPIA SOSTITUTIVA: EMODIALISI-C.R.R.T.-DIALISI PERITONEALE IL RUOLO INFERMIERISTICO NELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON IRA

4 REGOLAZIONE BILANCIO IDRICO REGOLAZIONE BILANCIO ELETTROLITICO
LA FISIOLOGIA RENALE FUNZIONE EMUNTORIA REGOLAZIONE BILANCIO IDRICO REGOLAZIONE BILANCIO ELETTROLITICO REGOLAZIONE EQUILIBRIO ACIDO-BASE FUNZIONE SIMIL-ORMONALE FILTRATO GLOMERULARE : ml/m’ DIURESI ORARIA MEDIA : ml/h

5 DALLA FISIOLOGIA ALLA PATOLOGIA
FUNZIONE RENALE DANNEGGIATA EMUNTORIO RITENZIONE AZOTATA RITENZIONE CREATININA IPERAZOTEMIA IPERCREATININEMIA BILANCIO IDRICO RITENZIONE DI LIQUIDI EDEMI ELETTROLITICO IPO-IPER SODIEMIA IPO-IPERPOTASSIEMIA IPERIDRATAZIONE ALTERAZIONI DELLA ELETTROFISIOLOGIA CELLULARE EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDOSI METABOLICA DANNO E MORTE CELLULARE ALTERAZIONI ENDOCRINE RIDOTTA EPO RIDOTTA SINTESI VIT D ANEMIA IPERPARAIROIDISMO SECONDARIO

6 LE DEFINIZIONE DI I.R.A. “ Sindrome con rapida compromissione della funzione renale associata a perdita della capacità di regolazione del bilancio idro-elettrolitico ed accumulo di scorie metaboliche “ Corvin-Bonventre, 1988 “ “Sindrome caratterizzata da un incremento della Creatininemia oltre 2 mg% e da accumulo a livello ematico di prodotti della degradazione azotata ( iperazotemia )” Lins et al,1988 – Anderson et al., 1989 Sindrome caratterizzata da incremento della creatininemia, di solito reversibile, e che si può presentare caon una contrazione della diuresi ( oliguria - anuria ) o con una diuresi conservata Anderson et.al,1988-Corvin e Bonaventure 1990; Muthers et al., 1992

7 I.R.A. : LA DEFINIZIONE Creatininemia v.n. 0,6-1,2 mg%
Alterazione repentina della funzione renale (ore o pochi giorni) in un rene normofunzionante o in un rene con una preesistente insufficienza renale cronica, caratterizzata da un aumento della CREATININEMIA con andamento uguale o superiore a 1 mg/24, nella maggioranza dei casi contrassegnata da oligoanuria ( diuresi 24 < a 500ml ), ma possibile anche con una diuresi conservata. Creatininemia v.n. 0,6-1,2 mg% Azotemia v.n. 0,30-0,50 gr/lt

8 PAZIENTI OSPEDALIZZATI PAZIENTI RICOVERATI IN
EPIDEMIOLOGIA : FREQUENZA e MORTALITA’ OSPEDALIERA FREQUENZA PAZIENTI OSPEDALIZZATI 5% PAZIENTI RICOVERATI IN TERAPIA INTENSIVA 7-23% MORTALITA’ I.R.A ISOLATA 4-8% I.R.A. IN TERAPIA INTENSIVA 60-100%

9 MORTALITA’ NELLA SINDROME MULTIORGANO
R = Rene C = Cuore P = Polmone Ce=Cervello

10 I.R.A. : IL MECCANISMO I.R.A. PRE-RENALE O FUNZIONALE I.R.A. RENALE O ORGANICA I.R.A POST-RENALE O OSTRUTTIVA

11 I.R.A. : IL MECCANISMO PRE-RENALE RENALE POST-RENALE DEFICIT
EMODINAMICO SHOCK ISCHEMIA RENALE RENALE PERSISTENTE DEFICIT SHOCK PROLUNGATO NECROSI TUBULARE ACUTA DANNO PARENCHIMALE PRIMITIVO O SECONDARIO A MALATTIE SISTEMICHE GLOMERULONEFRITI PIELONEFRITI NEFRITI INTERSTIZIALI NEFROPATIE VASCOLARI POST-RENALE OSTRUZIONE VIE URINARIE OSTRUZIONI INTRINSECHE OSTRUZIONI ESTRINSECHE NEFROLITIASI NEOPLASIE VESCICALI IPERTROFIA PROSTATICA MASSE INTRA O EXSTRAPERITONEALI

12 CAUSE PIU’ FREQUENTI DI I.R.A.
Studio USA LA CAUSA PIU’ FREQUENTE E’ LA NECROSI TUBULARE ACUTA

13 I.R.A. : IL MECCANISMO I.R.A. REVERSIBILE IPOPERFUSIONE RENALE
IRREVERSIBILE NECROSI TUBULARE ACUTA - NTA I.R.A. REVERSIBILE DANNO RENALE ORGANICO NEFROPATIA OSTRUTTIVA NEFROPATIE GLOMERULARI NEFROPATIE INTERSTIZIALI

14 LA DIAGNOSI : Elementi utili
STATO DI COSCIENZA STATO DI IDRATAZIONE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE MONITORAGGIO P.A.-F.C.-F.R. TEMPERATURA CORPOREA DIURESI ORARIA ( vn ml ora ) PRESSIONE VENOSA CENTRALE ( vn 8-18 cm H2O ) MONITORAGGIO CONTINUO ECGrafico

15 LA DIAGNOSI : Elementi essenziali
LABORATORIO ESAME URINE ELETTROLITI URINARI (SODIURIA) AZOTEMIA CREATININEMIA URICEMIA ELETTROLITI (SODIO-POTASSIO-CLORO) EMOCROMO ENZIMI (EPATICI-CARDIACI-MUSCOLARI) EMOGASANALISI ARTERIOSA STRUMENTALI RX DIRETTA RENALE ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE UROGRAFIA TC – RMN VIE URINARIE SCINTIGRAFIA RENALE

16 I.R.A : ITER DIAGNOSTICO

17 I.R.A. : FUNZIONALE O ORGANICA
VALORE DELLA SODIURIA (vn meq/lt)

18 DELL’INSUFFICIENZA RENALE
LA TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

19 TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA SOSTITUTIVA

20 LA TERAPIA FARMACOLOGICA
Fase Funzionale -correzione VEC -migliorare emodinamica -mannitolo -diuretici ansa -dopamina -fenoldopam -ANP B) Fase Organica -terapia sostitutiva renale

21 PROTOCOLLO DECISIONALE TERAPEUTICO
COMPARSA DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA T0-T6 correzione VEC – Emodinamica T6-T12 intervento farmacologico - Furosemide Mannitolo Dopamina T12-T18 responders - Continua terapia non responders - Terapia Sostitutiva IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO PRECOCE MIGLIORA LA PROGNOSI

22 LA TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE RENALE
TRATTAMENTI SOSTITUTIVI INTERMITTENTI EMODIALISI (exstracorporeo ) DIALISI PERITONEALE ( intracorporeo ) TRATTAMENTI SOSTITUTIVI CONTINUI O C.R.R.T. C.A.V.H. = CONTINUOUS-ARTERO-VENOUS-HEMOFILTRATION C.V.V.H. = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMOFILTRATION S.C.U.F. = SLOW-CONTINUOUS-ULTRAFILTRATION C.V.V.H.D = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIALISYS C.V.V.H.D.F = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIAFILTRATION DIALISI PERITONEALE

23 DIALISI : DEFINIZIONE “ PROCESSO CHIMICO-FISICO, PER CUI MOLECOLE A BASSO PESO MOLECOLARE, DISCIOLTE IN UN MEZZO LIQUIDO, PASSANO AD ALTRO MEZZO LIQUIDO ATTRAVERSANDO UNA MEMBRANA POROSA SEMIPERMEABILE “

24 QUALI SONO GLI SCOPI DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA
SERVE A SOSTITUIRE, FINO A QUANDO NON SI OSSERVA UNA RIPRESA DELLA FUNZIONALITA’ RENALE, LE FUNZIONI CHE NORMALMENTE IL RENE SVOLGE Controllo del bilancio idrico sottraendo al paziente l’eccesso di liquidi che si determina quando la diuresi è assente. CONTROLLO BILANCIO IDRICO Permette l’allontanamento di scorie azotate e di altri cataboliti che si accumulano nell’organismo FUNZIONE DEPURATIVA Consente di correggere le alterazioni dell’equilibrio acido-base sia Metaboliche ( acidosi – metabolica ) che Respiratorie ( Acidosi Respiratoria ) CONTROLLO EQUILIBRIO ACIDO-BASE Correzione dei principali squilibri elettrolitici quali ipo-ipersodiemie ipo-iperpotassiemie CONTROLLO EQUILIBRIO ELETTROLITICO

25 CONVETTIVO + DIFFUSIVO
? QUALI SONO I MECCANISMI DELLA DEPURAZIONE DIFFUSIVO CONVETTIVO CONVETTIVO + DIFFUSIVO

26 MECCANISMO DIFFUSIVO ACQUA ACQUA MEMBRANA SEMIPERMEABILE UREA UREA

27 EMODIALISI INTERMITTENTE
MECCANISMO DIFFUSIVO EMODIALISI INTERMITTENTE MEMBRANA SEMIPERMEABILE FILTRO DIALISI UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA LIQUIDO DI DIALISI SANGUE

28 MECCANISMO CONVETTIVO ULTRAFILTRAZIONE VENO-VENOSA-CONTINUA
C.V.V.H MEMBRANA SEMIPERMEABILE AD ELEVATA ULTRAFILTRAZIONE PRESSIONE NO LIQUIDO DIALISI SANGUE

29 LA CLEARANCE E LA DIALISANCE
CLEARANCE RENALE RENE UMANO Volume di plasma che nell’unita’ di tempo ( minuto ) viene depurata dal rene Es: Clearance Creatinina = 120 ml/m’ DIALISANCE RENE ARTIFICIALE Volume di plasma che nell’unità di tempo ( minuto ) Viene depurata dal rene artificiale Es: Dialisance dell’urea ml/m’

30 DEPURAZIONE UREA : TECNICA CONTINUA vs INTERMITTENTE

31 CONFRONTO CLEARANCE DIFFUSIVA ( HD ) E CONVETTIVA ( CVVH)

32 LA TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE RENALE
TRATTAMENTI SOSTITUTIVI INTERMITTENTI EMODIALISI (trattamento exstracorporeo ) DIALISI PERITONEALE ( trattamento intracorporeo ) TRATTAMENTI SOSTITUTIVI CONTINUI O C.R.R.T. C.A.V.H. = CONTINUOUS-ARTERO-VENOUS-HEMOFILTRATION C.V.V.H. = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMOFILTRATION S.C.U.F. = SLOW-CONTINUOUS-ULTRAFILTRATION C.V.V.H.D = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIALISYS C.V.V.H.D.F = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIAFILTRATION DIALISI PERITONEALE LA C.V.V.H. E’ IL TRATTAMENTO PIU’ UTILIZZATO NEI REPARTI DI T.I. PER PAZIENTI CRITICI

33 C.V.V.H CONTINUOUS-VENO-VENOUS HEMOFILTRATION
TERMINOLOGIA C.V.V.H CONTINUOUS-VENO-VENOUS HEMOFILTRATION C CONTINUOUS FREQUENZA TRATTAMENTO V V VENO-VENOUS ACCESSO VASCOLARE H HEMOFILTRATION TIPO DI TRATTAMENTO

34 LE ATTREZZATURE PER LA C.V.V.H

35 SACCA LIQ.REINFUSIONE POMPA SANGUE MONITOR COMANDI POMPA EPARINA USCITA SANGUE RISCALDATORE LIQUIDO DI REINFUSIONE USCITA ULTRAFILTRATO INGRESSO SANGUE FILTRO POMPA LIQUIDO DI REINFUSIONE

36 Accesso Vascolare : Vena Centrale
C.V.V.H. : La metodica POMPA SANGUE Qf = ml/m’ UF = ml/h Paziente Ingresso Sangue F I L T R O Ultrafiltrato Uscita Sangue Accesso Vascolare : Vena Centrale

37 CATETERI CENTRALI AD ALTO FLUSSO PER DIALISI
L’ACCESSO VASCOLARE CATETERI CENTRALI AD ALTO FLUSSO PER DIALISI VENA GIUGULARE INTERNA DI DX VENA SUCCLAVIA DX O SX VENA FEMORALE COMUNE

38 CATETERI VENOSI CENTRALI CARATTERISTICHE
ALTO FLUSSO ml m’ LUNGHEZZA MINIMA DI 10 cm TERMOSENSIBILI A BASSO POTERE TROMBOGENO

39 LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL C.V.C.
ASSISTENZA ALL’IMPIANTO GESTIONE QUOTIDIANA DELLA MEDICAZIONE PROFILASSI DELLA TROMBOSI SEGNALARE EVENTI INFIAMMATORI DELL’EXITE SITE ESEGUIRE ESAMI CULTURALI SUI CATETERI RIMOSSI ASSISTENZA ALLA RIMOZIONE

40 C.V.V.H. : indicazioni cliniche renali
I.R.A. con INSTABILITA’ PRESSORIA COMPLICANZE MEDICHE COMPLICANZE CHIRURGICHE SEPSI INSUFFICIENZA MULTIORGANO UREMIA CRONICA CON IFARTO DEL MIOCARDIO ANGINA SUBENTRANTE

41 C.V.V.H. INDICAZIONI NON RENALI
EDEMA POLMONARE DA SHOCK CARDIOGENO EDEMI REFRATTARI S.C.C.C. – III-IV° STADIO EDEMA CEREBRALE ACUTO IONTOSSICAZIONI FARMACI VELENI ESOGENI

42 IPERTENSIONE POLMONARE P.V.C. CATETERE S.G. STATO SETTICO
C.V.V.H. : indicazioni cliniche in emergenza IPERKALIEMIA ECG ACIDOSI METABOLICA pH-bicarbonati CO2 EDEMA POLMONARE RX TORACE EAB IPERTENSIONE POLMONARE P.V.C. CATETERE S.G. STATO SETTICO SHOCK IPERDINAMICO

43 C.V.V.H vs EMODIALISI INTERMITTENTE
MIGLIORE STABILITA’ PRESSORIA MIGLIOR CONTROLLO DEGLI SQUILIBRI ELETTROLITICI CORREZIONE RAPIDA DELL’ACIDOSI RIDOTTA INCIDENZA DI SQUILIBRI OSMOLALI LE TECNICHE CONTINUE ( C.R.R.T. ) NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA SONO QUELLE PIU’ UTILZZATE

44 C.V.V.H : IL REFILLING OSMOLALE
Membrana Cellula Spazio Exstracellulare Spazio Vascolare Ultrafiltrato H20 H20 H20 OSMOLALITA’ REFILLING= STABILITA’ EMODINAMICA

45 C.V.V.H. : CRITERI DI SELEZIONE DEL PAZIENTE
Clinici Strumentali Bioumorali Altri Instabilità Emodinamica Ventilazione Assistita Edema Polmonare Interstiziale Frazione di eiezione < 25% Rapporto C/T >50% Pvc > 16-18 Incremento Urea-Cratininemia Iperkaliemia Sodiuria > 40 mEq/lt PS urine < 1010 PO2 < mmHg Acidosi Metabolica Scompensata Oligoanuria Risposta nulla a boli diuretici

46 SORVEGLIANZA DELL’ACCESSO VASCOLARE
LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON IRA IN CORSO DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE SORVEGLIANZA DELL’ACCESSO VASCOLARE SORVEGLIANZA DEL CIRCUITO EXSTRACORPOREO MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI VITALI MONITORAGGIO PARAMETRI EMATOCHIMICI CONTROLLO DELL’ANTICOAGULAZIONE PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE GESTIONE DEI FLUIDI DA INFONDERE

47 In corso di trattamento (ogni 2 ore)
C.V.V.H. : IL MONITORAGGIO IN CORSO DI TRATTAMENTO Pre Trattamento In corso di trattamento (ogni 2 ore) Fine trattamento PVC – P.A. – FC BUN-Creatinina-Na-K-Ca-Ht-ATIII-Ptot-EAB-ACT-RxTorace PVC-PA-FC ACT-EAB-Na-K-Ca Come inizio trattamento

48 C.V.V.H. : Gli Anticoagulanti
5-10 u/Kg/h in continua 40 mg / mg ogni 6 4-8 ng/Kg/m’ (riduce Eparina) ml/h 3-7% (Calcemia) 0,1 mg/Kg/h Eparina Sodica Eparina a Basso P.M. Prostaciclina Citrato Nafamostate Mesilato

49 C.V.V.H. : Le soluzioni di reinfusione
TAMPONE BICARBONATO SODIO 140 mEq/lt POTASSIO 1.5 mEq/lt CALCIO mEq/lt MAGNESIO 1.5 mEq/lt CLORO 113 mEq/lt ACETATO mEq/lt BICARBONATO mEq/lt GLUCOSIO 5.55 mMol/lt OSMOLALITA’ 297 mOsm/lt TAMPONE LATTATO SODIO mEq/lt POTASSIO CALCIO MAGNESIO CLORO ACETATO GLUCOSIO LATTATO OSMOLALITA’

50 C.V.V.H. : potenziali complicanze
Tecniche Coagulazione CEC Embolismo gassoso - Malfunzionamento accesso vascolare Cliniche -Emorragia -Ematomi sede accesso vascolare -Infezione sede accesso vascolare -Reazioni allergiche -Ipotermia -Ipotensione -Aritmie

51 ORA P.A. F.C. Qbi Entrate Uscite 1 2 3 4
Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona Salerno – U.O.C. Nefrologia e Dialisi SCHEDA INFERMIERISTICA ___________________________________________________________________________________________ Cognome___________________________Nome________________________________Eta’______________ Reparto____________________N°Crtella___________Data______n° Trattamento_____________________ Tipo Trattamento: CVVH ( ) – CVVHD ( ) – SCUF ( ) – Inizio trattamento : Azotemia____Creatininremia____Glicemia___K___Na___PT___PTT____Fibr.____ GR______GB_____HT_____HB_______Piastrine________Uricemia_______pH______CO2____PO2___ Bicarbonati________EccessoBasi______P.A.______F.C.______PVC_______PAPolmpnare____________ ORA P.A. F.C. Qbi EPARINA Correzioni Entrate Uscite 1 2 3 4 Pt______PTT______Fibrinogeno_____K______Na______Calcemia______PO2______PCO2_______pH_______ Bicarbonati________PVC_______Altro_____________________________________________________________

52 A. O. San Giovanni di Dio e A. O
A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A trattati con C.R.R.T

53 Casi di I.R.A. trattati con C.R.R.T. presso le T.I.
A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi Casi di I.R.A. trattati con C.R.R.T. presso le T.I.

54 A. O. San Giovanni di Dio e A. O
A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A. : Cause

55 A. O. San Giovanni di Dio e A. O
A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A. : Mortalita’

56 ESPERTO LIVELLO DI ESPERIENZA CAPACITA’ D’INTERVENTO COMPETENTE
LO STAFF INFERMIERISTICO NELLA GESTIONE DEI TRATTAMENTI SOSTITUTIVI RENALI IN UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA LIVELLO DI ESPERIENZA CAPACITA’ D’INTERVENTO TIROCINANTE NOZIONI BASE DI ASSISTENZA ALLA C.R.R.T. MONITORAGGIO DEI CIRCUITI IDENTIFICAZIONE DEI PRINCIPALI PROBLEMI ASSISTENZA ALLA PREPARAZIONE DEL CIRCUITO COMPETENTE IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO AVVIO E SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO CONTROLLO ALLARMI E PROFILASSI DELLE COMPLICANZE ESPERTO CAMBIO DI IMPOSTAZIONE IN CORSO DI TRATTAMENTO GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE PREPARZIONE DI PROTOCOLLI E LINNE GUIDA GESTIONE DELLE TERAPIE FARMACOLOGICHE ORGANIZZAZIONE DI CORSI DI FORMAZIONE

57 GRAZIE