La gestione della disfagia

La gestione della disfagia
Cristina Utari Medicina Riabilitativa A.S.L. CN1

DI COSA PARLEREMO? DEFINIZIONE DI DEGLUTIZIONE E DISFAGIA
INCIDENZA E PREVALENZA PERICOLI ASSOCIATI CLASSIFICAZIONE ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DIAGNOSTICA OBIETTIVA E STRUMENTALE COMPLICANZE RIMEDIAZIONI

Che cos’e’ la deglutizione?
Passaggio di sostanze solide, liquide, gassose e/o miste dall’esterno allo stomaco

Perché deglutiamo? Adeguato apporto nutrizionale
Saziare sete e soddisfare appetito Piacere del gusto (sapore e profumo) Stare insieme agli altri

DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE
Disfagia DISFAGIA= DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALLO STOMACO Come si manifesta?

Disfagia DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE, NEL PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA BOCCA ALLO STOMACO

Disfagia LA DEGLUTIZIONE RICHIEDE LA COORDINAZIONE DI 35 MUSCOLI E 6 NERVI CRANICI

INCIDENZA E PREVALENZA

UN PO’ DI NUMERI……. 20% della popolazione dopo i 50 anni (presbifagia)
40-60% delle persone istituzionalizzate Aumenta in paz con esiti di patologie neurologiche e di interventi alla bocca 50-90% dei paz con morbo di Parkinson

UN PO’ DI NUMERI……. 12-13% degli ospedalizzati acuti
40-80% ictus 1° settimana 93-100% radioterapia testa-collo 100% dei paz con SLA

La disfagia nelle diverse patologie neurologiche

Sclerosi Multipla Definizione
Malattia infiammatoria cronica della mielina centrale, mediata da Linfociti CD4+, probabilmente scatenata da uno o più agenti esogeni in un soggetto geneticamente suscettibile. La manifestazione cliniche sono rappresentate da segni/sintomi focali o multifocali, episodici o persistenti.

Sindromi neurologiche che possono causare disfagia
Sclerosi Multipla Stroke Tumori cerebrali Sindrome pseudobulbare SLA M. Di Parkinson Corea di Huntington Sindrome di Wallemberg Paralisi bulbare progressiva Lesione isolata dei n.c. V, VII, IX, X, XII Sindrome di Guillain-Barré Miastenia Gravis Botulismo Polimiosite Distrofia miotonica Malattia di Alzheimer Ischemie ed emorragie del tronco Tumori del tronco e della fossa posteriore Traumi cranici ……..

SM e Disfagia

525 pazienti con diagnosi definita di SM (27% M e 73% F)
Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13 525 pazienti con diagnosi definita di SM (27% M e 73% F) Valutazione soggettiva in forma di Questionario autosomministrato 43% dei paz. SM presentava DN

Problemi di deglutizione 40% Tosse all’ingestione del cibo 26%
Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13 Problemi di deglutizione 40% Tosse all’ingestione del cibo 26% Senso di soffocamento all’ingestione di cibo 19% Sensazione d’ansia alla deglutizione Cambiamenti recenti della capacità di deglutire 11%

FJ Thomas and CM Wiles “Dysphagia and nutritional status in multiple sclerosis” J Neurol 246: , 1999 Il 43% delle SM presentava disfagia (dal 33% nelle nuove diagnosi al 63% delle SM definite) In ½ dei casi, i pazienti con DN non avevano tuttavia coscienza del proprio disturbo La DN si associava con SF troncoencefalico/ cerebellare Disabilità globale

Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al
Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. “Dysphagia in multiple sclerosis -prevalence and prognostic factors” Acta Neurol Scand 105:40-43, 2002 DN nel 34% dei casi; frequenza di DN risulta essere significativamente maggiore nei soggetti con maggiore gravità di malattia alla scala EDSS

24% riferiva DN permanente; 5% DN transitori
De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B et al. “Dysphagia in multiple sclerosis” Clinical Neurology and Neurosurgery 104; , 2002 24% riferiva DN permanente; 5% DN transitori Nel 12 % dei pazienti con DN era presente un’anamnesi positiva per Polmonite

In conclusione La Prevalenza di Disfagia Neurogena nella SM è alta ( 30-40% ) La DN è associata ad una elevata disabilità globale e all’ interessamento SF tronco-encefalico Ma persino un 15 % circa di SM con disabilità lieve può presentare DN Non è identificabile un pattern tipico di DN nei pazienti affetti da SM

Ictus e Disfagia Disfagia: 50% di tutti gli stroke
(spesso migliora e regredisce dopo la fase acuta) ↓ Aspirazione: 43-54% Pomonite ab ingestis: 37% Mortalità Da polmonite: 3.8%

Caratteristiche Generali
Frequenza 30-70% in fase precoce Oltre 70% tronco e corticali bilaterali Circa 20% lacunare e sottocorticale Nessuna differenza tra dx e sin Dx fase faringea Sin fase orale Associazione con incontinenza urinaria

Evoluzione Tendenza spontanea alla regressione (50% nella I° settimana) Mann (Stroke 1999) a 6 mesi 87% si alimenta come prima ma la disfagia persiste in circa la metà Scarsa attenzione nel tempo verso il problema Necessità di valutazioni periodiche accurate

M. Di Parkinson e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti gli stroke (all’esame radioscopico) Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici ↓ Aspirazione: 33% Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

Disfagia: 50% di tutti i pazienti (all’esame radioscopico) Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici

Aspirazione: 33% ↓ Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

ATTENZIONE! IL 45% DEI PAZIENTI DISFAGICI CHE PRESENTA ASPIRAZIONE MUORE ENTRO 1 ANNO

PERICOLI ASSOCIATI

PERICOLI DISIDRATAZIONE DENUTRIZIONE PROBLEMI POLMONARI

CONSEGUENZE Possibile “ingresso” (aspirazione) di cibo o liquidi nelle vie respiratorie con rischio di Soffocamento Infiammazioni bronco-polmonari (polmoniti ab-ingestis) Malnutrizione/disidratazione Alterazione della qualità della vita

CLASSIFICAZIONE

Deglutizione Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:
Muscolari Encefaliche Nervose Ossee 34

Classificazioni della disfagia
In base alla sede della patologia Disfagia orale Disfagia faringea Disfagia esofagea In base alla manife-stazione Conclamata Silente In base all’eziopa-togenesi Neurologica Meccanica

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia CRITERIO PATOGENETICO: distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. CRITERIO FISIOPATOLOGICO: CRITERIO TOPOGRAFICO:

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
CRITERIO FISIOPATOLOGICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della fase in cui si determina il deficit deglutitorio. CRITERIO TOPOGRAFICO: distingue i tipi di disfagie sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
Distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia E. MALFORMATIVA (ereditaria, non ereditaria…) E. INFETTIVA (batterica, virale, micotica..) E. DEGENERATIVA (nervosa, muscolare…) E. VASCOLARE (centrale, periferica)

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
E. DISMETABOLICA E. NEOPLASTICA (benigna, maligna) E. TOSSICA (endogena, esogena) E. TRAUMATICA (traumi interni, esterni) E. IATROGENA (chirurgia, radoterapia….)

CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
Distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. disfagie MECCANICHE disfagie MOTORIE disfagie “RESPIRATORIE” disfagie PSICHIATRICHE

DISFAGIE MECCANICHE INTRALUMINALI (corpi estranei) STENOSI INTRINSECHE (processi flogistici, membrane ed anelli, stenosi benigne, tumori benigni e maligni) STENOSI ESTRINSECHE (alterazioni ossee cervicali, processi flogistici delle parti molli, patologie tiroidee, tumori mediastinici, diverticoli dimZenker, patologie vascolari) ALTERAZIONI IATROGENE

DISFAGIE MOTORIE Alterazioni dell’AVVIO della deglutizione (lesioni anatomiche orali e orofaringee, alterazioni della sensibilità oro-faringea, lesioni del bolo dell’insula, odontopatie, scialopatie) Malattie della MUSCOLATURA STRIATA orale e faringea (lesioni del motoneurone periferico, affezioni neuromuscolari, alterazioni muscolari)

DISFAGIE MOTORIE Malattie della MUSCOLATURA LISCIA esofagea (paralisi del corpo esofageo, alterati meccanismi di inibizione motoria della deglutizione)

DISFAGIE RESPIRATORIE DISSOCIAZIONE CHIRURGICA DELLE VIE AREO-DIGESTIVE (laringectomia, tracheotomia) OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DEFICIT DEL VOLUME E DELLA VELOCITA’ DI RESPIRAZIONE DEFICIT FUNZIONALE DELLA VALVOLA LARINGEA (paralisi laringee, laringectomie parziali, miopatie laringee)

DISFAGIE PSICHIATRICHE IPERPROTEZIONE ALIMENTARE BOLO ISTERICO FAGOFOBIA Verso tutti i tipi di cibi Verso una consistenza Verso un alimento o una classe di cibi In una certa circostanza

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
Distingue la disfagia sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta DISFAGIA OROFARINGEA (alta) DISFAGIA ESOFAGEA (bassa)

Disfagie da LESIONE DEL I MOTONEURONE (trauma cranico, patologia extrapiramidale, vasculopatia acuta focale, sindrome pseudobulbare) Disfagie da LESIONE DEL II MOTONEURONE (SLA, poliradicolonevriti, traumi)

disfagie da compromissione dell’INNERVAZIONE SENSORIALE (neuropatie periferiche) Disfagie da LESIONE DELL’EFFETTORE MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE (polimiosite, dermatomiosite, miastenia, miotonia, distrofia muscolare)

Disfagia

Disfagia FISIOLOGIA 55 muscoli 6 nervi cranici 2 radici cervicali
Area motoria primaria Sensitiva Area motoria supplementare e prefrontale Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree che nella deglutizione dei solidi.

Fisiologia e fisiopatologia della deglutizione

UN PO’ DI FISIOLOGIA….. La deglutizione richiede proprietà motorie di cui la principale è la forza oltre che alla precisione, alla velocità e alla coordinazione.

STRUTTURE ANATOMICHE COINVOLTE
CAVITA’ ORALE Labbra Denti Guance Palato Lingua Ghiandole salivari FARINGE LARINGE ESOFAGO STOMACO DUODENO

Deficit di protezione delle vie aeree
REFLUSSO NASALE BAVAGE PENETRAZIONE FARINGEA ASPIRAZIONE

Aspirazione od Inalazione
GLOSSARIO Penetrazione Passaggio di parte del bolo nel vestibolo laringeo seguito da riflessi di difesa che ne impediscono l’aspirazione. Aspirazione od Inalazione Passaggio di parte del bolo nelle vie respiratorie al di sotto delle corde vocali.

(intraorale, nelle vallecule glossoepiglottiche,
GLOSSARIO Ristagno (intraorale, nelle vallecule glossoepiglottiche, nei seni piriformi): Blocco di alimenti o altro (es. saliva) in una porzione delle prime vie respiratorie/digestive.

Aspirazione pre-deglutitoria: si verifica prima che si sia innescato il riflesso della deglutizione. intra-deglutitoria: si verifica durante la fase riflessa faringea. post-deglutitoria: si verifica dopo la fase riflessa faringea.

Aspirazione pre-deglutitoria: Insufficienza dello sfintere labiale
Ridotto controllo linguale Ritardo di innesco del riflesso faringeo intra-deglutitoria: Difetto di chiusura glottica post-deglutitoria: Ristagno alimentare in orofaringe Reflusso vomito

La deglutizione

Deficit di meccanismo di difesa delle vie aeree

FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE ANTICIPATORIA FASE EXTRAORALE FASE DI PREPARAZIONE ORALE O FASE BUCCALE FASE FARINGEA FASE ESOFAGEA FASE GASTRO-DUODENALE Le fasi 0, 1 e 2 hanno una componente preminentemente volontaria, mentre le successive si attuano a livello esclusivamente riflesso

FASE PRE-0: FASE ANTICIPATORIA Modificazioni che coinvolgono l’organismo prima che il cibo oltrepassi le labbra, a seguito di stimoli sensoriali o culturali, al fine di stimolare (o inibire) la deglutizione.

FASE 0: PREPARAZIONE EXTRAORALE Preparazione esterna del cibo Esclusiva della specie umana Può essere effettuata da terza persona

FASE 1: FASE BUCCALE O PREPARAZIONE ORALE Modificazioni del cibo nella bocca In e peri salivazione Detersione buccale

FASE 1: Introduzione e salivazione Il cibo e i liquidi vengono portati alla bocca e labbra e mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, l’odore ed il sapore del cibo stimolano la produzione di saliva. Masticazione e trasporto del bolo verso l’istmo delle fauci Il cibo viene masticato e mescolato con salva, trasformandosi in un bolo che viene spinto, tramite movimenti volontari della lingua, verso l’orofaringe

FASE 2: FASE ORALE Coinvolgimento del bolo verso l’istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione (durata: 1 sec.)

FASE 3: FASE FARINGEA Transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria (durata:< 1 sec.)

FASE 3: Fase involontaria - Caricamento della lingua - Spinta linguale - Contrazione dello sfintere velo-faringeo - Chiusura dello sfintere laringeo con elevazione laringea (muscoli sovraioidei) e chiusura delle corde vocali e dell’epiglottide per proteggere le vie aeree - Contrazione dei muscoli costrittori della faringe - Apertura dello sfintere esofageo superore

I QUATTRO SFINTERI Sfintere glottico Sfintere esofageo sup.
Sfintere velofaringeo Sfintere glosso-palatale (istmo delle fauci)

FASE 4: FASE ESOFAGEA Transito tra lo sfintere esofageo superiore e quello inferiore (durata: 8-20 sec.)

FASE 4: Fase involontaria - Rilassamento dello sfintere esofageo superiore (muscolo cricofaringeo) - Peristalsi esofagea che spinge il cibo verso lo stomaco

FASE 5 e 6: FASE GASTRO-DUODENALE Transito dallo sfintere esofageo inferiore attraverso lo stomaco ed il duodeno (durata variabile in rapporto all’ingesta)

LA SEQUENZA DEGLI SFINTERI
Labbra Lingua/cavo orale Velo palatino Epiglottide Laringe UES LES Sfintere pilorico

IL CONTROLLO CENTRALE NEURONI GENERATORI
Nucleo del tratto solitario e formazione reticolare midollare dorsale ↓ NEURONI ATTIVATORI Formazione reticolare:regioni midollari dorsale e ventrale NUCLEO MOTORIO DEL FACIALE NUCLEO DELL’IPOGLOSSO NUCLEO MOTORIO TRIGEMINALE NUCLEO AMBIGUO

Diagnostica obiettiva e strumentale della disfagia

Diagnostica clinica della disfagia

Iter diagnostico della disfagia
Il percorso diagnostico può essere descritto in tre momenti principali: 1. l’anamnesi 2. la valutazione clinica 3. le indagini strumentali: - videofluorografia digitale - fibroscopia endoscopica transnasale

Anamnesi Situazioni patologiche pregresse od in atto (anamnesi patologica remota e prossima) in particolare: epoca di insorgenza della disfagia, malattie, in particolare neurologiche, interventi chirurgici correlabili, radio-terapia, eventuali precedenti episodi di polmonite ab ingestis; presenza di particolari abitudini comportamentali (ad es.: abuso di alcool o stupefacenti);

Anamnesi Condizioni generali con particolare riferimento a:
stato nutrizionale: peso prima della malattia o dell’intervento e peso attuale, modalità di assunzione dell’alimentazio-ne, sua consistenza e composizione, preferenze alimentari del cliente; condizioni dell’apparato respiratorio, eventuale presenza di cannula tracheostomica e sue caratteristiche, presenza di protesizzazione dentaria e sua adeguatezza;

Anamnesi Ricerca dell’eventuale presenza di alcuni “campanelli d’allarme” : fastidio o dolore associato alla deglutizione, allungamento del tempo dedicato al pasto, tosse costante durante i pasti, senso di corpo estraneo in gola, progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, febbricola senza cause apparenti.

Anamnesi Questionario di autovalutazione M. D
Anamnesi Questionario di autovalutazione M.D. Anderson Dysphagia Inventory (traduzione e adattamento all’italiano a cura di Schindler A. e Gambino M.) G. La mia abilità nel deglutire limita le mie attività quotidiane E2. Sono imbarazzato dalle mie abitudini alimentari F1. Le persone hanno difficoltà a cucinare per me P2. Deglutire è più difficile alla fine della giornata E7. Non mi rendo conto dell’atto deglutitorio quando mangio E4. Sono irritato dal mio problema nel deglutire P6. Deglutire richiede un grande sforzo E5. Non esco a causa del mio problema nel deglutire F5. Il mio problema nel deglutire mi fa guadagnare meno P7. Ho bisogno di più tempo per mangiare a causa del mio problema nel deglutire P3. La gente mi chiede “Perché non puoi mangiare quello?” E3. Le altre persone sono irritate dal mio problema nel mangiare P8. Tossisco quando cerco di cerco di bere liquidi F3. I miei problemi nel deglutire limitano la mia vita personale e sociale F2. Mi sento libero di andare a mangiare fuori con amici, vicini e parenti P5. Limito la quantità di cibo che ingerisco a causa delle mie difficoltà nel deglutire P1. Non posso mantenere il mio peso a causa del mio problema nel deglutire E6. Ho una bassa autostima a causa del mio problema nel deglutire P4. Mi sento che sto deglutendo un’enorme quantità di cibo F4. Mi sento escluso a causa delle mie abitudini alimentari F= fattori funzionali P= fattori fisici E= fattori emotivi

Valutazione clinica Valutazione di massima del livello di vigilanza e delle capacità comunicative Valutazione ispettiva del cavo orale: anomalie anatomiche, esiti chirurgici, ristagno di cibo o saliva Valutazione delle prassie bucco-facciali: motilità linguale, schioccare la lingua, soffiare, leccare le labbra, mandare un bacio (su comando o per imitazione)

Valutazione clinica Motilità del velo del palato: pronunciare la vocale /a/ dapprima in forma di lungo vocalizzo e quindi ripetendola più volte in rapida successione Funzionalità dello sfintere velofaringeo: fare gonfiare le guance Mandibola: osservazione a riposo e dei movimenti di apertura e chiusura Controllo muscolare del capo: movimenti di flessione antero-posteriore e latero-laterale, di estensione, di rotazione

Valutazione clinica Sensibilità: vengono esplorate le sensibilità tattile e termica della cute peri-buccale delle labbra, della lingua e del palato Prova di suzione: far aspirare con una cannuccia un piccolo quadrato di carta di 2 cm di lato trattenendolo per qualche secondo

Valutazione clinica ESAME DEI NERVI CRANICI: V n.c.: Trigemino
VII n.c.: Faciale IX n.c.: glossofaringeo X n.c.: Vago XII n.c.: Ipoglosso

Valutazione clinica Ricerca dei riflessi fisiologici:
riflesso della tosse: valutazione della tosse volontaria (seguirà la ricerca di quella riflessa); riflesso del vomito: stimolazione con un abbassalingua di pilastri palatini, base della lingua e parete posteriore dell’orofaringe. riflesso deglutitorio: deglutizione automatica della saliva

Valutazione clinica Ricerca di riflessi patologici:
riflesso del morso: evocato sfiorando con un bastoncino in gomma i molari inferiori; riflesso dei punti cardinali: si valuta se lo sfioramento della cute delle guance in prossimità delle commessure labiali evoca la rotazione del capo dallo stesso lato;

Valutazione clinica Ricerca di riflessi patologici (segue):
Riflesso di suzione-deglutizione: si invita il soggetto a deglutire con una cannuccia una piccola quantità di acqua valutando l’eventuale incapacità del cliente a separare volontariamente la suzione dalla deglutizione Riflesso di fuga Riflesso di spasmo buccale Riflesso di apertura della bocca Riflesso del grugno

Valutazione clinica RIFLESSI PATOLOGICI SFRUTTABILI A FINI RIEDUCATIVI: Riflesso di suzione Riflesso di leccamento Riflesso di masticazione Riflesso di apertura della bocca Riflesso dei punti cardinali

Valutazione clinica RIFLESSI PATOLOGICI OSTACOLANTI LA RIEDUCAZIONE:
Riflesso del grugno Riflesso del morso Riflesso di spasmo buccale Riflesso di fuga

Valutazione clinica Prova di deglutizione: si somministra un cucchiaino di cibo semisolido invitando a deglutire il bolo dopo che l’operatore ha appoggiato delicatamente la mano sulla laringe per valutarne il movimento; la prova viene ripetuta utilizzando un liquido Prova di masticazione: si somministra un piccolo pezzo di grissino o cracker e si osservano i movimenti di apertura e chiusura della bocca, di lateralità della mandibola ed i movimenti linguali.

Valutazione clinica Prova del bicchiere d’acqua: si somministra un bicchiere d’acqua a piccoli sorsi sorvegliando l’eventuale insorgenza di tosse riflessa (La prova può essere sensibilizzata dalla contemporanea valutazione dell’ossimetria).

Diagnostica strumentale della disfagia

Indagini strumentali videoregistrazione dell’immagine fluoroscopica
scintigrafia faringea Ossimetria Laringoscopia Auscultazione fonoendoscopica del collo videofluorografia digitale studio fibroendoscopico della deglutizione

Videofluorografia digitale
Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).

Richiede ambienti, attrezzature e personale adeguato Rappresenta il gold standard diagnostico Consente di effettuare una valutazione morfologica e funzionale precisa e diretta delle strutture coinvolte in tutte le fasi della deglutizione. Le immagini ottenute possono essere riesaminate passo-passo e rielaborate

Il paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.

Osservazioni possibili: movimenti linguali e di propulsione del bolo tempo di transito nei vari distretti (orale, faringeo, esofageo) corretta sequenzialità dell’evocazione del riflesso deglutitorio eventuale ristagno orale-orofaringeo e/o ipofaringeo presenza ed entità di penetrazione ed aspirazione presenza di tosse in rapporto alla inalazione radiologicamente dimostrata esistenza di tragitti fistolosi

Reperto normale

Reperto patologico

Fibroscopia endoscopica
Necessita solo di un fibroscopio per laringoscopia a fibre ottiche flessibili, eventualmente collegato ad apparati di videoregistrazione, e di piccole porzioni di cibi delle varie consistenze

Il laringoscopio a fibre ottiche

SCOPI DELL’ESAME A) Diagnosi differenziale tra disfagia (alterazione della progressione del bolo dal cavo orale allo stomaco) ed altre condizioni cliniche: globo faringeo, fagofobia, anoressia

SCOPI DELL’ESAME B) Identificazione della fase della deglutizione alterata

SCOPI DELL’ESAME C) Identificazione dell’eziopatogenesi della disfagia

SCOPI DELL’ESAME D) Programma terapeutico e riabilitativo (indicazioni sulla dieta, modifiche posturali, manovre riabilitative)

SCOPI DELL’ESAME E) Screening in soggetti a rischio (identificazione dei casi di disfagia silente)

DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA FASE ORALE (dati indiretti) FASE FARINGEA (visione diretta) FASE ESOFAGEA (dati indiretti)

DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA Rigurgito rinofaringeo Caduta prematura Latenza prolungata del riflesso faringeo Penetrazione laringea Inalazione Efficacia dei riflessi di protezione Sensibilità termica Stasi faringea post-deglutitoria

DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA Visione diretta degli episodi di inalazione pre- e post-deglutitoria Dati prevalentemente indiretti inerenti l’inalazione intradeglutitoria (residui di bolo visibili nelle vie aeree, accessi di tosse)

Fibroscopia endoscopica Materiali necessari alla valutazione
Cibi semisolidi (es.:ghiaccio tritato, omogeneizzato di frutta) Cibi liquidi (acqua, bevande gasate) Cibi solidi (es.:grissini, crakers) Coloranti (es.: blu di metilene, coloranti da pasticceria) Bicchieri, cucchiaini

Fibroscopia endoscopica Metodica
1) Posizionamento dello strumento 2) Esame anatomico 3) Esame in fonazione 4) Valutazione della sensibilità locale 5) Prove di deglutizione 6) Rimozione dello strumento 7) Refertazione

Fibroscopia endoscopica 1) Posizionamento dello strumento
Introduzione per via nasale fino al raggiungimento del tratto sovraglottico

Fibroscopia endoscopica 2) Esame anatomico
Morfologia generale Reperti anatomici patologici (cisti, noduli, polipi, tumori, infiammazione, edema) Attività muscolari involontarie (fascicolazione, mioclono, tremore) Ristagno salivare

Fibroscopia endoscopica 3) Esame in fonazione
Motilità cordale Chiusura glottica Spasmi, fascicolazioni, tremori

Fibroscopia endoscopica 4) Valutazione della sensibilità locale
Elicitazione di tosse o di movimenti di difesa toccando con la punta dello strumento: Epiglottide Pliche ari-epiglottiche Vestibolo

Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione
Con paziente a busto eretto si procede alla somministrazione con cucchiaino di Cibo semisolido (Cibo solido) Liquido I cibi vengono preventivamente colorati. Per ciascuna consistenza la prova è ripetuta almeno 3 volte.

Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione (segue)
Osservazione diretta delle fase 3 della deglutizione (stadio faringeo) Studio della situazione locale post-deglutitoria

Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione: elementi di rilievo
Latenza o assenza del riflesso di deglutizione faringeo Presenza di penetrazione e/o aspirazione Presenza di ristagno post-deglutitorio in - vallecole glosso-epiglottiche - seni piriformi - zona interaritenoidea Tosse post-deglutitoria riflessa e sua efficacia

Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione: prove complementari
Valutazione dell’effetto di detersione di successive deglutizioni “a vuoto” Valutazione dell’efficacia della tosse volontaria Ripetizione di tutte o di parte delle prove di deglutizione facendo assumere al paziente posture di compenso facilitanti

Fibroscopia endoscopica 6) Rimozione dello strumento
La rimozione del fibroscopio avviene in maniera del tutto atraumatica per semplice sfilamento

Fibroscopia endoscopica 7) Refertazione
Referto cartaceo con scelta di fotogrammi significativi Referto filmato su videocassetta (Referto su supporto informatico)

Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici

Femmina, 61 anni, ictus ischemico: ristagno cibo solido

Femmina, 24 anni, normale

Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare

Maschio, 63 anni, SLA: ristagno bolo nei seni piriformi

Maschio, 68 anni, esiti ictus cerebri: aspirazione silente di liquido

Femmina, 72 anni, esiti di intervento demolitivo transmandi-bolare per carcinoma tonsillare e ricostruzione con m. pettorale: ristagno

Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare

Femmina, 24 anni, normale

Maschio, 66 anni, polineuropatia sensitivo-motoria e vasculopatia: penetra-zione semi-solido

Maschio, 29 anni, sindrome apallica in esiti di trauma cranico: aspirazio-ne semi-solido

FILMATO DI FIBROSCOPIA
VEDI FIBROSCOPIA E DEGLUTIZIONE IN MONDOVì (ID , , , fibro)

Fibroscopia endoscopica Vantaggi (per confronto con la videofluorografia digitale)
Nessuna radiazione Ripetibilità dell’esame Permette la valutazione anatomica, in fonazione e della sensibilità Rileva ristagni di saliva e cibo pre-esame Si può utilizzare qualsiasi tipo di cibo Permette osservazioni lunghe Non vi è rischio di aspirazione da bario Basso costo Eseguibile al letto Eseguibile in centri privi di radiologia

Fibroscopia endoscopica Svantaggi (per confronto con la videofluorografia digitale)
Non permette la valutazione né della fase orale né di quella esofagea Non permette la valutazione della quantità di bolo aspirato Scarsa sensibilità nella valutazione della motilità complessiva faringo-laringea Esame invasivo

LA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA DELLA SENSIBILITA’ E’ COMPLEMENTARE ALLA VIDEOFLUOROSCOPIA E CONSENTE DI RIDURRE LA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI

Fibroscopia endoscopica Turbe della sensibilità laringea
CAUSE: VASCOLARI (ictus cerebri) Iatrogene (chirurgia cervicale e del basicranio) IDIOPATICHE DEPRIVAZIONE PROPRIOCETTIVA (sng e/o tracheotomia per lunga durata)

Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa aumento di: Caduta prematura Ristagno post-deglutitorio Penetrazione laringea Inalazione di liquidi

Fibroscopia endoscopica OSSERVAZIONI
Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa penetrazione laringea ed inalazione durante la deglutizione di liquidi dovuta a chiusura incompleta della laringe durante la fase faringea. Non sono risultate alterate l’apnea deglutitoria e l’entità della chiusura glottica durante manovre volontarie.

Fibroscopia endoscopica CONCLUSIONE
Il segnale afferente del nervo laringeo superiore è essenziale per fornire un feedback al circuito neurale centrale che facilita la chiusura glottica durante la deglutizione

Auscultazione fonoendoscopica del collo

Laringoscopia

Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).

Il paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.

Reperto normale

Reperto patologico

VFS: VANTAGGI Valutazione morfologica
Dinamica respiratoria e fonatoria Ristagno salivare Ristagno post-deglutitorio Valutazione sensibilità Ripetibilità

VFS: VANTAGGI POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE:
Formazione e contenimento del bolo nella fase orale Latenza del riflesso faringeo Dettagli della fase faringea (propulsione del bolo, elevazione laringea) Funzione cricofaringea

VFS: VANTAGGI Ripetibile Scarsamente invasivo Ben tollerato
Di basso costo Può fornire un feedback visivo per gli esercizi riabilitativi

COMPLICANZE DELLA DISFAGIA

COMPLICANZE DELLA DISFAGIA
Infezioni polmonari Soffocamento Malnutrizione Disidratazione ……

DISFAGIA: Complicanze
Broncopolmonite e polmonite ab ingestis (40% decessi) Lobi inferiori (seg. Superiori) Lobi superiori (Seg. Superiori) Più frequente a dx Più spesso se il riflesso della tosse è ridotto

MALNUTRIZIONE Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortilità. Council on food and Nutrition, American Medical Association, JAMA, 1970

CAUSE MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO
Anoressia Edentulia Alterazioni gusto ed olfatto Riduzione stimolo neuroormonale appetito Aumentato senso sazietà Disfagia Gastriti, epatopatie, pancreatiti… Depressione Demenza Farmaci Disabilità fisica Povertà Solitudine Incapacità di uscire e preparare un pasto

MALNUTRIZIONE E ICTUS Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano
Con l’ictus aumenta per Disfagia Disturbi masticazione (denti, braccio ecc) Cibo ospedaliero non gradevole Carenza del personale che aiuti ai pasti Perdita di appetito (depressione)

Disfagia: Complicanze Malnutrizione 30-60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus
Morbilità Uso farmaci Durata degenza Durata riabilitazioneGuarigione ferite Funzionalità intestinale Funzionalità muscolare Funzionalità ventilatoria Risposta immunitaria Rischio infezioni Qualità vita Mortalità Costi gestione sanitaria Guarigione ferite Funzionalità intestinale Funzionalità muscolare Funzionalità ventilatoria Risposta immunitaria Rischio infezioni

Il malato con ictus è a rischio di malnutrizione calorico-proteica
8-16% dei P. con ictus acuto 26% dopo 7 giorni 35% dopo 2 settimane 40% all’ inizio della fase riabilitativa

CHE FARE? LAVORO DI EQUIPE

Campanelli d’allarme fastidio o dolore associato alla deglutizione,
allungamento del tempo dedicato al pasto, tosse costante durante i pasti, senso di corpo estraneo in gola, alterazione della voce dopo la deglutizione progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, calo ponderale senza causa apparente, febbricola senza cause apparenti.

INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….
ASO S.Croce e Carle SC di Dietetica e Nutrizione Clinica Responsabile: Dr. Giuseppe Malfi Tel – Fax ASL CN1 Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa Responsabile: Dr. Biginelli Tel Ufficio prenotazioni: Signor/a………………………… Patologia………………………… VISITA FONIATRICA INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:………………………. INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE :  Il paziente non deve nutrirsi per via orale  necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)  Il paziente può nutrirsi per via orale  necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)

RICHIESTA PRESCRIZIONE
CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.) Liquidi :  Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino  Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare) Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti

Consistenza consigliata degli alimenti : Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi)  Cat. D (Solida morbida)  POCO COESA  MOLTO COESA Cat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione  Dieta libera

Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza: Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta

Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalinga MOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite

Le indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica. _____/_____/_____/ Firma__________________

QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.?
Aspirazione franca Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os Introito alimentare minimo Insufficiente grado globale di collaborazione Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec. Mancato controllo posturale del capo e del tronco

Grazie dell’attenzione

Assistenza all’alimentazione

PREMESSE INDIPENDENTEMENTE DA DISFAGIA/PRESBIFAGIA
POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA RELAZIONE: PORSI ALLA STESSA ALTEZZA DELL’OSPITE RISPETTARE I TEMPI DI DEGLUTIZIONE SOMMINISTRARE CIBO ADEGUATO ALLE CAPACITA’

TECNICHE PER ALIMENTARE
Utente seduto Posizione eretta con flessione di anca e ginocchio a 90° Piedi appoggiati orizzontalmente Tronco e testa in linea mediana, testa leggermente flessa con il mento basso

Postura Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio degli avambracci e piedi appoggiati

Posture (paz costretto a letto)
Busto a 90° Cuscino sotto le ginocchia Cuscino dietro la testa

L’OPERATORE…. LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL PASTO DOVREBBE SEDERSI TENENDO GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O PIU’ IN BASSO DI CHI DEVE MANGIARE EVITARE DI CHIEDERE ALL’UTENTE DI PARLARE MENTRE MANGIA SOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITA’ DI CIBO ALLA VOLTA

… E ANCORA L’ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI PUO’ ESSERE PERICOLOSA
INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA DEGLUTIZIONE (O LO SCHIARIMENTO DI GOLA) INCORAGGIARE LA RIMOZIONE DI RESIDUI NEL CAVO ORALE CON LA LINGUA

CIBI PERICOLOSI Cibi con una parte liquida e una solida ( es.
minestre in brodo, macedonia, yogurt con pezzi di frutta ) Legumi ( da evitare la buccia di piselli, fagioli, ceci, lenticchie ) Torte secche ( si frammentano in piccoli pezzi )

… E ANCORA Cibi a due temperature, caldo-freddo ( es.
frutta mescolata al gelato ) Verdure a fibra lunga ( finocchio, carciofo, insalata, foglie di cavolo, fagiolini con il filo )

CIBI CONSIGLIATI Omogeneizzati di verdure o carne
Budini, creme, gelati Cibi omogeneizzati o frullati Cibo con unica temperatura ( o caldo o freddo non a temperatura ambiente) Formaggi teneri Passati di verdure, purea di patate

Preparazione dei cibi

TIPI DI CONSISTENZE D1= semiliquida D2= semisolida D3= morbida
D4= libera

INDICAZIONI PER DIETA SEMILIQUIDA D1
Paz abile con liquidi Fase orale ridotta (esiti int. Orl alla bocca) Bassa peristalsi esofagea Disfunzione del m. cricofaringeo

INDICAZIONI PER DIETA SEMISOLIDA D2
Paz con iniziale masticazione Fase orale con deficit medio

Semi-solidi Posti in un piatto, mantengono per qualche tempo la forma del recipiente che li ha contenuti o l’impronta della posata utilizzata per raccoglierli. Necessitano di una preparazione orale più impegnativa dei cibi semi liquidi ma non di masticazione. polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e di pesce, uova alla coque, carni frullate preparate come gelatine, carne cruda, formaggi cremosi, budini, creme, mousses, acqua gelificata

INDICAZIONI PER DIETA SOLIDA-MORBIDA D3
Paz con masticazione non efficace a gestire il bolo solido-duro come la verdura cruda o con doppia consistenza o friabile

Solidi-morbidi Richiedono una efficiente ed attenta preparazione orale e l’intervento della masticazione. I cibi di tale consistenza, se utilizzabili nell’alimentazione di un paziente con disfagia, devono comunque essere morbidi ,omogenei e compatti. gnocchi di patate, pasta ben cotta, uova sode, pesce attentamente pulito delle lische, soufflé, verdure cotte non filacciose, formaggio crescenza, ricotta romana, pere, banane, fragole, pesche molto mature.

INDICAZIONI PER DIETA LIBERA D4
Assenza di alterazione della dinamica deglutitoria

QUAL E’ LA CONSISTENZA PIU’ SICURA?
La più semplice da gestire SEMISOLIDA-FRULLATA- D2

Colore e appetibilità L’aspetto del cibo deve essere il più possibile appetibile per incentivare la motivazione ad alimentarsi E’ stato provato che a parità di composizione e di quantità di un cibo incide notevolmente la presentazione. 6 % 71 % 05/04/2017 194 194

CHE FARE NEL CASO DI SOSPETTO DI DISFAGIA?
Prova del bicchiere d’acqua

PERCHE’ ACQUA? Perché è l’unico alimento che non provoca infezioni ab ingestis, se aspirato Perché è liquida, cioè difficile da deglutire

COME LA SOMMINISTRO? Paz ben seduto Capo in asse con il collo
Mano sul collo per valutare l’escursione laringea Utilizzo del cucchiaino Piccoli boli Rispetto dei tempi di deglutizione

COME LA SOMMINISTRO? Paz ben seduto Capo in asse con il collo
Mano sul collo per valutare l’escursione laringea Utilizzo del bicchiere Piccoli boli Rispetto dei tempi di deglutizione

COME LA SOMMINISTRO?

SE IL PAZIENTE TOSSISCE con l’uso del cucchiaino?
Proporre postura a capo flesso Non provare con bicchiere Proporre acqua gel

INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….
ASO S.Croce e Carle SC di Dietetica e Nutrizione Clinica Responsabile: Dr. Giuseppe Malfi Tel – Fax ASL CN1 Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa Responsabile: Dr. Biginelli Tel Ufficio prenotazioni: Signor/a………………………… Patologia………………………… VISITA FONIATRICA INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:………………………. INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE :  Il paziente non deve nutrirsi per via orale  necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)  Il paziente può nutrirsi per via orale  necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)

CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.) Liquidi :  Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino  Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare) Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti

Consistenza consigliata degli alimenti : Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi)  Cat. D (Solida morbida)  POCO COESA  MOLTO COESA Cat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione  Dieta libera

Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza: Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta

Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalinga MOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite

Le indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica. _____/_____/_____/ Firma__________________

QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.?
Aspirazione franca Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os Introito alimentare minimo Insufficiente grado globale di collaborazione Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec. Mancato controllo posturale del capo e del tronco

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