Epidemiologia e assessment del paziente anziano ricoverato

Epidemiologia e assessment del paziente anziano ricoverato
UNITÀ OPERATIVA DI GERIATRIA Unità certificata UNI EN ISO 9001:2000 n° 13724/05/S Direttore U. O.: Dr. Sergio Peruzza REGIONE DEL VENETO AZIENDA ULSS N. 7 PIEVE DI SOLIGO (TV) UNITÀ OPERATIVA SEMPLICE DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEI DISTURBI COGNITIVI Responsabile: Dr. Lidia Zanetti Dirigenti medici: Dr. Luisa Cirilli - Psicologa: Dr. Mara Azzalini LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE II edizione: 30 aprile 2011 Epidemiologia e assessment del paziente anziano ricoverato Sergio Peruzza U.O. di Geriatria - Conegliano Laboratorio di Geriatria

Laboratorio di Geriatria - 2010
Premesse episemiologiche: Progressivo aumento dell’indice di invecchiamento Laboratorio di Geriatria

Indici demografici Rapporto tra il numero dei soggetti >di 65 aa ed il numero di quelli di età < a 15aa “indice di vecchiaia” Rapporto tra soggetti di età > di 65 aa e la numerosità totale della popolazione Alcuni indici demografici di riferimento “indice di invecchiamento” Laboratorio di Geriatria

Aspettativa di vita alla nascita Laboratorio di Geriatria

L’inversione di tendenza determina problematiche assistenziali, di politioche socio-sanitarie ed economiche (welfare state) Laboratorio di Geriatria

Progressivo aumento dell’indice di invecchiamento con previsioni future in Italia Laboratorio di Geriatria

Graf.1 - Composizione della popolazione italiana nel 2000 in rapporto all’età ed al sesso (da U.S. Bureau of Census, 2000 mod.) Composizione della popolazione italiana: le fasce di età lavorativa sono maggiormente rappresentate Laboratorio di Geriatria

Graf.2 - Composizione della popolazione italiana nell’anno 2050 in rapporto all’età ed al sesso (da U.S. Bureau of Cens, 2000 mod.) Le previsioni future, se continua qs andamento demografico sono a favore delle fasce più anziane con le conseguenti ripercussioni di ordine socio-sanitario ed economico. Laboratorio di Geriatria

Oggi in Italia Su popolazione tot. 57.000.000 14.000.000  60 aa
 80 aa donne doppio degli uomini Dati italiani e problematiche sanitarie Anziano fragile con  patologie croniche e disabilità Laboratorio di Geriatria

Prevalenza della popolazione nel mondo con previsioni di andamento nei prossimi anni Laboratorio di Geriatria

Prevalenza di demenza nella popolazione di età >65 aa oscilla tra il 6 e il 9 % Laboratorio di Geriatria

La prevalenza delle principali forme di Demenza nel mondo: in qs ultimi anni assistiamo ad una “Westernizzazione” nei paesi orientali con proporzioni che si avvicinano ai paesi occidentali. Laboratorio di Geriatria

In Italia la D.di Alzheimer è quasi il doppio della D. Vascolare Laboratorio di Geriatria

Studio epidemiologico Europeo – in Italia (ILSA study: studio longitudinale sull’invecchiamento) Laboratorio di Geriatria

Andamento delle due principali forme di demenza nei maschi e femmine, in rapporto alle fasce d’età. (nello studio Europeo) La D. di Alzheimer è più frequente nelle donne Nella D. vascolare le donne sono più colpite dopo gli 85 aa, mentre tra i 70 e 85 aa prevalgono i maschi. Laboratorio di Geriatria

Lo stesso per quanto riguarda lo studio italiano (ILSA) Laboratorio di Geriatria

Una prevalenza in Italia che oscilla tra il 6% e il 9 % per tutte le forme di demenza al di sopra dei 64-65aa Laboratorio di Geriatria

La patologia è più frequente nelle donne Laboratorio di Geriatria

I dati epidemiologici risentono in gran parte nella diversa applicazione/interpretazione dei criteri diagnostici, della codifica DRG e dei test di screening applicati. Laboratorio di Geriatria

Mentre la prevalenza fotografa in un dato momento la percentuale della popolazione con la patologia, l’incidenza documenta in quanti nuovi casi avvengono in un determinato periodo di tempo. Laboratorio di Geriatria

Percentuale di casi per 1000 persone per anno, in rapporto alle fasce d’età. Laboratorio di Geriatria

Andamento dell’incidenza nello studio italiano nei due sessi in rapporto alle fasce d’età. Laboratorio di Geriatria

Anche qui i dati risentono dei criteri diagnostici e della registrazione dei dati Laboratorio di Geriatria

Prevalenza e Incidenza per la malattia di Alzheimer e la Demenza
Studio ILSA - Italian Longitudinal Study on Ageing Istituto di Neuroscienze del CNR, Università di Firenze, Istituto Superiore di Sanità Laboratorio di Geriatria

Casi stimati di Alzheimer e Demenza in Italia
Popolazione residente Popolazione 65+ Alzheimer Casi stimati Demenza Dati epidemiologici dello Studio ILSA Dati demografici ISTAT aggiornati al 1 gennaio 2006 Laboratorio di Geriatria

assessment del paziente
Valutazione multidimensionale del paziente (VMD) Approccio multidisciplinare Strumenti: Anamnesi medica/infermieristica Scheda di valutazione geriatrica (UVG; SVAMA) Il pz geriatrico, in gran parte è un anziano con caratteristiche di fragilità: età avanzata (≥85 aa); comorbilità importante; in polifarmacoterapia; con disabilità significativa, disagio sociale; alto rischio di istituzionalizzazione e morte. Utile che al ricovero il pz venga valutato in tutti questi aspetti e per questo esistono i relativi strumenti di valutazione (appositamente validati). L’obiettivo è di offrire un adeguato intervento sanitario e sociale per consentire oltre che la guarigione, il recupero dell’autonomia precedente, di prevenire le possibili complicanze e di provvedere ad un’adeguata continuità assistenziale. Laboratorio di Geriatria

prevalenza della demenza nei pazienti anziani ricoverati
spesso sottostimata e non nota Analisi epidemiologica nell’U.O. di Geriatria Pz = M=340; F=674 – Età = 84 aa (M=82aa; F=85aa) Età (aa) Prevalenza demenza (%) < 75 3,1 75-80 4,5 80-85 11,2 85-90 12 >90 8 Tot. pz 39 Per quanto riguarda la demenza in ospedale presenterò alcuni dati relativi all’epidemiologia del ns reparto, su cui possiamo fare alcune considerazioni: 1) nella popolazione ricoverata le donne sono ca il doppio degli uomini. 2) L’età media è elevata (le donne hanno in media più anni). 3) La prevalenza di demenza è maggiore nella fascia d’età aa Confronti con altri studi (come qs studio relativo a dati epidemiologici Americani) non sono sempre proponibili per la diversa tipologia delle strutture, dei pazienti ricoverati e dei criteri di rilevazione. Prevalenza di demenza nei ricoverati: % Fulop G,et al.Psychosomatics1998; 39:273–280 (USA) Laboratorio di Geriatria

L’analisi grafica ci consente una valutazione visiva della prevalenza della demenza, che è accentuata nella fascia d’età aa Laboratorio di Geriatria

U.O. di Geriatria - Conegliano
Confronto tra due indagini epidemiologiche relative a pazienti anziani ricoverati Dementia in Elderly in a General Hospital Baltimora (Am J Psychiatry 2000; 157:704–707) U.O. di Geriatria - Conegliano Pz = Età pz con Demenza=74aa vs 71aa (p<0.001) Pz =1.014 Età pz con Demenza=85,5aa vs 82,9aa (p<0.001) Età (aa) Prevalenza demenza (%) < 75 3,2 3,1 75-85 5,3 15,7 >85 8,9 20 Altri indicatori Baltimora Hosp. Mortalità (%) 5,2 vs 3,8 (ns) 16,4 vs 13,5 (ns) degenza (gg) 10,4 vs 6,5 (++) 10,4 vs 10,4 (ns) Qs tabeettea confronto i ns dati con quelli di un altro studio (eseguito in un ospedale di Baltimora – USA) anche se riferito a pazienti anziani ricoverati in tutti i reparti internistici e chirurgici. L’età media dei ns pz è più elevata e qs si riflette anche sulla prevalenza della demenza Anche se la mortalità è più elevata nei pz dementi, il valore non raggiunge la significatività (ns).(considerando tutti i pz con demeza –come si vedrà successivamente la mortalità sembra essere più elevata solo nei pz con demenza grave 19% ) Il pz dementi, nel ns studio, non rimangono più a lungo ricoverati. Laboratorio di Geriatria

Qs grafico dimostra la frequenza delle diverse encefalopatie e delle 2 forme di demenza più comuni (D. di Alzheimer e D. vascolare) nei pz ricoverati nel ns reparto. Laboratorio di Geriatria

Analisi epidemiologica nell’U.O. di Geriatria 2009-2010
NO_Demenza SI_Demenza SPMSQ 3- 7 Demenza lieve-media SPMSQ ≥ 8 Demenza grave Pz= 619 (61%) F= 392 (38,6%) M=227 (22,3%) Pz=395 (39%) F=282 (27,8%) M=113 (11%) Pz = 64 (16,2%) F=48 (12%) M=16 (4%) Pz = 331 (83,8) 32,6% dei ricoveri F=234 (59,2%) M=97 (24,5%) indicatori NO_Demenza SI_Demenza D. lieve-media D. grave St-test p -value Età_M (aa) 82,9 85,5 84 85,8 ++ ADL_pre 4,1 1,3 3,1 0,9 ADL1 2,2 0,4 1,5 0,2 CIRS1 6,9 7,9 8,1 7,8 SPMSQ 9,0 4,9 9,8 PCR 6,2 7,1 10,2 Album 2,9 2,7 2,8 2,6 N°_farma 5,5 5,7 GG_ricov 10,4 11,4 Ri_ricovero 18 23 -- L’analisi è stata effettuata su 1014 pz ricoverati consecutivamente nella ns U.O. di Geriatria e divisi in due popolazioni: pz senza demenza e con demenza (secondo test SPMSQ: punteggio 0-2=normale; 3-4 = lieve deficit cognitivo; 5-7 deficit medio; 8-10= grave deficit); inoltre abbiamo suddiviso quelli con demenza in due sottogruppi: con demenza lieve-media e con demenza grave - I dati sono confrontati attraverso la comparazione delle medie ( significatività al T di Student – p<0.05) E’ confermata la prevalenza delle donne rispetto agli uomini. L’età media è più elevata nei soggetti con demenza soprattutto con D. grave I pz con demenza e soprattutto con d.grave sono maggiormente disabili sia alle condizioni di autosufficienza premorbose (ADL_pre) che al momento del ricovero (ADL1). I pz con demenza sono più compromessi nello stato fisico e naturalmente anche mentale. I pz con demenza grave hanno indici infiammatori aspecifici (PCR) più elevati La ridotta albuminemia nei pz con d. grave rileva una probabile compromissione anche dello stato nutrizionale Non c’è nessuna differenza tra le due popolazioni nel n° dei farmaci assunti così come anche nella degenza media (a differenza di altri studi che documentano un aumento in media dei gg di degenza nei pazienti dementi. Laboratorio di Geriatria

Analisi epidemiologica nell’U.O. di Geriatria 2009-2010
indicatori NO_Demenza (pz. 619) SI_Demenza (pz. 395) D. lieve-media (pz. 64) D. grave (pz. 331) Deceduti 84 (13,5%) 65 (16,4%) 2 (3%) 63 (19%) Domicilio 429 (69,3%) 182 (46%) 43 (67%) 139 (42%) CdR 44 (7%) 89 (22,5%) 12 (18,7%) 77 (23,2%) Art.2 13 (2%) 10 (2,5%) 1 (1,5%) 9 (2,7%) Trasferito 42 (6,7%) 46 (11,6%) 6 (9,3%) 40 (12%) Infezioni: Comunitaria Ospedaliera 254 (41%) 198 (32%) 48 (7,7%) 233 (59%) 193 (48,8%) 37 (9,3%) 32 (50%) 22 (34,3%) 9 (14%) 201 (60,7%) 171 (51,6%) 28 (8,4%) 8) I pz con d. grave hanno un maggior tasso di mortalità. 9) Sono in maggior parte istituzionalizzati. 9) I pz con demenza hanno un tasso di infezioni più elevato. I ns dati (a differenza di altri studi in proposito) non confermano un aumento della degenza media nei pz. con demenza. La mortalità sembra essere più elevata solo nei soggetti con d. grave. I pazienti dementi rimangono ricoverati più a lungo Lledo R, et al. Eur J Epidemiol 1997; 13:903–907 Controversi i dati sulla mortalità Pautas E, et al. Ann Med Interne (Paris) 1997; 148:301– 306 (French Laboratorio di Geriatria

Il confronto grafico tra le due popolazioni di pazienti: quelli senza o lieve-media demenza e quelli con d. grave. Laboratorio di Geriatria

Qs visualizzazione grafica ci consente di visualizzare il rapporto dei pz con deficit cognitivo con il punteggio della comorbilità (CIRS), con il n° dei farmaci assunti e con le condizioni di disabilità premorbose (ADLpre). La maggior parte dei pz con demenza, soprattutto grave si posizione in una CIRS1 tra 6 e 10, assumono da 3 a 8 farmaci Laboratorio di Geriatria

I pz senza demenza o con demenza lieve-media hanno condizioni migliori di abilità (ADLpre=4-6) rispetto ai pz con demenza grave (ADLpre=0-2) Laboratorio di Geriatria

Il confronto tra i due sessi conferma come la D. di Alzheimer (DA) sia più frequente nelle femmine Laboratorio di Geriatria

Per quanto riguarda D. Vascolare (VD) pur essendo più frequente nelle femmine, il il confronto con i maschi si riduce soprattutto nella fascia d’età tra i 75 e 85 aa Laboratorio di Geriatria

alcune considerazioni
Gli anziani, rispetto ai giovani ed agli adulti, hanno in media più visite urgenti, restano più a lungo nel dipartimento (sia per diagnosi sia per terapia), utilizzano più risorse e tempo del personale (Aminzadeh, 2002). Nonostante un numero maggiore di esami e procedure, le diagnosi tendono ad essere meno accurate: questa condizione viene spiegata dalla presentazione atipica di molte malattie, dalla comorbilità clinica e dalla farmacologia, che tendono a complicare presentazione, diagnosi, e cura della malattia acuta o cronica riacutizzata (Boffelli et al., 2007). In uno studio effettuato per 5 anni su 352 ospedali, negli USA ed in Inghilterra: la percentuale di ricovero in terapia intensiva polifunzionale (TIP) dei pazienti sopra i 65 anni è molto elevata (superiore al 50%). Nel gruppo totale dei pazienti afferiti al DEA, il successivo ricovero in TIP è stato prevalentemente per patologie mediche (53% in Inghilterra, 63% in USA), e meno per patologie chirurgiche acute (48 Versus 41%, rispettivamente) (Wunsch et al., 2006) Gli anziani, rispetto ai giovani ed agli adulti, hanno in media più visite urgenti, restano più a lungo nel dipartimento (sia per diagnosi sia per terapia), utilizzano più risorse e tempo del personale (Aminzadeh, 2002). Nonostante un numero maggiore di esami e procedure, le diagnosi tendono ad essere meno accurate: questa condizione viene spiegata dalla presentazione atipica di molte malattie, dalla comorbilità clinica e dalla farmacologia, che tendono a complicare presentazione, diagnosi, e cura della malattia acuta o cronica riacutizzata. (Boffelli et al., 2007). In uno studio effettuato per 5 anni su 352 ospedali, negli USA ed in Inghilterra:, è stato rilevato che la percentuale di ricovero in terapia intensiva polifunzionale (TIP) dei pazienti sopra i 65 anni è molto elevata (superiore al 50%). Nel gruppo totale dei pazienti afferiti al DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione), il successivo ricovero in TIP è stato prevalentemente per patologie mediche (53% in Inghilterra, 63% in USA), e meno per patologie chirurgiche acute (48 Versus 41%, rispettivamente) (Wunsch et al., 2006) Laboratorio di Geriatria

Da uno studio effettuato in Italia emerge che il 21% delle persone che afferiscono al DEA presenta un’età superiore ai 65 anni. La percentuale di coloro che vengono ricoverati aumenta con l’età: va dall’11% di chi ha meno di 65 anni, al 56% degli ultranovantenni. La maggior parte dei pazienti ricoverati dal DEA nei reparti medici è ultrasessantacinquenne (60%), ma rappresenta solo il 25% nei reparti chirurgici. Tra tutti i pazienti afferiti al DEA e poi ricoverati, il 6% è affetto da demenza di grado severo (Trabucchi, 2006). Un altro studio, effettuato nel Nord Italia, ha riscontrato un aumento dei pazienti che afferiscono al DEA, e del successivo ricovero in ospedale, negli ultraottantacinquenni: 71% contro il 65% della popolazione generale. Tra questi pazienti, più dell’80% è rappresentato da malati di demenza, dei quali il 30% da demenza severa, ed il 20% da forma moderata di malattia (pazienti seguiti al domicilio da una badante) (Bianchetti et al., 2006). Nello studio riportato da Bianchetti (2006) viene riportata una percentuale del 30% dei pz con demenza grave (nel ns studio il 32,6%) Altro dato interessante che emerge dallo studio è la causa del ricovero: il 43% dei pazienti viene valutato per una patologia somatica acuta, mentre il 33% per una malattia cronica scompensata. La percentuale aumenta per gruppo di età: sono sempre gli ultraottantacinquenni (tra i quali i dementi rappresentano l’80%) che hanno la maggiore percentuale (41%) di ricovero per malattia somatica acuta. Laboratorio di Geriatria

La valutazione delle malattie somatiche in corso di demenza è una fase dell’assessment multidimensionale che spesso risente dei problemi legati alla comorbilità, o che viene del tutto trascurata. Uno dei target della “care” dei pazienti dementi è infatti la prevenzione delle possibili complicanze (infezioni, malnutrizione, incontinenza o delirium) che determinano un aumentato rischio di ospedalizzazione ed un incremento della mortalità a breve e medio termine (Teri et al., 1995). Nei pazienti affetti da demenza, anche nelle fasi precoci della malattia, l’anamnesi dovrebbe essere raccolta o per lo meno confermata dal principale caregiver o da una persona che ne conosce la storia personale. Il medico impegnato nella valutazione del paziente dovrebbe saper rilevare la presenza di segni e sintomi somatici in fase acuta (Trabucchi, 2006). Il rischio in cui si può incorrere, quindi, più che una sovrastima del dolore nel paziente affetto da demenza è quello di una sottostima del sintomo nei soggetti più compromessi cognitivamente. Come è possibile rilevare i sintomi somatici in pazienti che hanno problemi di comunicazione e disturbi di memoria? È intuitivo che, mentre per i sintomi cronici ci si deve affidare alla memoria e all'osservazione del caregiver, per la rilevazione del dolore acuto ci si può avvalere di segni che possono accompagnare la sintomatologia ed essere osservati direttamente. In primo luogo una variazione improvvisa dello stato cognitivo di un paziente è sempre un campanello d'allarme. Quando i famigliari riferiscono un rapido peggioramento, o un’inusuale "confusione", la possibilità che il paziente abbia dolore va sempre indagata. Bisogna osservare i gesti ed i movimenti, chiedendo al paziente senza stancarsi e senza spazientirsi di riferire il disagio. Lo stesso processo deve essere attuato quando il paziente manifesta improvvisamente agitazione, quando compaiono insonnia oppure insolita apatia e assopimento. Stabilire l'entità del dolore è molto più difficile. L'atteggiamento corretto è quello di cercare comunque la causa del dolore e di trattare sia la malattia sia il sintomo. Il rischio di una condotta troppo conservativa è quello di lasciare i pazienti più compromessi -quelli che non sanno comunicare e non esternano in nessun modo la propria sofferenza- soli con il proprio dolore. Oltre alla valutazione del sintomo, l’assessment della salute somatica del paziente demente si basa sui concetti ormai definiti dalla valutazione multidimensionale geriatrica associata alla valutazione clinica del malato (Boffelli et al., 2007). Laboratorio di Geriatria

grazie per la vs. attenzione
conclusioni La prevalenza di demenza nel ns reparto è di ca il 30% (le donne più del doppio degli uomini) I pz dementi hanno un’età più avanzata. Sono gravati da una maggiore comorbilità e disabilità. Hanno indici infiammatori aspecifici più elevati, soprattutto nella d. grave. I pz con d. grave hanno probabilmente condizioni nutrizionali scadenti. I pz con demenza incorrono più facilmente in patologie infettive e quelli con d. grave hanno un maggior tasso di mortalità. Le demenze rappresentano la quarta causa di morte negli ultrasessanta-cinquenni, e sono una delle cause di disabilità più importanti nella popolazione anziana. grazie per la vs. attenzione Laboratorio di Geriatria

La malattia di Alzheimer: che cosa è….
La malattia di Alzheimer è una sindrome a decorso cronico e progressivo causata da un processo degenerativo che distrugge progressivamente le cellule del cervello. Provoca un deterioramento irreversibile di tutte le funzioni cognitive superiori, fino a compromettere l'autonomia funzionale nelle attività della vita quotidiana. Rappresenta la causa più comune di demenza nei paesi occidentali. Il rischio di contrarre la malattia aumenta con l'età L'inizio è generalmente insidioso e graduale e il decorso lento, con una durata media di 8-10 anni dalla comparsa dei sintomi Laboratorio di Geriatria

Sintomi comportamentali (BPSD)
…come si manifesta Sintomi cognitivi deficit di memoria, disorientamento spazio – temporale, difficoltà di comprensione e produzione del linguaggio, riduzione della capacità di giudizio e pensiero astratto, ecc. Sintomi comportamentali (BPSD) ansia, depressione, aggressività, disinibizione, ripetizione ossessiva di gesti e parole, wandering, inversione del ritmo sonno/veglia, allucinazioni, deliri, ecc. Laboratorio di Geriatria

…come si cura Non esistono, ad oggi, metodi certi di prevenzione La malattia è inguaribile e inarrestabile Esistono e sono prescrivibili cure sintomatiche per i sintomi cognitivi e per i sintomi comportamentali La cura della persona richiede terapie farmacologiche e terapie relazionali finalizzate a: contenimento dei sintomi mantenimento delle funzioni qualità della vita Laboratorio di Geriatria

Le fasi della malattia Fase 1 Demenza lieve (durata 2-4 anni):
i sintomi cognitivi interferiscono con le attività della vita quotidiana. Lieve riduzione dell’autonomia funzionale. Fase 2 Demenza moderata (durata 2-10 anni): aggravamento dei sintomi cognitivi e comparsa di sintomi comportamentali. Autonomia funzionale gravemente compromessa. Fase 3 Demenza grave (durata media 3 anni): la persona malata è completamente dipendente e richiede assistenza continua e totale per mantenersi in vita. Totale compromissione del movimento, difficoltà di deglutizione. Laboratorio di Geriatria

Le demenze rappresentano la quarta causa di morte negli ultrasessanta-cinquenni, e sono una delle cause di disabilità più importanti nella popolazione anziana. La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso femminile, specie per la malattia di Alzheimer HelmerCetalAmJepidemiol2001;154: •Mortality with dementia: aresult from french prospectivecommunity-based cohort. Le demenze rappresentano la quarta causa di morte negli ultrasessanta-cinquenni, e sono una delle cause di disabilità più importanti nella popolazione anziana. La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso femminile, specie per la malattia di Alzheimer• HelmerCetalAmJepidemiol2001;154: •Mortality with dementia: aresult from french prospectivecommunity-based cohort. Laboratorio di Geriatria

Altra rappresentazione grafica della composizione della popolazione italiana Laboratorio di Geriatria

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