Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica ANNO XXI

Presentazione sul tema: "Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica ANNO XXI"— Transcript della presentazione:

1 Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica ANNO XXI
FISIOPATOLOGIA CLINICA E CHIRURGICA DELLE LESIONI ESPANSIVE DEL SURRENE: RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA MEDICINA NUCLEARE Prof. G. RUBINI, Dr. A. Niccoli Asabella Scuola Specializzazione Medicina Nucleare Bari, 9-11 novembre 2011

2 TECNICHE DIAGNOSTICHE MEDICO-NUCLEARI
In caso di normalità, le ghiandole surrenaliche non sono scintigraficamente evidenziabli. Statica regione lombare Proiezione PA Solo in condizioni patologiche, vengono evidenziate come aree di iperfissazione del RF 2 2

3 INDICAZIONI MEDICO-NUCLEARI
LA SCINTIGRAFIA RIVESTE UN RUOLO ESSENZIALE PER LA DIAGNOSI DI: Adenoma secernente (aldosterone, cortisolo, androgeni) Carcinoma Feocromocitoma Iperplasia surrenalica mono/bilaterale Lesione riscontrata alla ETG e/o alla TC (Incidentalomi) Recidiva post-chirurgiche di carcinoma Stadiazione (individuazione e/o localizzazione della malattia) e follow-up Valutazione della captazione di un tumore ai fini della radioterapia metabolica nonché, ristadiazione post-terapia radiometabolica. 3 3

4 MEDICINA NUCLEARE E SURRENE
Le tecniche medico nucleari Informazioni funzionali e morfologiche. RISOLUZIONE SPAZIALE: individuazione di lesioni molto piccole, attivamente fissanti il radiofarmaco (8 mm-1 cm Gamma Camera; 5 mm PET) Esplorazione del corpo intero (WHOLE-BODY SCAN) con eventuale aggiunta di acquisizioni statiche e/o tomografiche di un distretto corporeo: indagine loco-regionale, ma anche globale che consente lo studio dei surreni nonché, l’individuazione di altre sedi di malattia in caso di metastatizzazione Esame indolore, privo di effetti collaterali, in grado di evidenziare patologie più o meno gravi della corticale e della midollare del surrene, specie dove altre diagnostiche non sono riuscite a chiarire il sospetto clinico

5 MEDICINA NUCLEARE E CORTICALE SURRENALICA
ANATOMIA SURRENE Inizi anni ’ Beierwaltes e coll. introducono il 19-iodocolesterolo marcato con 131I, concentrato esclusivamente nella corticale del surrene La scintigrafia corticosurrenalica ha valore diagnostico negli stati di ipersecrezione di Cortisolo (Sindrome di Cushing) Aldosterone (Sindrome di Conn) Androgeni di origine surrenalica (Sindrome da viriliz./fem.) CAUSE ADENOMI SURRENALICI responsabili di: 80% iperaldosteronismi 10% ipercorticosolismi Forme virilizzanti e femminilizzanti (rare) Forme miste - Cushing e virilizzazione/femminilizzazione (rare) CARCINOMI SURRENALICI Si manifestano con sintomi endocrinologici puri o con sindromi miste. Rufini V. Saletnich I. e coll Radiocholetserol scintigraphy In Cushing’s syndrome – Rays 1992

6 ANATOMIA SURRENE SCINTIGRAFIA DELLA CORTICALE DEL SURRENE
RADIOFARMACI analoghi del colesterolo, precursore degli ormoni della corticale 131I-19-iodiocolesterolo: Il primo radiofarmaco impiegato. 6-beta-iodo-metil-norcolesterolo marcato con 131I (NP-59): utilizzato attualmente, dotato di una affinità per la corticale del surrene maggiore (5 volte rispetto al precedente) 75Se-6-beta-seleno-metil-norcolesterolo: non disponibile in commercio per ragioni radioprotezionistiche, (emivita più lunga dell’NP-59) Struttura chimica del colesterolo Dondi M. Giubbini R. - Medicina Nucleare nella pratica clinica, Midollare del surrene, 2003

7 SCINTIGRAFIA DELLA CORTICALE DEL SURRENE
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Assunzione di soluzione iodo-iodurata (Lugol gocce) per 5 giorni Blocco captazione tiroidea Somministrazione e.v. 131I - 6-beta-iodo-metil-norcolesterolo (37 MBq) LDL bassa densità Struttura chimica 131INorcolesterolo R di membrana cellule corticosurrenaliche ESTERIFICAZIONE ACQUISIZIONE V / VII giornata dalla somministrazione

8 STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA
CASI CLINICI QUADRI SCINTIGRAFICI STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA Pz 58 aa, F TC ADDOME Sospetta iperplasia surrenalica SCINTIGRAFIA CORTICOSURRENALICA (V/VII GIORNATA) Mancata fissazione del RF in entrambe le logge surrenaliche: assenza di tessuto cortico-surrenalico iperfunzionante V GIORNATA VII GIORNATA 8 8

9 STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA
CASI CLINICI QUADRI SCINTIGRAFICI STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA Pz 42 aa, M MOTIVO DELL’ESAME Sospetta Sindrome di Conn TC ADDOME Formazione ipodensa nel surrene sx ALDOSTERONE 215 pg/ml ( ) SCINTIGRAFIA CORTICOSURRENALICA (V/VII GIORNATA) quadro scintigrafico di iperplasia surrenalica bilaterale V GIORNATA VII GIORNATA 9 9

10 Journal Nuclear Medicine, October 2009, vol. 50 no. 1631-1637
CASI CLINICI SPECT/CT ED ADENOMA CORTICALE Pz 45 aa, M Ipertensione arteriosa non responsiva ai farmaci ed ipokaliemia CECT: lesione nel surrene sx C) SPECT/CT focale accumulo del RF nel surrene sx surrenectomia sx / riscontro anatomo-patologico di ADENOMA (6 mm) Journal Nuclear Medicine, October 2009, vol. 50 no 10 10 10

11 CASI CLINICI QUADRI SPECT/CT
J Biomed Biotechnol. 2011;2011: Epub 2011 Apr 7. Diagnostic value of I-131 NP-59 SPECT/CT scintigraphy in patients with subclinical or atypical features of primary aldosteronism. Chen YC, The aim of this study was to determine the usefulness of I-131 NP-59 SPECT/CT in patients with atypical presentations of Primary Aldosteronism (PA) and in those with chronic kidney disease (CKD). The records of 15 patients with PA were retrospectively analyzed. NP-59 SPECT/CT was able to identify adrenal lesion(s) in CKD patients with suspected PA. Noninvasive I-131 NP-59 SPECT/CT is a useful tool for diagnosis in patients with subclinical or atypical features of PA and those with CKD. 27-year-old, F, stage 4 CKD presented with stage 1 hypertension alone due to bilateral adrenal hyperplasia, Plasma Aldosteron elevated, serum potassium level was normal, bilateral adrenal lesions had normal appearing on CT faint uptakes on planar imaging true positive on SPECT coronal SPECT/CT imaging. 11 11 11

12 MEDICINA NUCLEARE E MIDOLLARE DEL SURRENE
ANATOMIA SURRENE Inizi anni ’ Beierwaltes e coll. mettono a punto la metaiodobenzilguanidina (MIBG), analogo della guanetidina, marcata con 131I, concentrata elettivamente nei tessuti secernenti catecolamine, rendendo così possibile l’esecuzione di scintigrafie della porzione midollare del surrene La scintigrafia medullosurrenalica ha valore nella diagnosi di: Feocromocitoma Neuroblastoma Tumori di derivazione dalla cresta neurale Hanson Wh, Feldman JM e coll. 131I-MIBG Scintigraphy and Biochemical analyses in suspected Pheochromocytoma Archives of internal Medicine 151,

13 SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE
FEOCROMOCITOMA INDAGINI DIAGNOSTICHE DIAGNOSI DI LABORATORIO catecolamine sieriche e urinarie (VMA urine delle 24 h) 2. LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA TC RM SCINTIGRAFIA 123I-MIBG > 2 volte il limite superiore nel 90 % dei casi > SENSIBILITA’ FEOCROMOCITOMI MIDOLLARI > SENSIBILITA’ FORME EXTRA-MIDOLLARI VALUTAZIONE BIOLOGICA DELLA LESIONE (> POTERE DIAGNOSTICO IN STADIAZIONE, RISTADIAZIONE POST-CHT/RT, INDIVIDUAZIONE FORME SOLITARIE/FAMIGLIARI)

14 SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Assunzione di soluzione iodo-iodurata (Lugol gocce) per 3 giorni Blocco captazione tiroidea Somministrazione endovenosa in bolo MIBG marcata con 123I (111 MBq) Formula I-MIBG ACQUISIZIONE 6/24 ore dalla somministrazione Analogo sintetico della Noradrenalina scoperto nel 1970 nella Michigan University come potenziale agente antipertensivo

15 SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE
G.A. Wiseman et at, J Nucl Med 2009; 50: Usefulness of 123I-MIBG Scintigraphy in the Evaluation of Patients with Known or Suspected Primary or Metastatic Pheochromocytoma or Paraganglioma: Results from a Prospective Multicenter Trial The present study was designed to provide a prospective confirmation of the performance of 123I-MIBG scintigraphy for the evaluation of patients with known or suspected primary or metastatic pheochromocytoma or paraganglioma. Methods: A total of 81 patients with a prior history of primary or metastatic pheochromocytoma or paraganglioma and 69 with suspected pheochromocytoma or paraganglioma based on symptoms of catecholamine excess, CT or MRI findings, or elevated catecholamine or metanephrine levels underwent whole-body planar and selected SPECT 24 h after the administration of 123I-MIBG. Final diagnoses were based on histopathology, correlative imaging, catecholamine or metanephrine measurements, and clinical follow-up. Results: 123I-MIBG planar scintigraphy had a sensitivity and specificity of 82%. For patients evaluated for suspected disease, sensitivity and specificity were 88% and 84%, respectively. For the subpopulations of adrenal (pheochromocytoma) and extraadrenal (paraganglioma) tumors, sensitivities were 88% and 67%, respectively.

16 STATICA REGIONE LOMBARE
CASI CLINICI QUADRI SCINTIGRAFICI Pz sesso M, 51 aa MOTIVO DELL’ESAME Sospetto feocromocitoma in pz affetto da ipertensione arteriosa CATECOLAMINE URINARIE LIBERE nella norma (riferisce incrementi nei precedenti controlli) SCINTIGRAFIA MIDOLLARE SURRENE Assenza di tessuto captante la MIBG in ambito surrenalico STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA WHOLE BODY AP/PA 16 16 16

17 Journal Nuclear Medicine, August 2008, vol. 49 no. 1305-1319
CASI CLINICI SPECT/CT E FEOCROMOCITOMA PLANARE WHOLE-BODY area di moderata fissazione del RF nel surrene sx B/E) SPECT aree di fissazione del RF nella loggia surrenalica sx e dx C/F) CT lesione surrenalica bilaterale D/G) SPECT/CT aree di fissazione del RF nel surrene sx e dx riscontro istologico di FEOCROMOCITOMA BILATERALE Journal Nuclear Medicine, August 2008, vol. 49 no 17 17 17

18 PRECISA LOCALIZZAZIONE ANATOMICA MIGLIORE RISOLUZIONE SPAZIALE
PET/CT E SURRENE Il ruolo della PET/CT nella valutazione diagnostica delle ghiandole surrenali è provvisto di buone e valide prospettive future specie grazie all’impiego di apparecchiature ibride PET/CT PRECISA LOCALIZZAZIONE ANATOMICA MIGLIORE RISOLUZIONE SPAZIALE Elevata tollerabilità Rapida scomparsa della radioattivita’ dall’organismo Dose assorbita paragonabile a quella di un comune esame radiologico Assenza di effetti collaterali Scansioni whole-body

19 CASI CLINICI QUADRI PET/CT 18FDG Pz sesso M, 76 aa MOTIVO DELL’ESAME
TC addome Lesione occupante spazio surrenalica sx PET/CT Total-Body Area di patologico accumulo del 18FDG in loggia surrenalica sx (SUV max 9.0) TRANSASSIALE CORONALE WHOLE BODY 19 19 19

20 CASI CLINICI QUADRI PET/CT 18FDG Pz sesso M, 77 aa MOTIVO DELL’ESAME
Nodulo polmonare e versamento pleurico dx TC torace Piccola formazione surrenalica sx, nodulo sub-pleurico del LSD, ispessimenti della pleura parietale bilaterali 18FDG PET/CT Total-Body Neoformazione nel surrene sx (SUV max 16.1), in sede paravertebrale dx (SUV max 18.4), nel recesso costo-frenico dx (SUV max 17.6), in sede periepatica (SUV max 15.9). SAGITTALE WHOLE BODY TRANSASSIALI 20 20 20

21 18FDG PET/CT: benign vs malign
Radiology Apr;259(1): Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Boland GW. RESULTS: A total of 1391 lesions (824 benign, 567 malignant) in 1217 patients CONCLUSION: Meta-analysis of combination PET-computed tomography (CT) reports revealed that FDG PET was highly sensitive and specific for differentiating malignant from benign adrenal disease. 21 21 21

22 PET/CT SURRENE NUOVI RADIOFARMACI Studio della corticale
11C-METOMIDATO (MTO) J Clin Endocrinol Metab Apr;91(4): MTO-PET is a specific and sensitive method for diagnosing adrenocortical tumors. MTO-PET is useful in the imaging work-up of adrenal incidentalomas and may be beneficial for the examination of patients with primary aldosteronism or ACC. Studio della Midollare 11C-OH-Efedrina (HED) 18F-2OH-Fenilalanina 11C-meta- OH Efedrina 18F-FDG 18F-Fluoro Dopamina (già in uso clinico)

23 18F-Fluoro Dopamina (DA)
PET/CT E MIDOLLARE NUOVI RADIOFARMACI 18F-Fluoro Dopamina (DA)

24 PET/CT E MIDOLLARE NUOVI RADIOFARMACI
11C-OH-Efedrina (HED) PET PET/CT

25 TERAPIA IN MEDICINA NUCLEARE
I radiofarmaci usati in terapia sono differenti rispetto a quelli adoperati in diagnostica perché emettono radiazioni corpuscolate capaci di dissipare tutta la loro energia in uno spazio confinato (<1 cm) consentendo una radioterapia metabolica selettiva e mirata. La terapia medico-nucleare si basa sull’uso di radionuclidi emettitori di PARTICELLE β – (elettroni emessi dal nucleo per decadimento radioattivo) Il RF somministrato al paziente, concentrandosi nei tessuti patologici, può irradiarli e distruggerli risparmiando i tessuti sani, sfruttando meccanismi di AFFINITA’ SCARSA DIFFUSIVITA’

26 TERAPIA MEDICO NUCLEARE E FEOCROMOCITOMA
Fin dalla seconda metà degli anni ’80, la 131I-MIBG è ampiamente adoperata per il trattamento del feocromocitoma maligno. Solo nel 1991 (Roma Meeting) è stato ufficialmente definito il ruolo terapeutico della 131I-MIBG, ma il suo impiego per il trattamento dei feocromocitomi maligni non è stato ancora standardizzato. Le attuali indicazioni prevedono l’impiego terapeutico di 131I-MIBG in caso di Feocromocitomi Paragangliomi Carcinoidi inoperabili Neuroblastomi di III/IV stadio Carcinomi midollari della tiroide metastatici /recidivati Giammarile F. Chiti A. e coll. – EANM procedure guidelines for 131I-MIBG therapy

27 TERAPIA MEDICO NUCLEARE E FEOCROMOCITOMA
VANTAGGI ALL’IMPIEGO TERAPEUTICO DI 131I-MIBG Efficacia sulla lesione primaria Efficacia sulle lesioni metastatiche Lievi eventi avversi PROTOCOLLO TERAPEUTICO DI 131I-MIBG Scintigrafia 123I- MIBG scan di selezione dei pazienti Terapia con 131I-MIBG. Dose mCi (3,7-7,4 GBq) Due o tre trattamenti con intervallo di 6 mesi. Miglioramento dei sintomi nel 75% dei casi Riduzione livelli catecolamine nel 45% Riduzione dimensioni lesioni tumorali > 25%, nel 30% dei casi Risposta tumorale e biochimica completa nel 5% dei casi (da 16 a 58 mesi) Il beneficio clinico più comunemente osservato dopo terapia con 131I-MIBG è una significativa riduzione della frequenza delle crisi ipertensive.

28 TERAPIA MEDICO NUCLEARE: 18FDG PET/CT e FEOCROMOCITOMA
Eur J Nucl Med Mol Imaging Oct;38(10): Clinical significance of 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography for the assessment of 131I-metaiodobenzylguanidine therapy in malignant phaeochromocytoma. Nakazawa A, Higuchi T, Oriuchi N, Arisaka Y, Endo K. The aim of this study was to evaluate the significance of 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) positron emission tomography (PET) in the assessment of the therapeutic response to 131I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) in malignant phaeochromocytoma. CONCLUSION: 18F-FDG PET is useful to evaluate the response of malignant phaeochromocytoma to 131I-MIBG therapy.

29 TERAPIA MEDICO NUCLEARE – Policlinico di Bari
Nuovo reparto di Medicina Nucleare, centro PET/CT e Radioterapia Metabolica

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