ATLS.

Presentazione sul tema: "ATLS."— Transcript della presentazione:

1 ATLS

2 Valutazione delle vie aeree
Come riconoscere l’adeguatezza delle vie aeree? Il paziente è vigile ed orientato Il paziente parla normalmente Non vi sono evidenze di trauma cranico o del collo Avete valutato e rivalutato il paziente per individuare eventuali segni di deterioramento 2-4 Valutazione delle vie aeree Sottolineare la necessità di una rapida ed accurata valutazione della pervietà delle vie aeree.

3 Valutazione delle vie aeree
Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree Elevato indice di sospetto Alterazioni della voce / mal di gola Respiro rumoroso (russio e stridore) Dispnea ed agitazione 2-5 Valutazione delle vie aeree: segni e sintomi di compromissione Elevato indice di sospetto in presenza di trauma del massiccio facciale o del collo, coma, ustioni (lesioni da inalazione!) e meccanismo ad elevata energia. L’elenco continua nella diapositiva successiva (2-6).

4 Valutazione delle vie aeree
Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree (continua) Tachipnea Anomalie della respirazione Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo) 2-6 Valutazione delle vie aeree: segni e sintomi di compromissione Le anomalie della respirazione includono “rocking respiration”, utilizzo dei muscoli accessori, Cheyne-Stokes, ecc. Le alterazioni delle vie aeree devono essere risolte prima che la saturazione di ossigeno si riduca!

5 Valutazione delle vie aeree
Quando intervenire se le vie aeree sono pervie? Incapacità di proteggere le vie aeree Imminente compromissione delle vie aeree Necessità di ventilazione 2-7 Valutazione delle vie aeree: quando intervenire se le vie aeree sono pervie? Situazioni comuni che impongono un intervento sulle vie aeree includono: incapacità di proteggere le vie aeree, riduzione del livello di coscienza, imminente compromissione delle vie aeree, ustioni, sanguinamento retrofaringeo, necessità di ventilazione, ipossia e shock.

6 Valutazione delle vie aeree
Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree (continua) Tachipnea Anomalie della respirazione Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo) 2-6 Valutazione delle vie aeree: segni e sintomi di compromissione Le anomalie della respirazione includono “rocking respiration”, utilizzo dei muscoli accessori, Cheyne-Stokes, ecc. Le alterazioni delle vie aeree devono essere risolte prima che la saturazione di ossigeno si riduca!

7 Valutazione delle vie aeree
Imminente ostruzione delle vie aeree 2-8 Valutazione delle vie aeree: imminente ostruzione Queste fotografie si riferiscono allo stesso paziente a 2 ore di distanza. Prima dell’intubazione (sinistra): segni di imminente compromissione: depositi carbonacei sulla lingua, bruciacchiature delle vibrisse nasali ed ustioni. Dopo l’intubazione (destra): si evidenzia notevole edema, che avrebbe compromesso il trattamento delle vie aeree, se l’intubazione fosse stata ritardata.

8 Come trattare le vie aeree di un paziente traumatizzato?
Trattamento delle vie aeree Come trattare le vie aeree di un paziente traumatizzato? Ossigeno supplementare Tecniche di base Presidi aggiuntivi di base Via aerea definitiva tubo cuffiato in trachea Presidi in caso di intubazione difficile difficoltà inattese difficoltà previste 2-9 Trattamento delle vie aeree Sintesi dei possibili provvedimenti per assicurare la pervietà delle vie aeree: tecniche di base: chin-lift, jaw-thrust ed aspirazione; presidi aggiuntivi di base: cannule orofaringea e nasofaringea; presidi aggiuntivi in caso di intubazione difficile inattesa: introduttore, maschera laringea e tubo laringeo; Presidi aggiuntivi in caso di previste difficoltà di intubazione: intubazione senza sedazione, anestesista esperto, via aerea chirurgica; Via aerea definitiva: intubazione orotracheale, intubazione nasotracheale e via aerea chirurgica.

9 Shock Il paziente è in shock?
Alterazioni dello stato di coscienza, agitazione Cute fredda e sudata Tachicardia Tachipnea, respirazione superficiale Ipotensione Contrazione della diuresi 3-5 Shock: il paziente è in shock? Evidenziare che inizialmente il riconoscimento dello shock si basa sulla clinica. Ricordare i segni clinici di ipoperfusione d’organo (cervello, reni, cuore, cute). Sottolineare che alterazione dello stato di coscienza NON significa perdita di coscienza ed è un segno tardivo.

10 Shock Qual è la causa dello shock? Ipovolemico vs. Non emorragico
Perdita ematica Perdita di liquidi Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Cardiogeno Settico Neurogeno 3-7 Shock: qual è la causa dello shock? Spiegare che lo shock cardiogeno può essere causato da infarto del miocardio, aritmie e scompenso cardiaco. Ricordare che la bradicardia non è un reperto costante in caso di shock neurogeno e che le lesioni mieliche al di sotto di T4 possono determinare uno stato di shock, anche in presenza di perfusione periferica conservata e tachicardia riflessa. Evidenziare che lo shock può essere causato da condizioni “mediche”, quali insufficienza surrenalica e diabete.

11 Shock Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?
Le risposte che gli studenti devono fornire appaiono nella diapositiva seguente. Chiedere agli studenti quali sono le possibili sedi di emorragia nel paziente traumatizzato: esterna o interna (torace, cavità peritoneale, spazio retroperitoneale, frattura di ossa lunghe). Chiedere come devono essere valutate le potenziali sedi di emorragia (esame obiettivo e presidi aggiuntivi alla valutazione primaria, quali Rx torace, inserimento di tubo toracico, FAST o DPL, Rx bacino e, nel paziente emodinamicamente normale, TC). Sottolineare che, qualora si evidenzi la presenza di shock e venga escluso uno pneumotorace iperteso durante la fase “B”, è necessario indagare le possibili cause di emorragia: “bood on the floor and four places more.”

12 Shock Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?
Esame obiettivo Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria: esami diagnostici Rx torace Rx bacino FAST / DPL 3-9 Shock: cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?

13 Qual è la causa dello shock?
Nella stragrande maggioranza dei pazienti traumatizzati, lo shock è determinato da emorragia 3-10 Shock: qual è la causa dello shock?

14 Provvedimenti ARRESTARE l’emorragia!
Cosa è possibile fare in caso di shock? Compressione diretta / tourniquet ARRESTARE l’emorragia! Ridurre il volume pelvico Angioembolizzazione Immobilizzare le fratture Intervento chirurgico 3-11 Provvedimenti: cosa è possibile fare in caso di shock? Evidenziare l’importanza di arrestare rapidamente l’emorragia, utilizzando le metodiche più semplici disponibili ed evitando clampaggi alla cieca. Questi provvedimenti includono: compressione diretta, in caso di emorragia esterna; riduzione del volume pelvico, immobilizzazione delle fratture. I tourniquet devono essere considerati, in ambito civile, l’estrema risorsa (le cose possono essere differenti in ambito militare). Se lo shock emorragico è causato da emotorace massivo o emoperitoneo è necessario un intervento chirurgico d’urgenza.

15 CLASSI DELLO SHOCK

16 Provvedimenti Cosa è possibile fare in caso di shock?
Reintegro volemico quali accessi vascolari? quali liquidi? quanto infondere? Monitorare la risposta Prevenire l’ipotermia! 3-12 Provvedimenti: cosa è possibile fare in caso di shock? Ricordare che il paziente deve essere frequentemente rivalutato, allo scopo di determinare la risposta al trattamento e di individuare eventuali altre cause di shock.

17 Trauma toracico Causa significativa di mortalità
Trauma chiuso: < 10% richiede un intervento chirurgico Trauma penetrante: % richiede un intervento chirurgico La maggioranza: richiede procedure semplici La maggior parte delle lesioni pericolose per la vita è identificata durante la valutazione primaria 4-5 Trauma toracico Sottolineare che le lesioni toraciche costituiscono la seconda causa di morte nel paziente traumatizzato (dopo quelle cerebrali). Le lesioni toraciche immediatamente pericolose per la vita devono essere identificate durante la valutazione primaria, essenzialmente mediante l’esame obiettivo. Il trattamento richiede spesso semplici procedure: intubazione ET, decompressione pleurica, adeguata ventilazione. La maggior parte delle lesioni penetranti richiede l’inserimento di un tubo toracico. Pochi pazienti devono essere sottoposti a toracotomia d’emergenza, a causa di emorragia profusa. Utilizza l’ultimo punto per chiedere quali sono le lesioni immediatamente pericolose per la vita, elencate nella prossima diapositiva.

18 Trauma toracico Quali sono le lesioni toraciche immediatamente pericolose per la vita? Lesione laringotracheale / ostruzione delle vie aeree Pneumotorace iperteso Pneumotorace aperto Lembo costale e contusione polmonare Emotorace massivo Tamponamento cardiaco 4-6 Lesioni immediatamente pericolose per la vita Condurre la discussione in modo da stabilire le priorità in base all’ABC. Sottolineare la necessità di trattare queste lesioni IMMEDIATAMENTE, non appena siano identificate. Le singole lesioni verranno presentate in dettaglio nelle diapositive successive: fare emergere solo l’essenziale per ciascuna lesione.

19 Trauma toracico Quali sono le conseguenze fisiopatologiche determinate da queste lesioni toraciche? Ipossia Ipoventilazione Acidosi respiratoria metabolica Inadeguata perfusione tissutale Devono essere trattate durante la valutazione primaria, non appena vengono identificate 4-7 Alterazioni fisiopatologiche Sottolineare le cause di ipossia ed ipoventilazione che determinano acidosi respiratoria. Sottolineare che inadeguata perfusione tissutale ed ipoventilazione, nella maggior parte dei casi, possono essere trattate e risolte.

20 Lesione laringotracheale
Ostruzione delle vie aeree Rara Raucedine Enfisema sottocutaneo Trattare durante la valutazione primaria, il più presto possibile intubare con cautela tracheostomia 4-8 Lesione laringotracheale Causa ostruzione delle vie aeree. L’istruttore può simulare la lesione parlando con voce rauca e respirando rumorosamente. Gli studenti devono identificare che il trattamento iniziale consiste nell’assicurare una via aerea definitva. Chiedere agli studenti di discutere su intubazione ET, tracheostomia e cricotiroidotomia.

21 Pneumotorace iperteso
Distress respiratorio Shock Turgore delle vene giugulari Riduzione unilaterale del murmure vescicolare Ipertimpanismo Cianosi (segno tardivo) 4-9 Pneumotorace iperteso Come si identifica? Come si differenzia dal tamponamento cardiaco e dallo shock emorragico? Sottolineare che lo pnx iperteso è più frequentemente causato da trauma chiuso, mentre il tamponamento cardiaco è spesso correlato a trauma penetrante. Ricordare che, in presenza di shock ipovolemico, le vene giugulari possono essere collabite anche in caso di pnx iperteso.

22 Pneumotorace iperteso
Diagnosi clinica, non radiologica Immediata decompressione con ago tubo toracico Pneumotorace iperteso Come e quando deve essere trattato? Gli studenti devono comprendere che la diagnosi è esclusivamente clinica e non necessita di una conferma radiologica. Evitare di discutere i dettagli tecnici per eseguire una toracentesi su ago e per introdurre un tubo toracico, in quanto essi verranno presentati nella stazione pratica.

23 Pneumotorace aperto 4-11 Pneumotorace aperto
Descrivere la fisiopatologia della lesione, utilizzando il disegno per spiegare l’ipoventilazione ed il razionale della copertura con garza solo parzialmente occlusiva. Il trattamento è descritto nella successiva diapositiva.

24 Pneumotorace aperto Coprire la lesione su 3 lati Tubo toracico
Intervento chirurgico definitivo Pneumotorace aperto

25 Lembo costale e contusione polmonare
Come vengono diagnosticate queste lesioni? Ricordare come il lembo costale debba fare fortemente sospettare una contusione polmonare, che è la causa principale di ipossia in questi pazienti.

26 Lembo costale e contusione polmonare
Ossigeno Riespandere il polmone Intubare se indicato Prudente infusione di liquidi Analgesia Lembo costale e contusione polmonare Come devono essere trattati? La finalità del trattamento consiste nel riespandere il polmone (es. mediante CPAP o, se necessario, intubazione ET) e nell’evitare la progressione dell’atelettasia. Ricordare l’utilità di un’adeguata analgesia ed i rischi correlati ad una sedazione eccessiva (ipoventilazione ed atelettasia).

27 Emotorace massivo Lacerazione di vasi sistemici / polmonari
Perdita ematica: > 1500 ml Vene giugulari collabite o turgide Shock senza murmure vescicolare e/o ottusità alla percussione Emotorace massivo Quali sono le cause? Come viene diagnosticato? Ricordare come l’emotorace massivo determini problematiche di “B” e di “C”.

28 Emotorace massivo Rapida reinfusione volemica
Decompressione pleurica e radiografia Autotrasfusione Intervento chirurgico Emotorace massivo Come deve essere trattato? Evidenziare l’importanza di conoscere come funzionano i dispositivi per l’autotrasfusione (molti non necessitano di anticoagulante).

29 Tamponamento cardiaco
Riduzione della pressione sistolica Vene giugulari turgide Toni cardiaci ovattati Attività elettrica senza polso (PEA) Antenna radio Tamponamento cardiaco La fotografia si riferisce ad un paziente con ferita penetrante parasternale, provocata da un’antenna radio (tentativo di suicidio). La testa del paziente è in basso. Ricordare che la causa più frequente è costituita dalle lesioni penetranti (soprattutto da punta e taglio), anteriori o posteriori; tuttavia anche un trauma chiuso può causare un tamponamento cardiaco. Ricordare che i segni clinici elencati possono non essere tutti presenti. Altri segni clinici sono dispnea e sensazione di morte imminente riferita dal paziente, se ancora cosciente.

30 Tamponamento cardiaco
A Assicurare le vie aeree B Ventilare ed ossigenare C Reintegro volemico FAST, intervento chirurgico 4-18 Tamponamento cardiaco Come e quando deve essere trattato? Sottolineare che è fondamentale ricordarsi dell’ABC. Evidenziare come la FAST (focused assessment sonography in trauma) possa essere un utilissimo strumento diagnostico, se disponibile. Altre metodiche sono rappresentate da ecocardiografia, finestra pericardica e pericardiocentesi (possibilmente ecoguidata).

31 Classificazione dei traumi cranici
In base al meccanismo di lesione Trauma chiuso alta o bassa velocità Trauma penetrante ferite da arma da fuoco ed altro 6-11 Classificazione dei traumi cranici in base al meccanismo di lesione 2 tipologie: trauma chiuso e trauma penetrante. Il trauma chiuso deriva da alta o bassa velocità (es, incidenti stradali, cadute, trauma da corpi contundenti) La foto a sinistra mostra un paziente con il segno di Battle da frattura della base cranica. (Foto da Trauma.org. Adrian Caceres. Neurotrauma Images – neuro0014. Trauma.org, Le ferite da arma da fuoco sono quasi sempre letali. La foto a destra mostra un paziente con ferita da arma da fuoco frontoparietale sinistra. (Foto da Trauma.org. Author unknown. Neurotrauma Images – neuro0004a. Trauma.org,

32 Classificazione dei traumi cranici
In base alla morfologia – fratture craniche Volta Infossata / non infossata Aperta / chiusa 6-12 Classificazione dei traumi cranici in base alla morfologia – fratture craniche Le fratture lineari aumentano l’incidenza di ematomi intracranici di 400 volte in un paziente sveglio e di 20 volte in un paziente in coma. N.B. Quest’ultimo ha già di per sè una più alta incidenza di ematomi intracranici anche in assenza di fratture. Le fratture aperte si associano ad un elevato rischio di meningite. Le fratture della base cranica si associano al rischio di liquorrea. Precisi segni clinici (occhi da procione, segno di Battle, otorrea, rinorrea) aumentano l’indice di sospetto per fratture della base cranica. Base Con / senza perdita di liquor Con / senza paralisi di nervi cranici

33 Classificazione dei traumi cranici
In base alla morfologia – lesioni intracraniche Focali Epidurale (extradurale) Subdurale Intracerebrale 6-13 Classificazione dei traumi cranici in base alla morfologia – lesioni intracraniche La classificazione si basa sulla sede della lesione intracranica. Diffuse Concussione Contusioni multiple Lesione ipossico / ischemica

34 Ematoma epidurale Associato a frattura cranica
In genere: lacerazione dell’arteria meningea media Lenticolare / biconvesso Intervallo lucido Può essere rapidamente fatale E’ essenziale una rapida evacuazione 6-14 Ematoma epidurale (extradurale) Chiedere agli studenti se conoscono già nozioni in merito. Una precoce evacuazione dell’ematoma permette una completa restitutio ad integrum. A volte il paziente è incosciente e non presenta il tipico intervallo lucido. N.B. L’immagine TC corrispondente all’ematoma epidurale è nella diapositiva seguente.

35 Ematoma epidurale Ematoma epidurale temporale Erniazione dell’uncus
6-15 Ematoma epidurale: ematoma temporale Alla TC l’ematoma epidurale appare coma lente biconvessa a causa dell’aderenza della dura madre alla teca cranica.

36 Ematoma subdurale Lacerazione venosa / cerebrale
Ricopre la superficie cerebrale Morbilità / mortalità dipendono dalla lesione cerebrale sottostante Si raccomanda una rapida evacuazione chirurgica, soprattutto in presenza di una deviazione dalla linea mediana > 5 mm 6-16 Ematoma subdurale Chiedere agli studenti se conoscono già nozioni in merito. Il sanguinamento dalla superficie cerebrale e l’entità della lesione cerebrale determinano la mortalità del paziente. Sebbene si raccomandi comunque una evacuazione precoce, la prognosi sarà determinata dall’entità della sottostante lesione cerebrale.

37 Ematoma subdurale 6-17

38 Ematomi e contusioni intracerebrali
Lesioni da colpo / contraccolpo Più comune: lobi temporali e frontale Alterazioni TC generalmente progressive Pazienti più coscienti: non intervento chirurgico 6-18 Ematoma e contusione intracerebrali Chiedere agli studenti se conoscono già nozioni in merito. Le contusioni sono comuni e presenti in oltre il 30% dei traumi cranici gravi. Le lesioni da colpo avvengono nella sede dell’impatto con il cranio, mentre quelle da contraccolpo avvengono dove l’encefalo urta la teca cranica, di solito alla parte diametralmente opposta all’impatto. Le contusioni e gli ematomi cerebrali sono spesso lesioni ad evoluzione progressiva, le contusioni possono riunirsi e formare ematomi. Per questo motivo è importante eseguire TC seriate e rivalutare spesso il paziente clinicamente.

39 Ematomi e contusioni intracerebrali
Ampia contusione frontale con deviazione della linea mediana 6-19 Ematomi e contusioni intracerebrali: ampia contusione frontale con deviazione della linea mediana

40 Lesioni cerebrali diffuse
TC normale 6-20 Lesioni cerebrali diffuse Spaziano dalla concussione lieve all’insulto ischemico grave. Chiedere agli studenti i sintomi della concussione. Tipicamente: transitoria pdc e amnesia retro-anterograda, nausea, vomito, cefalea. Questi ultimi possono anche peggiorare con il tempo, le sequele sono frequenti. Chiedere agli studenti le cause delle lesioni cerebrali diffuse gravi. Queste lesioni di solito sono provocate da una combinazione di trauma ed ipossia, a causa di problemi di A e B al momento della lesione. È comune riscontro una TC cranio normale, anche in presenza di edema diffuso. La TC deve essere ripetuta qualora compaiano sintomi neurologici significativi (cefalea persistente o ingravescente, sonnolenza, modifiche del punteggio GCS). Lesione diffusa Il range varia dalla concussione all’insulto ischemico grave

41 Classificazioni dei traumi cranici
Gravità della lesione in base al punteggio GCS Lieve Moderata Grave 6-21 Classificazione dei traumi cranici in base alla gravità della lesione secondo il punteggio GCS Chiedere agli studenti se concoscono la stratificazione in base al punteggio GCS (è riportata nelle diapositive seguenti).

42 Trauma cerebrale lieve
Punteggio GCS = 13 – 15 Anamnesi Escludere lesioni sistemiche Esame neurologico Radiografie se indicate Dosaggio di alcool / droghe se indicato Estensivo impiego della TC cranio 6-22 Trauma cranico lieve La determinazione del punteggio GCS è un buon metodo per stratificare le lesioni in lievi, moderate e gravi. Circa l’80% dei pazienti che accedono ai DEA con trauma cranico hanno una lesione classificabile come lieve. Alla dimissione, se consentita dalla clinica, i pazienti devono essere sufficientemente vigili ed orientati per comprendere le istruzioni scritte e devono essere accompagnati per almeno le 24 ore successive. Osservazione o dimissioni in base ai rilievi clinici ed anamnestici

43 Trauma cerebrale moderato
Punteggio GCS = 9 – 12 Valutazione iniziale come per il trauma lieve TC in ogni caso Ricovero ed osservazione frequenti esami neurologici ripetere la TC cranio Deterioramento: trattare come un trauma grave 6-23 Trauma cranico moderato Rivedere ogni punto con gli studenti. Circa il 10% dei pazienti che accedono ai DEA con trauma cranico hanno una lesione classificabile come moderata. Essi sono confusi e sonnolenti, a volte con deficit neurologici focali. Il 10-20% di questi pazienti deteriora neurologicamente e scivola nel coma.

44 Trauma cerebrale grave
Punteggio GCS = 3 – 8 Valutazione e rianimazione Intubare per proteggere le vie aeree Esame neurologico mirato Rivalutazione frequente Identificare le lesioni associate 6-24 Trauma cranico grave I pazienti con trauma cranico grave non sono in grado di proteggere le loro vie aeree e necessitano di intubazione. Le lesioni cerebrali secondarie in questi casi sono disastrose. L’ipotensione da sola aumenta la mortalità dal 27% al 60%. L’ipossia, aggiunta all’ipotensione, eleva la mortalità al 75%. Di conseguenza, è di vitale importanza stabilizzare al meglio le condizioni cardiopolmonari del paziente. Occorre identificare precocemente le lesioni associate potenzialmente in grado di sviluppare ipotensione o ipossia. La valutazione di lesioni occulte procede come di consueto mediante TC addome, FAST, DPL, o Rx torace. È importante ottenere una TC di partenza, ma è altrettanto importante rivalutare spesso neurologicamente il paziente e ripetere la TC per identificare lesioni progressive.

45 Indicazioni alla TC 6-25 Indicazioni per l’esame TC
La necessità della TC è dettata dal rischio di lesioni cerebrali.

46 Indicazioni alla TC Rischio elevato
Punteggio GCS ancora < 15, due ore dopo il trauma Deficit neurologico Frattura cranica aperta Segni di frattura della base cranica Età estreme 6-26 Indicazioni alla TC: rischio elevato

47 Indicazioni alla TC Rischio moderato “Dinamica pericolosa”
Amnesia retrograda di durata > 30 minuti Cefalea intensa > 2 episodi di vomito 6-27 Indicazioni alla TC: rischio moderato “Dinamica pericolosa” : Pedone investito Occupante eiettato dal veicolo Cadute da altezza > 1 metro o 5 gradini La regola non si applica in caso di: Evento non-traumatico GCS < 13 Età < 16 anni Pazienti in TAO (warfarin, acenocumarolo) o coagulopatici Evidenza di fratture craniche aperte

48 Trattamento Priorità ABCDE Prevenire lesioni cerebrali secondarie
somministrare ossigeno mantenere un’adeguata ventilazione mantenere la PA media > 90 mm Hg 6-28 Trattamento: priorità È fondamentale mantenere una buona volemia, una adeguata ossigenazione e controllare la ventilazione per evitare lesioni cerebrali secondarie.

49 Precoce consulenza neurochirurgica
Trattamento Esame neurologico mirato Punteggio GCS Pupille Segni di lato Precoce consulenza neurochirurgica 6-29 Trattamento Descrivere l’esame neurologico come parte della valutazione primaria.

50 Trattamento Medico Ventilazione controllata
obiettivo: PaCO2 di 35 mm Hg Infusione endovenosa di liquidi normovolemia soluzioni isotoniche Consultarsi con il neurochirurgo mannitolo utilizzare in presenza di segni di erniazione tentoriale dosaggio: da 0,25 a 1,0 g / kg e.v. a bolo 6-30 Trattamento: medico (1) Ventilazione controllata con l’obiettivo di mantenere circa i 35 mm Hg di PaCO2. Liquidi; mantenere euvolemia utilizzando soluzioni isotoniche. Mannitolo; chiedere agli studenti indicazioni e dosi del mannitolo. Una soluzione di mannitolo al 20% di solito si usa per via e.v. in bolo di 5 minuti. Dosi ripetute di mannitolo non devono essere somministrate al paziente ipoteso in quanto la sua potente azione diuretica può aggravare sensibilmente l’ipovolemia. Qualora possibile la somministrazione di mannitolo dovrebbe essere concordata con il NCH.

51 Lesione vertebrale Quando si deve sospettare una lesione vertebrale?
Meccanismo di lesione Paziente incosciente Deficit neurologico Dolore / dolorabilità della colonna vertebrale 7-5 Quando sospettare una lesione vertebrale? Indici di possibile lesione vertebrale.

52 Screening delle lesioni vertebrali
Screening clinico esame neurologico normale e assenza di dolore e dolorabilità vertebrali Attenzione 7-8 Screening Uno screening iniziale per l’individuazione di lesioni vertebrali deve comprendere un esame neurologico e la ricerca di dolore o dolorabilità vertebrali. Un sensorio alterato ed altre gravi lesioni possono inficiare notevolmente l’interpretazione clinica. Droghe, alcool ed altre lesioni possono mascherare una lesione vertebrale

53 Screening delle lesioni vertebrali
Se il paziente è: cosciente collaborante in grado di concentrarsi sulla colonna cervicale In assenza di dolore o dolorabilità al collo/al rachide In assenza di dolore o dolorabilità anche ai movimenti volontari Non necessarie ulteriori radiografie o valutazioni 7-9 Screening Un paziente non necessita di Rx della colonna cervicale se collaborante, senza dolore ed attendibile (in grado di concentrarsi sulle richieste dell’esaminatore). Rimuovere il collare cervicale

54 Insidie Insidie Le alterazioni del sensorio compromettono la valutazione della colonna vertebrale Rimuovere al più presto la tavola spinale ed effettuare la manovra di log-roll Elevato rischio di formazione di lesioni da decubito in pazienti incoscienti o sedati 7-15 Insidie

55 Esame neurologico Come deve essere valutato lo stato neurologico del paziente? 7-17 Stato neurologico Porre la domanda (N.B. la risposta appare con la diapositiva seguente).

56 Esame neurologico Come deve essere valutato lo stato neurologico del paziente? Livello neurologico segmento midollare più caudale con funzione motoria e sensitiva conservata il livello motorio e quello sensitivo possono non corrispondere il livello sensitivo può variare sui due lati Livello osseo sede della lesione vertebrale 7-18

57 Esame neurologico Lesione completa Lesione incompleta
Assenza di funzione motoria o sensitiva al di sotto del livello di lesione Lesione incompleta Presenza di qualunque attività motoria o sensitiva residua al di sotto del livello di lesione Il “risparmio sacrale” può essere l’unica funzione residua 7-19 Discutere i segni clinici delle lesioni complete e incomplete.

58 Effetti della lesione midollare su valutazione e trattamento
Shock neurogeno Shock spinale Altre conseguenze Colonne posteriori Fascicolo gracile Fascio corticospinale laterale Fascio spinotalamico Fascicolo cuneato 7-20 Shock neurogeno – risposta emodinamica mediata dal SNA Shock spinale – fenomeno neurologico iniziale ed a durata variabile caratterizzato da totale perdita dei riflessi, paralisi flaccida e perdita della sensibilità.

59 Effetti della lesione midollare
Shock neurogeno – effetti diretti Alterazioni cardiovascolari determinate da perdita del tono simpatico Associato a lesioni del tratto cervicale o toracico superiore Ipotensione e bradicardia Trattamento: reintegro volemico; occasionalmente atropina e vasopressori 7-21

60 Effetti della lesione midollare
Shock spinale – effetti diretti Fenomento neurologico, non emodinamico Si verifica poco tempo dopo una lesione midollare Durata variabile Flaccidità e perdita dei riflessi 7-22

61 Effetti della lesione midollare
Altre conseguenze Ventilazione inadeguata Compromissione della valutazione addominale Sindrome compartimentale occulta 7-23

62 Trattamento Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare le lesioni secondarie? 7-24 Trattamento Porre la domanda (N.B. la risposta appare con la diapositiva seguente).

63 Trattamento Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare le lesioni secondarie? Assicurare ventilazione ed ossigenazione adeguate Mantenere un’adeguata pressione arteriosa Mantenere la perfusione midollare 7-25

64 Trattamento Trattamento dell’ipotensione ARRESTARE l’emorragia!
Individuare un’eventuale emorragia associata Sospettare lo shock neurogeno Monitorizzare la diuresi 7-26 È FONDAMENTALE avere escluso un’emorragia. ARRESTARE l’emorragia!

65 Evitare ritardi nel trasferimento!
Trattamento Chi trasferire? Fratture instabili Deficit neurologici 7-27 Attenzione Evitare ritardi nel trasferimento!

66 Trattamento Trattamento dei pazienti che necessitano di trasferimento
Fornire un supporto respiratorio, se indicato Escludere altre lesioni pericolose per la vita Immobilizzare correttamente l’intero paziente Evitare l’ipotermia 7-28

67 Caso clinico n° 1 - 22 anni, operaio caduto da 5 metri con caschetto trovato poco distante Trovato prono su cumulo di detriti del cantiere, NON COSCIENTE, risponde allo stimolo doloroso EO: escoriazioni al volto, PA 95/60, FC 100, FR 24 Arto inferiore sin con sospetta frattura di femore scomposta

68 Caso clinico 2 Maschio 60 anni, coinvolto in sparatoria in negozio
Al vostro arrivo cosciente, reattivo a stimolo verbale Pallido, sudorazione algida, muove le estremità a comando EO. PA 90/60, FC 110, FR 35 Ematoma reg. later. collo a dx con foro di entrata Raucedine, dispnea, MV a dx ridotto Foro di entrata VI sp. Intercostale dx su emiclaveare Addome disteso, rettorragia

69 Caso clinico 3 Donna 19 anni, auto contro albero, no cintura, sterzo piegato, parabrezza rotto dalla testa, estricaz 40’ Pallida, sudata, cianosi periferica, risponde al dolore EO: PA 80/40, FC 140, FR 50 superfic, vene del collo distese Trauma facciale con abrasione mandibolare, respiro rumoroso e sangue nel cavo orale Deviazione tracheale a dx, abrasioni emitorace sin e Mv assente a sin , iperfonesi a sin, enfisema sottocutaneo a sin.

70 Caso clinico 4 Incid. Strad, pz sbalzato 5 metri, conducente deceduto
Pz lucido e orientato, pallido, sudoraz algida EO: PA 95/60, FC 100, FR 25 Abrasioni alle estremità e al torace Dolore in regione occipitale

71 Caso clinico 5 45 anni, maschio, trovato a terra in salotto, colpo di fucile attraverso la finestra, dolore toracico bilaterale Grande foro di entrata al 5-8 spazio intercostale ascellare a dx, NO uscita EO: PA 100/85, FC 100, FR 35 Cosciente, ansioso Dispnea e severo dolore toracico