Indicazioni alla VMD. La ventilazione meccanica a lungo termine (VMD) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado.

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1 Indicazioni alla VMD

2 La ventilazione meccanica a lungo termine (VMD) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado di sostenere un’adeguata ventilazione alveolare.

3 ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001 PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT, WEANED OR REMAINED UNDER MV (n=5 RCT trials in 1469 patients)

4 THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE: IMPROVE SURVIVAL IMPROVE QUALITY OF LIFE REDUCE THE IMPACT OF DISEASE (POTENTIALLY) REDUCE COSTS

5 A. VM non invasiva (VMNI) Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:  ottimizzazione della terapia medica  vie aeree protette e capacità di clearance bronchiale  stabilizzazione di fattori aggravanti POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (1)

6 B. VM invasiva (VMI) Il paziente oltre alle precedenti indicazioni presenta le seguenti condizioni:  incontrollabili secrezioni delle vie aeree  compromissione della deglutizione  sintomi persistenti e intolleranza VMNI  bisogno di supporto ventilatorio prolungato a causa di deficit di forza dei mm. respiratori POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (3)

7 VMD e PATOLOGIE La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:  Malattie Neuromuscolari  Deformità della cassa toracica  Sindr. da ipoventilazione centrale o ipoventilazione da obesità  Apnee ostruttive del sonno e fallimento della CPAP nasale  BPCO grave con ipercapnia e/o desaturazioni notturne

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9 INDICAZIONI ALLA VMD Patologia restrittiva della parete toracica e mal. Neuromuscolari Pochi RCTs valutano la VMD MA l’esperienza clinica suggerisce che la VMD a lungo termine è inevitabile in caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare Razionale:

10 NEUROMUSCULAR DISEASES AND CHRONIC HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE Progressive respiratory muscle weakness Mechanical impairment of lung parenchima and rib cage Sleep-related respiratory disturbancies Impaired cough reflex and efficacy

11 INDICAZIONI ALLA VMD Consensus Europeo (ENMC -39th Workshop Report) LG sulle indicazioni alla VMD in: - Mal. Neuromusc. progressive - Miopatie (es.DM di Duchenne) La VMD dovrebbe essere iniziata per controllare l’ipoventilazione notturna e/o l’iper CO 2 diurna NPPV Preventiva Benefici ? Effetti deleteri ?

12 LTMV in hypoventilation from RTD (Metanalysis based on 4 RCTs) (from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue 2. 2000; Oxford) RESULTS Reversal of day-time related symptoms Risk of no improvement -0.417 in favor of LTMV Reversal of day-time hypercapnia Risk of no improvement -0.635 in favor of LTMV One-year mortality Risk of no improvement -0.259 in favor of LTMV

13 Thorax 1998

14 LINEA RACCOMANDAZIONE In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione alveolare e che possano essere corrette, l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle seguenti condizioni:  PaCO 2 > 45 mmHg  PaO 2 < 60 mmHg  CV < 20- 30 % del pred ( < 1.0 L)  Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA In condizioni di veglia e stabilità clinica (Malattie restrittive) ACCP Consensus 1998 e 1999

15 LINEA RACCOMANDAZIONE  MIP < 30 cmH 2 O  CV orto-clino > 25 %  Tachipnea: f > 27 atti/min Parametri secondari accessori (Malattie restrittive)

16 LINEA RACCOMANDAZIONE  La presenza contemporanea di una OSA durante il sonno va trattata con VM notturna secondo i criteri comunemente accettati  In presenza di desaturazioni notturne senza  CO 2 non vi sono al momento RCT che dimostrino efficacia della VMD e la sua superiorità rispetto alla semplice O 2 terapia (Malattie restrittive)

17 LINEA RACCOMANDAZIONE Episodio di IRA ipercapnica NPPV VM x via tracheostomica Peggioramento ventilatorio e della debolezza bulbare NB: una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali (Malattie restrittive)

18 BPCO INDICAZIONI ALLA VMD Razionale: L’O 2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta a BPCO L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio mettendo a riposo i muscoli respiratori

19 (from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: 188-193)

20 121086420 0 20 40 60 80 100 NOTT O 2 12H (n = 101) NOTT O 2 24H (n = 101) BMRC O 2 15H (n = 42) BMRC control (n = 45 ) ROBERT (N = 50) MUIR (n = 256) % SURVIVAL YEARS COPD : LONG – TERM SURVIVAL Muir et al, Chest, 1994, 106:207 O2 T

21 During NIMV, PaCO2 decreased progressively, concomitantly with a slow deep pattern of breathing, a proportional increase in FEV1, FVC and significant reductions of P0.1 and P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a mean of 76 m after NIMV, …. Authors conclude that noninvasive mechanical ventilation has significant and sustained clinical impact in stable hypercapnic COPD.

22 Eur Respir J 2002 LTOT NPPV Score change from baseline LTOT NPPV * * PaCO 2 on oxygen * * MRC dyspnea

23 SURVIVAL months NPPV LTOT

24 La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazienti ipercapnici puo’ determinare: - stabilizazione della capnia (B) - riduzione della sintomatologia ( B ) - miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma non della sopravvivenza) (B) UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA

25 ITT - HR 0.63 (95% CI 0.40-0.99); p=0.045 PP - HR 0.57 (95% CI 0.33-0.96); p=0.036

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27 Cost variables Total Group LTOTNNV DRUGS N 774235 Mean 2.36 SD 0.660.67 Median (50%) 2.292.332.25 HOSPITAL STAY N 774235 Mean 10.5712.508.25 SD 16.5520.2810.29 Median (50%) 4.528.254.20 OXYGEN N 774235 Mean 6.56 SD 0.00 Median (50%) 6.56 Sub Total N 774235 Mean 19.4921.4217.17 SD 16.6420.3810.41 Median (50%) 13.8917.1412.77

28 KEY POINTS 1. No association between NIPPV and improvement of survival 2. Statistical reduction of hospitalisation for decompensation 3. Improvement of quality of life scales 4. Acceptable compliance under NIPPV

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31 Retrospective analysis in 166 AECOPD (78 with NPPV post-discharge)

32 LINEA RACCOMANDAZIONE Non esistono al momento attuale studi basati sull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione. L’uso della NPPV può essere giustificato in paz. BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna

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34 RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE Position paper joitly by AIPO and SIMRI (Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)