Parma 6 Aprile 2009 “LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’” DELLA DOMICILIARITA’” Case Manager e Continuità Assistenziale Angela Gambara Resp. Governo Clinico-Assistenziale.

Presentazione sul tema: "Parma 6 Aprile 2009 “LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’” DELLA DOMICILIARITA’” Case Manager e Continuità Assistenziale Angela Gambara Resp. Governo Clinico-Assistenziale."— Transcript della presentazione:

1 Parma 6 Aprile 2009 “LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’” DELLA DOMICILIARITA’” Case Manager e Continuità Assistenziale Angela Gambara Resp. Governo Clinico-Assistenziale LDPA P.O.Fidenza-San Secondo

2 …è l’operatore a cui viene delegato il compito di collegare e fare interagire le diverse figure dell’equipe multiprofessionale e che definisce la valutazione del piano assistenziale per ogni singolo caso, con particolare responsabilità circa la consapevolezza dei bisogni dell’assistito e delle risorse disponibili… Il case manager è il referente del caso, garantisce la presa in carico dell’utente e della sua famiglia favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il coordinamento e la continuità tra i servizi ospedalieri e territoriali… L’Infermiere Case Manager… Angela Gambara

3 Prendere in carico significa seguire nel tempo i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio (continuità di assistenza e di informazione), farsi carico anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un riferimento continuo. [Haggerty 2003] La presa in carico Angela Gambara

4 Patient centred care Modalità che concorrono a definire la patient centred care  la prospettiva bio-psico-sociale: dalla dimensione puramente biologica a quella emotiva e sociale  il “paziente come persona”  la condivisione di potere e responsabilità, un rapporto alla pari e non asimmetrico  l’alleanza terapeutica quale fondamento nella costruzione di un accordo condiviso sulle finalità del percorso di cura … La revisione indica che i pazienti attribuiscono alto valore all’ umanità, al controllo condiviso delle fasi delle relazioni, alle decisioni, alla gestione dei problemi di salute e della considerazione di sé come persone intere, uniche. Revisione sistematica della letteratura Mead e Bower (2000) Angela Gambara

5 La prevalenza oggi di malattie croniche che evolvono nel tempo presentando fasi differenti, richiede nuove “forme organizzative” che integrino richiede nuove “forme organizzative” che integrino i luoghi e i diversi professionisti coinvolti. i luoghi e i diversi professionisti coinvolti. Numerose e differenti sedi di erogazione Multi-disciplinarietàMulti-professionalità Sistema integrato per la gestione del percorso del paziente fragile Angela Gambara

6 IL PERCORSO “DIMISSIONE PROTETTA” Identificazione del Paziente e segnalazione al Case ManagerObiettivo Riscontro delle criticità sanitarie, socio- assistenziali, ambientali e familiari per la eleggibilità Responsabilità Medico - Capo Sala - Responsabile di turno Tempi All’accesso ospedaliero e comunque non oltre 72 ore Modalità 1. Registrazione dei dati su Scheda di Segnalazione 2. Segnalazione Case manager Angela Gambara

7 Valutazione dei Bisogni e definizione del Piano AssistenzialeObiettivo Erogazione di assistenza appropriata con identificazione del percorso idoneo alla dimissione Responsabilità Case manager - Equipe ospedaliera e territoriale - UVG Tempi Subito dopo la segnalazione del paziente Modalità Visita al paziente in ospedale Colloquio con la famiglia/care-giver Angela Gambara

8 Obiettivo Responsabilità Tempi Modalità Attivazione delle risorse territoriali Dimissione concordata Continuità assistenziale del paziente alla dimissione dall’ospedale Case manager – Professionisti UVG Subito dopo la valutazione in Ospedale 1. Ricerca del Posto Letto in Residenza (RSA,CP) 2. Attivazione dei servizi territoriali (MMG, IP, Ass.sociali, SAA) Angela Gambara

9 “…i percorsi assistenziali sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva, che abbraccia sia gli aspetti clinico-assistenziali che quelli sociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni della qualità professionale e le dimensioni della qualità organizzativo-gestionale.” “In questo ambito risulta fondamentale la costituzione di percorsi integrati per la continuità assistenziale, da intendersi sia a livello interdipartimentale che territoriale…” Angela Gambara

10  Case Manager come agente di integrazione  Effettiva rispondenza ai bisogni del paziente  Coordinamento dei diversi tipi di assistenza  De-istituzionalizzazione  Comunicazione continua e collaborativa  Inserimento nella rete dei servizi  Realizzazione di punti/figure di riferimento PUNTI DI FORZA Angela Gambara

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