SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA ANNO XX

Presentazione sul tema: "SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA ANNO XX"— Transcript della presentazione:

1 SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA ANNO XX
IV EDIZIONE BARI, novembre 2010 ASSISTENZA AVANZATA AL TRAUMATIZZATO IN PRONTO SOCCORSO : REALTA’ A CONFRONTO DEA OSPEDALE “G.TATARELLA” CERIGNOLA (FG) Dir. MICHELE GRECO

2 CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
PARAMETRI QUALITATIVI DI ASSISTENZA AL POLITRAUMATIZZATO Precocità di intervento PTC – BTC Adeguatezza metodologica dell’intervento Utilizzo “sulla scena” di tecniche di rianimazione avanzate ricovero precoce “in sicurezza” presso il centro più idoneo L’ospedale più idoneo: non necessariamente è il più vicino tra i più idonei va scelto il più vicino

3 TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO (PRIMARY SURVEY)
TRATTAMENTO OSPEDALIERO (SECONDARY SURVEY) Allertamento “precoce” e “preciso” da parte della C.O. 118 = predisposizione di uomini e mezzi Stabilizzazione intraospedaliera primaria, nel D.E.A. o nel P.S. secondaria, in Sala Operatoria o nell’Unità di Terapia Intensiva Corretta, serena e pianificata interazione tra equipe 118 e struttura ospedaliera = ottimizzazione della qualità dell’intervento + riduzione dei tempi

4 GARANZIA di DISPONIBILITA’ IMMEDIATA di:
INDIVIDUAZIONE dell’OSPEDALE per gestione POLITRAUMI (compito dell’équipe di 118): GARANZIA di DISPONIBILITA’ IMMEDIATA di: sangue universale sala “rossa” diagnostica radiologica ed ecografia immediata équipe chirurgica attivata TAC sempre attiva (ove necessario) tempestiva informazione dell’arrivo del paziente, con descrizione sintetica degli aspetti clinici salienti

5 APPROCCIO GENERALE in PRONTO SOCCORSO
Rapido ABCD Anamnesi del traumatizzato e della dinamica dell’evento (Indici di trauma maggiore) dal paziente (se cosciente): AMPLE (allergie, medicine, patologie, last food, evento) dati raccolti da personale sanitario, parenti, accompagnatori, astanti Esame completo testa-piedi testa: segni diretti o indiretti di frattura della base cranica (“occhi a procione”, otorragia, oto- e/o rinoliquorrea) = Ospedale con NCH encefalo: alterazioni della coscienza, anisocoria, midriasi e/o segni lato = Ospedale con NCH collo: immobilizzazione! valutazione presenza ematomi o enfisema sottocutaneo: lesioni vascolari o vie aeree (compressioni su vie aeree)

6 rachide cervicale: dolore alla colonna, alterato sensorio, turbe sensibilità e motilità degli arti, ipotensione, bradicardia = immobilizzazione e studio del rachide cervicale! dorso (in log-roll) torace: esame morfologia e movimento, enfisema sottocutaneo, rientramenti intercostali, volet costale, pnx aperto o chiuso, caratteristiche del respiro (tachipnea, dispnea, gasping), corpi estranei conficcati addome: ferite, ecchimosi, ematomi, distensione addominale progressiva (soprattutto in presenza di instabilità emodinamica), utero gravido (sospettarlo sempre, in età fertile) bacino: compressione bimanuale delle ali iliache (dolore e mobilità praeternaturale), ecchimosi sovrapubiche e perdite ematiche genitali = fratture pelviche (non cateterismo vescicale, infusione di liquidi) genitali: ematomi, emorragie, priapismo (suggestivo di lesione midollare al di sopra di L1) arti: valutazione sistematica di polsi periferici, ferite, amputazioni, tumefazioni, lesioni vascolari e nervose, eventuale presenza di corpi estranei mani e piedi: priorità assoluta ricostruzione microchirurgica delle lesioni vascolari.

7 APPROCCIO SPECIALISTICO IN PRONTO SOCCORSO
stabilizzazione dei parametri vitali immobilizzazione delle fratture (rachide cervicale, bacino ed arti) N.B. rivalutazione periodica dei polsi arteriosi, immobilizzatori a depressione nelle fratture esposte, immobilizzare le articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura) trasferimento in monitoraggio continuo, clinico e multiparametrico (ECG, NIBP, SaO2)

8 TRAUMA CRANICO: circa 10:100 pazienti con trauma cranico necessitano di ricovero, 1:100 casi ha esito letale 1:100 casi sviluppa ematoma intracranico potenzialmente mortale Prevenzione del danno cerebrale secondario (da ipossiemia ed ipotensione): protezione rachide cervicale intubazione tracheale se GCS < 9 ventilare con O2 per SaO2 mai < 95% evitare l’iperventilazione: PaCO2 mai < mmHg per evitare l’ipocapnia severa = vasocostrizione arteriosa) P.A. mai <110 mmHg tamponare le ferite del cuoio capelluto

9 Se TAC negativa, osservazione clinica
TRAUMA CRANICO e T.A.C. Anche nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la TAC va eseguita in tutti i pazienti - indipendentemente da assunzione di farmaci, alcool e droghe - con: perdita di coscienza documentata, anche se di breve durata amnesia cefalea vomito Se TAC negativa, osservazione clinica In presenza di fattori di rischio (terapie anticoagulanti o antiaggreganti, coagulopatie, anziani, pregresse patologie neurologiche) la TAC va ripetuta: entro 24 h in presenza di variazioni del quadro neurologico comunque, prima della dimissione

10 EDEMA POLMONARE NEUROGENO POST-TRAUMATICO (E.P.N.P.T.)
L’edema polmonare neurogeno (E.P.N.), riconosciuto e descritto agli inizi del ‘900, ha caratteri di imprevedibilità, fulmineità e letalità. Compare quale complicanza di: Emorragie subaracnoidee e cerebrali Attacchi epilettici (frequente causa di decesso in pazienti epilettici) Ipertensione endocranica Traumi cranio-encefalici gravi (Neurogenic pulmonary edema. Colice G.L. et al, 1984)

11 TRAUMA CRANICO e E.P.N Associazione sorprendente e significativa (11-28%), nei pazienti più giovani, tra diverse malattie intracraniche ed edema intralveolare Tali reperti sono presenti anche nei soggetti che muoiono istantaneamente o entro pochi minuti dal trauma, per cui: considerare la possibile presenza di trauma cranico nei politraumatizzati con E.P. lo sviluppo di E.P. in pazienti con accertato o presunto trauma cranico può essere indicativo di complicanze endocraniche

12 TRAUMI FACCIALI: PERICOLI IMMEDIATI
ostruzione delle vie aeree (sangue, denti o frammenti dentari avulsi, detriti, vomito, ecc.) (O2 al 100%, IOT, SNG) trauma del laringe (disfonia, enfisema sottocutaneo del collo, stridore inspiratorio) trauma del rachide cervicale trauma cranico associato

13 Lesioni ad evoluzione:
TRAUMI TORACICI Responsabili del 20%-30% delle morti per trauma Il 70% delle morti per trauma toracico si verifica in Ospedale Frequente associazione con lesioni addominali e vertebrali Lesioni ad evoluzione: immediata: rottura del cuore e/o dei grossi vasi = morte entro pochi minuti dal trauma precoce: ostruzione vie aeree, volet costale, pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco = morte entro le prime ore tardiva: rottura di diaframma, rottura di esofago, ARDS = morte entro giorni o 1a 2a settimana

14 LESIONI TORACICHE in EMERGENZA MANOVRE SALVAVITA in PRONTO SOCCORSO
PNX IPERTESO (drenaggio pleurico toracostomico) Diagnosi: silenzio respiratorio, instabilità emodinamica, iperfonesi plessica PNX APERTO (medicazione a valvola unidirezionale) Diagnosi: ferita toracica soffiante VOLET COSTALE (stabilizzazione del lembo – intubazione tracheale) (danno della parete non sempre = a danno del parenchima polmonare) Diagnosi: ispezione e palpazione! EMOTORACE MASSIVO (drenaggio pleurico toracostomico) (>1500 ml) 20-50% traumi chiusi, 60% traumi penetranti. Presenza di segni di IRA e shock ipovolemico Diagnosi: ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica, ipofonesi ed assenza MV emitorace interessato

15 LESIONI TORACICHE in EMERGENZA MANOVRE SALVAVITA in PRONTO SOCCORSO
TAMPONAMENTO CARDIACO (Pericardiocentesi) Arresto cardiaco – PEA Criteri diagnostici: presenza di trauma toracico, Triade di Beck (distensione delle giugulari, ipotensione arteriosa, toni cardiaci parafonici), polso paradosso (riduzione P.A.S. > 10 mmHg durante inspirazione), segno di Kussmaul (aumento distensione giugulari durante l’inspirazione)

16 ROTTURA AORTA TORACICA
Nei pazienti che sopravvivono sino all’arrivo in P.S. (< 20% ) la rottura dell’aorta non è quasi mai la causa dell’eventuale instabilità emodinamica Rx torace: slargamento del mediastino, alterazione dell’arco aortico, spostamento a destra di trachea e SNG Angio-TAC spirale: sensibilità elevatissima (quasi 100%)

17 TRAUMI ADDOMINALI Sino ad esclusione, ritenere estremamente probabile la presenza di lesioni addominali in tutti i politraumatizzati Diagnosi difficile in pazienti con traumi cranici, lesioni midollari, alterazione del sensorio, assunzione di alcool e/o farmaci, autolesionismo, anziani, bambini Nelle donne in età fertile sospettare possibile stato di gravidanza Incannulare sempre due vene periferiche Non rimuovere mai i corpi estranei penetranti Coprire gli eventuali visceri erniati con garze laparotomiche sterili Studiare sempre torace ed addome, soprattutto nelle lesioni costali basse Diagnosi: Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), DPL, TAC torace-addome

18 TRAUMI BACINO – TRAUMI SPINALI
Presenza di fratture pelviche = trauma ad alta energia, con gravi emorragie e lesioni organi pelvici Presenza di fratture del bacino ed instabilità emodinamica: richiede Ospedale con Radiologia interventistica Traumi spinali nel 15% dei politraumatizzati Usare nell’ordine: collare cervicale, tavola spinale (pz. non incastrati), estricatore Mobilizzazione atraumatica (tavola spinale lunga,”Roll-over” – “Log-roll”) Trattamento entro le prime 8 ore con MPSS

19 TRAUMI in ETA’ PEDIATRICA
Primo anno di vita: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute 2 – 4 anni: incidenti stradali, ustioni, annegamento, cadute 5 – 14 anni: incidenti stradali, cadute, ustioni, annegamento GESTIONE Disostruzione delle vie aeree Prevenzione dell’ipotermia Ossigenazione accurata O2 100% (> sensibilità all’ipossia in età pediatrica) Bambino età < 1 anno: ricerca polso brachiale o femorale Tachicardia ed ipoperfusione cutanea spie di grave condizione di ipovolemia Cristalloidi riscaldati 20 ml/Kg

20 TRAUMI in GRAVIDANZA Potenziale pericolo di vita per 2 soggetti: trattamento prioritario per la madre Se possibile escludere lesioni del rachide, decubito su fianco sinistro Se non possibile escludere lesioni del rachide, cuscini sotto lato destro o inclinazione barella Ipovolemia mascherata da ipervolemia gravidica: per evitare ipoperfusione del feto infusioni generose di sangue e liquidi Eseguire sempre consulenza ostetrica, per possibile distacco placenta o rottura di utero (lesioni chiuse) Ricovero Ospedaliero sempre opportuno!

21 METODOLOGIA CLINICA nel DEA

22 Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS) e Revised Trauma Score (RTS)
Rx torace Rx bacino ECG ETG addome e pelvi Rx rachide in toto o segmenti TAC total body Ecocardiogramma (contusione miocardica e tamponamento cardiaco) Esami ematochimici (prove crociate, emocromo completo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti, GOT, GPT, PT, PTT, fibrinogeno, acido lattico, CPK, LDH, CHE, n° dibucaina, troponina, es. urine, test di gravidanza, EGA)

23 GESTIONE POLITRAUMA nel D.E.A Ospedale “G. Tatarella”
Cerignola (FG) Integrazione funzionale con medici 118 Gestione approccio generale con rianimatori (valutazione GCS e RTS) Gestione approccio specialistico in emergenza, ove necessario EGA, ECG - Ecocardio, esami ematochimici FAST (First Assessment Sonography for Trauma) – TAC - Radiografie Formazione e motivazione degli operatori alla gestione del trauma Stabilità degli organici Valutazione critica dei risultati, da parte dell’équipe!

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