Contraccezione.

Presentazione sul tema: "Contraccezione."— Transcript della presentazione:

1 Contraccezione

2 Contraccezione È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire, o a programmare, la procreazione. Un buon contraccettivo deve avere dei requisiti: Efficacia: cioè la garanzia che non si verifichino gravidanze indesiderate; Innocuità: per la donna e per i concepiti dopo la sospensione del contraccettivo Reversibilità: recupero della fertilità dopo la sospensione del contraccettivo Praticità: semplicità d’uso e costo contenuto Accettabilità: indice di gradimento da parte dell’utilizzatrice

3 Metodi di barriera e meccanici
Contraccezione Metodi di barriera e meccanici Metodi Naturali Coito interrotto Temperatura basale Ogino Knaus Billings (muco cervicale) Preservativo Diaframma Spirale (IUD) Sterilizzazione chirurgica

4 Metodi Ormonali Pillole Anelli vaginali Cerotti transdermici IUD
Preparati iniettabili a lunga durata d’azione Impianti sottocutanei

5 Dispositivo intrauterino (IUD)
Al rame (MultiLoad, NovaT, Antikon) Medicato (Mirena): contiene solo progestinico Come sono fatti: I più diffusi sono costituiti da una struttura di plastica sul cui gambo è avvolta una spirale di rame. Meccanismo d’azione: Non influenzano l’ovulazione. Determinano una reazione infiammatoria dell’endometrio e modificano le caratteristiche biochimiche dell’endometrio e del muco cervicale creando un ambiente ostile ai gameti.

6 Dispositivo intrauterino (IUD)
IUD al rame IUD medicato Struttura plastica a forma di T, circondata da un cilindro che rilascia progestinico (LNG). Riduce la quantità del flusso mestruale In alcuni casi previene l’ovulazione Non contiene ormoni Svantaggi: aumenta la quantità del sanguinamento mestruale Durata: 3-5 anni

7 Contraccettivi Orali Pillole combinate
Pillole a base di solo progestinico (POPs) Monofasiche Bifasiche Trifasiche

8 Efficacia Contraccettiva
Requisito fondamentale che un contraccettivo deve possedere. Efficacia teorica: percentuale di fallimento (cioè numero di gravidanze), nonostante l’uso corretto del metodo. Efficacia d’uso: percentuale di fallimento realmente osservata in una popolazione e dipendente da svariati fattori (accettabilità, dimenticanze etc.) L’efficacia si valuta con: L’Indice di Pearl: numero di gravidanze indesiderate osservate in 100 donne, che usano un dato metodo contraccettivo per 12 mesi

9 Meccanismo d’azione Inibizione dell’ovulazione: sfrutta la soppressione della secrezione di gonadotropine (LH e FSH), tramite il meccanismo di feed-back; il picco di LH è soppresso e non avviene l’ovulazione. Modifiche del muco cervicale: vengono modificati la quantità e lo stato chimico-fisico del muco cervicale. Il muco diventa vischioso e non consente la penetrazione degli spermatozoi Modificazioni dell’endometrio: vengono indotte modifiche tali da renderlo inadatto ad accogliere un uovo incidentalmente prodotto e fecondato.

10 Composizione Componente estrogenica: EtinilEstradiolo (EE)
Componente progestinica I generazione II generazione III generazione Drospirenone

11 Progestinici usati nei CO
Derivati dal 19-Nor-Testosterone: Etinodiol diacet Norgestrel Linogestranol I gen. II gen. Levonorgestrel Noretisterone Norestisterone ac. Norgestrienone Noretinodrel Desogestrel (etonogestrel) III gen. Gestodene Norgestimato (Norelgestromina) Derivati dallo Spironolattone: Drospirenone

12 Effetti collaterali dei COC
Estrogenodipendenti tensione mammaria nausea emicrania aumento di peso edemi leucorrea alterazioni della coagulazione alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico Progestinicodipendenti riduzione della libido depressione premestruale secchezza vaginale riduzione del flusso mestruale aumento di peso acne, seborrea, capelli grassi Attività androgenica

13 Controindicazioni Assolute
trombosi arteriose o venose presenti o pregresse disturbi cardiovascolari difetti della coagulazione neoplasie estrogeno-dipendenti (K mammella) malattie epatiche severe emorragie vaginali di origine sconosciuta ipersensibilità ai componenti dei CO Relative obesità, fumo, ipertensione diabete, dislipidemia aritmie cardiache emicrania depressione epilessia anamnesi familiare di K mammario epatopatie malattie autoimmuni (LES, M.di Crohn anemia a cellule falciformi

14 Benefici non contraccettivi degli EP
CERTI PROBABILI Rischio di Ca dell’ endometrio Endometriosi Rischio di Ca dell’ ovaio Lesioni mammarie benigne Gravidanze ectopiche Artrite reumatoide Quantità del flusso mestruale Densità ossea Dismenorrea Rischio miomi uterini Anemia Rischio cisti ovariche benigne PID (malattia infiammatoria pelvica)

15 Indicazioni non contraccettive
Acne e irsutismo * Sanguinamenti uterini disfunzionali * Dolore in fase ovulatoria * Amenorrea ipotalamica ( terapia sostitutiva ) * Discrasie ematiche ( controllo del sanguinamento ) * Sindrome premestruale *

16 Interazioni farmacologiche
Tipi di interazione : Farmaci che possono l’ efficacia degli EP causando sanguinamenti intermestruali o perdita dell’ azione contraccettiva Farmaci che possono l’ attività degli EP, e gli effetti collaterali Farmaci la cui attività può essere o dall’ uso concomitante degli EP

17 Interazioni farmacologiche
Riduzione dell’efficacia contraccettiva clinicamente dimostrata o dimostrata in vitro Meccanismo dell’interazione Trattamento Farmaco Antiepilettici (Idantoine, Barbiturici, Primidone, Carbamazepina) Uso di un farmaco alternativo Induzione enzimi epatici Se non possibile dose CO Antimicobatterici (Rifampicina) Associazione con contraccettivi di barriera o dose Antimicotici (Griseofulvina) Circolo enteroepatico dell’ E.E. Antibiotici ( - lattamici, Tetracicline, Sulfonamidi) Associazione con contraccettivi di barriera Hypericum Perforatum Non stabilito

18 Pillole a base di solo progestinico (POPs)
Attività prevalentemente sul muco cervicale e sull’endometrio Inibizione dell’ovulazione Principale meccanismo d’azione delle POPs. 1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo

19 Pillole a base di solo progestinico
Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea, bleeding/spotting) L’incidenza degli effetti collaterali ( tensione mammaria, cefalea, nausea) è più bassa di quella osservabile con le COCs. Utilizzo possibile in allattamento Conclusioni relative agli effetti collaterali.

20 Contraccezione per via vaginale
Possibilità di utilizzare dosaggi ormonali più bassi (minori effetti indesiderati) Livelli ormonali sierici costanti (maggiore tollerabilità e buon controllo del ciclo) Evita il primo passaggio epatico (minore impatto metabolico e maggiore tollerabilità) Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa) Non richiede la somministrazione giornaliera (praticità e discrezione)

21 Anello contraccettivo
Anello flessibile, anallergico, trasparente, di materiale sintetico: EVA (etilene vinilacetato) Diametro 5,4 cm, spessore mm Rilascia gradualmente e costantemente mcg di EE e 120 mcg di ENG al giorno. Riassunto delle Caratteristiche del prodotto

22 Anello Contraccettivo
Il rilascio di ormoni dall’anello è continuo e costante La membrana di EVA (etilene vinilacetato) consente il rilascio controllato di ormoni La diffusione di ormoni avviene passivamente secondo gradiente di concentrazione (dall’interno dell’anello dove la concentrazione è maggiore all’esterno dell’anello dove la concentrazione è minore) a livello dei punti in cui l’anello è in contatto con la parete vaginale

23 Anello contraccettivo Bassa incidenza di effetti collaterali
Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die) ed ENG (120 mcg/die) Assenza di picchi ormonali giornalieri legati alla somministrazione quotidiana 1 solo picco ormonale per ogni ciclo Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le settimane di utilizzo continuato Bassa incidenza di effetti collaterali Controllo del ciclo Dieben et al, Obste Gynecol, 2002; 100: Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

24 Profilo farmacocinetico
Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

25 Profilo farmacocinetico
Concentrazioni di estrogeno più basse e costanti rispetto alle pillole (Andamento teorico) NUVARING 15 g di Etinilestradiolo Pillola con 15 g di Etinilestradiolo Etinilestradiolo (pg/mL) 30 20 10 5 10 15 20 24 Giorni Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

26 Efficacia Contraccettiva
NuvaRing ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi Mulders et al, Hum Reprod 2002; 17: Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

27 Effetti indesiderati (n=1145) Depressione 1,7% Emicrania 6.6% Nausea
Effetti collaterali Trattamento-correlati* Emicrania 6.6% Nausea 2.8% Tensione mammaria 1.9% Depressione 1,7% Acne 1.1% *possibilmente, probabilmente, sicuramente correlati al trattamento, su giudizio dell’investigatore Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

28 Effetti indesiderati locali
Effetti collaterali Trattamento-correlati Leucorrea 5.3% Vaginiti 5.0% Eventi anello-correlati* 3.8% Fastidio vaginale 2.2% * senso di corpo estraneo, problemi durante il coito, espulsione Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

29 (variazione media, 430 gr. in un anno)
Peso Corporeo (n=1145) Effetto neutrale (variazione media, 430 gr. in un anno) Variazioni in linea con quelle osservate in donne che non assumono contraccettivi ormonali Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

30 Sanguinamenti irregolari (confronto con COC)
Controllo del ciclo Sanguinamenti irregolari (confronto con COC) * * p< 0,001 Bjarnadòttir et al. Am J Obste Gynecol, 2002; 186:

31 3 settimane di utilizzo continuato + 1 settimana libera da anello
Modalità di utilizzo 1 anello per ciclo 3 settimane di utilizzo continuato + 1 settimana libera da anello Esempio: Rimozione: Mercoledì di 3 settimane dopo, ore 22 Inserimento: Mercoledì, ore 22 Inserimento: Mercoledì 4^settimana, ore 22

32 Come utilizzarlo la prima volta
Precedenti contraccettivi Quando inserire l’anello Se utilizzare metodi di barriera Nessun contraccettivo ormonale precedente: Metodo di barriera per i primi 7 gg gg 1-5 Il giorno dopo l’ultimo giorno di intervallo libero o dopo l’ultimo placebo Nessun metodo di barriera COC precedente Metodo di barriera per i primi 7 gg POP Qualsiasi giorno In linea di massima, l’utilizzo di NuvaRing inizia come qualsiasi altro contraccettivo ormonale. Le donne che non utilizzavano precedentemente altri contraccettivi ormonali, possono iniziare ad utilizzare NuavRing dal primo al quinto giorno (non oltre) del ciclo mestruale e dovranno utilizzare un metodo di barriera aggiuntivo per i primi 7 gg. Le donne che in precedenza utilizzavano altri COC, possono iniziare ad utilizzare NuvaRing il giorno dopo l’ultimo giorno di intervallo libero da pillola, o l’ultima compressa placebo. In questo caso non è necessario utilizzare un metodo di barriera. Le donne che assumevano POP, possono iniziare ad utilizzare NuvaRing in qualsiasi giorno, ma dovranno utilizzare un metodo di barriera aggiuntivo per i primi 7 gg. Le donne che utilizzavano impianti o formulazioni iniettabili, dovranno iniziare ad utilizzare NuvaRing, il giorno della rimozione dell’impianto o il giorno in cui è prevista la nuova iniezione. Dovranno utilizzare un metodo di barriera aggiuntivo per i primi 7 gg. Dopo un aborto al primo trimestre la donna può iniziare immediatamente; se non inizia subito, dovrà utilizzare un metodo di barriera aggiuntivo per i primi 7 gg. Dopo un parto o un aborto al secondo trimestre si consiglia di iniziare la quarta settimana successiva a parto o all’aborto. Se inizia più tardi dovrà utilizzare un metodo di barriera aggiuntivo per i primi 7 gg. È necessario, in questi casi escludere una gravidanza, prima di iniziare il trattamento. Impianti sottocutanei Il giorno in cui l’impianto viene rimosso Metodo di barriera per i primi 7 gg Metodo di barriera per i primi 7 gg Iniettabili Il giorno in cui deve essere fatta la prossima iniezione Riassunto delle Caratteristiche del prodotto

33 Accettabilità Più del 90% delle donne ha riferito di non aver avvertito la presenza di NuvaRing Nel 90,8 % dei cicli piena adesione al trattamento All’inizio dello studio la maggior parte delle donne (66%) considerava la pillola come il miglior metodo contraccettivo. Dopo 3 mesi di trattamento: l’81% delle donne ha riferito che NuvaRing era il miglior metodo contraccettivo. Novak et al Contraception 2003

34 L’incidenza di episodi di espulsione è stata del 2,5%.
I dubbi più frequenti Possibilità di perderlo Si sente E durante i rapporti? Aumentare le infezioni? L’espulsione spontanea è altamente improbabile L’incidenza di episodi di espulsione è stata del 2,5%. Il terzo sup. della vagina è scarsamente innervato. La maggior parte delle donne non lo avverte Più del 90% dei partners non ha fatto obiezioni sull’utilizzo di NuvaRing L’incidenza di vaginiti è sovrapponibile a quella osservata nelle donne che non ne fanno uso (5%).

35 Conclusioni (1) Livelli ormonali sierici bassi e costanti
Efficace come la pillola: Livelli ormonali sierici bassi e costanti Inibisce l’ovulazione * Minimi effetti collaterali * Rapida reversibilità * Effetto neutrale sul peso corporeo * * Efficace anche in caso di vomito o diarrea Minimo impatto metabolico * Eccellente controllo del ciclo * Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70 Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

36 Si usa solo 1 volta al mese
Conclusioni (2) Si usa solo 1 volta al mese * Facile da inserire e rimuovere * La donna lo inserisce e lo rimuove da sola * * È discreto * Buona accettabilità anche durante i rapporti sessuali Ottima compliance * Novàk et al, Contraception, 2003; 67:

37 Cerotto contraccettivo
Contraccettivo ormonale ad applicazione transdermica. Dimensioni: 20 cm2 (4,5 cm per lato, circa la metà di una carta di credito). Contenuto totale: 600 mcg di EE e 6,00 mg di Norelgestromina (NGMN, principale metabolita attivo del Norgestimato, progestinico di III generazione). Rilascio: 20 mcg EE/150 NGMN al giorno

38 Caratteristiche Evita il primo passaggio epatico
Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa) L’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne che pesano 90 Kg o più L’origine di NuvaRing risale al 1993, anche se, lo sviluppo del concetto di “contraccettivo ormonale vaginale ”, è iniziato nella metà degli anni ottanta; gli studi clinici di fase III sono iniziati nel 1997 in Europa e Nord America e si sono conclusi nel 1999. L’utilizzo di un anello vaginale come contraccettivo ormonale ha svariati vantaggi: minore impatto sul fegato, possibilità di utilizzare dosi di ormoni più basse, eccellente controllo del ciclo; rapido ripristino dell’ovulazione fisiologica dopo la sospensione; facilità di utilizzo da parte della donna stessa; non richiede l’intervento di personale medico; consente alla donna di avere il pieno controllo del proprio metodo; evita la somministrazione giornaliera.

39 Efficacia Contraccettiva
Il cerotto contraccettivo ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali e dell’anello Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi

40 Modalità di utilizzo Modalità:
1 cerotto alla settimana per 3 settimane 1 settimana libera da cerotto Sedi di applicazione: parte alta esterna del braccio, parte superiore del tronco (non sulle mammelle), addome, natica. La sede di applicazione deve essere asciutta, sana e senza creme, talchi o altri prodotti Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede diversa per evitare irritazioni Rilascio giornaliero: 20 µg EtinilEstradiolo/150 µg Norelgestromina Ogni NuvaRing si utilizza per un solo ciclo; ogni ciclo comprende 3 settimane di utilizzo continuato, seguite da una settimana di intervallo libero da anello. Una volta inserito, NuvaRing, dovrà essere lasciato in vagina per 3 settimane e rimosso lo stesso giorno della settimana in cui è stato inserito. Ad esempio, se l’anello è inserito il Mercoledì sera alle 22, dovrà essere rimosso il Mercoledì di 3 settimane dopo, circa alle 22. Dopo un intervallo di 1 settimana, il Mercoledì seguente, deve essere inserito, possibilmente alla stessa ora, un nuovo anello. Riassunto delle Caratteristiche del prodotto

41 Anello vs cerotto vs pillola Profilo farmacocinetico