FIBRILLAZIONE ATRIALE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO

Presentazione sul tema: "FIBRILLAZIONE ATRIALE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO"— Transcript della presentazione:

1 FIBRILLAZIONE ATRIALE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO
Dott. Paolo Sartori Azienda Ospedaliera San Martino Genova San Martino Novembre 2011

2 La Gestione del paziente con FA
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

3 Valutazione preliminare
Occorre valutare in primis le caratteristiche cliniche: -Età del paziente -Sintomi -Caratteristiche degli episodi Primo episodio Rari/frequenti Sostenuti/autolimitantesi Asintomatici o sintomatici -Durata dell’aritmia (<48 h / >48 h/ settimane/ mesi) - Presenza di cardiopatia e degli altri fattori di rischio cardioembolico - Valutare la presenza di altre aritmie alla base della fibrillazione FL.A-AVRT -AVRNT -WPW

4 Sintomatologia della Fibrillazione Atriale
100 80 78 68 69 60 Pazienti (%) 49 40 33 29 i più frequenti dei quali sono, in ordine decrescente, palpitazioni, astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea, angina, vertigini e sincopi 20 14 Sincope Angina Vertigini Intolleranza all’esercizio Dispnea Affaticabilità Palpitazioni (19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998) 4

5 Classificazione dei sintomi
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010 5

6 Occorre valutare le caratteristiche ECGrafiche
-Morfologia basale -Durata dei tempi di conduzione (PQ/QrS/QT) -Morfologia dell’aritmia clinica -Attività focale iterattiva ( se vera fa o tachicardia atriale focale) -Attività completamente disorganizzata -Meccanismi di rientro (alternanza con flutter atriale)

7 FIBRILLAZIONE ATRIALE

8 FLUTTER ATRIALE Nei singoli soggetti la fibrillazione atriale può rappresentare l’unica manifestazione aritmica o può associarsi ad altre aritmie sopraventricolari, in particolare il flutter atriale o la tachicardia atriale, di cui può rappresentare una degenerazione od in cui si può trasformare per azione dei farmaci antiaritmici.

9 TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE

10 TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

11 Occorre valutare le caratteristiche ECOgrafiche
-Morfologia basale -Diametri atriali e ventricolari -Pericardio -Cinetica regionale e funzione sistolica globale (FE%) -Alterazioni segmentarie  sospettare CAD -Alterazioni diffuse e ridotta FE -Alterazioni valvolari e doppler -Stenosi mitralica e/o aortica -Insufficienza mitralica e/o aortica -PAPs aumentate  TEP

12 La Gestione ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

13 Profilassi tromboembolica
Anche il tasso annuale di complicanze tromboemboliche

14 Incidenza annuale di complicanze tromboemboliche nella Fibrillazione Atriale
F.A ,5% Controlli ,2% - 1,4% è considerevolmente più elevato nei pazienti con fibrillazione atriale rispetto ai soggetti di controllo (4.5% versus 0.2 – 1.4%) (The SPAF Investigators. AIM 1992; 116: 1 – 5)

15 Prevalenza di Fibrillazione Atriale nello stroke
15% - 20% di tutti gli stroke Inoltre, la fibrillazione atriale, in vari studi epidemiologici, rappresenta la causa più comune di stroke, essendo responsabile del 15 – 20% di tutti i casi, con un aumento del rischio di 5-7 volte.

16 Incidenza di stroke associato a Fibrillazione Atriale
Tasso di stroke x 1000 Età % di stroke con F.A. Senza F.A. Con F.A. Totale 0,8 4,1 28,7 6,2 0,0 42,5 97,5 142,9 0,0 6,7 8,1 20,3 36,2 14,7 55 9 18 Il rischio è maggiore nei soggetti più anziani e nei pazienti con cardiopatia valvolare. 76 Studio ALFA (Kannel et al. American Heart Journal 1983)

17 CHADS2 Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1
Age > Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Maximum score 6

18 CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate
Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym CHADS2 score CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate (%/year)a (95% confidence interval) (1.2–3.0) (2.0–3.8) (3.1–5.1) (4.6–7.3) (6.3–11.1) (8.2–17.5) (10.5–27.4) Altri fattori clinici predittivi di rischio di stroke aumentato sono rappresentati dall’ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, pregresso accidente cerebrovascolare e diabete mellito.

19 CHA2DS2-VASc Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1
Age > Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular disease Age 65– Sex category (i.e. female sex) Maximum score 9

20 CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) djusted stroke rate (%/year)b
% % % % % % % % % %

21 Approccio alla profilassi antitrombotica alla luce delle nuove linee guida
Risk category CHA2DS2-VASc score Recommended antithrombotic therapy One ‘major’ risk > OAC factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors Either OACa or aspirin 75–325 mg daily. Preferred: OAC rather than aspirin. One ‘clinically relevant non-major’ risk factor 1 Either aspirin 75–325 mg daily or no antithrombotic therapy. Preferred: no antithrombotic therapy rather than aspirin. No risk factors

22 HAS-BLED bleeding risk score
H Hypertension A Abnormal renal and liver function (1 point each) or 2 S Stroke B Bleeding L Labile INRs E Elderly (e.g. age >65 years) D Drugs or alcohol (1 point each) or 2 Maximum 9 points > 3 alto rischio sanguinamento ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

23 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

24 Confronto efficacia Dabigatran con warfarin
NEJM ;

25 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
25

26 Pazienti sottoposti a PTCA
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

27 La gestione ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

28 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

29 Profilassi antiaritmica
Anche il tasso annuale di complicanze tromboemboliche

30 Classificazione Vaughan Williams / Farmaci AA
Tipo IA Disopyramide Procainamide Chinidina Tipo IB Lidocaina Mexiletina Tipo IC Flecainide Propafenone Moricizina Tipo II Betabloccanti Tipo III Amiodarone Bretylium Dronedarone Dofetilide Ibutilide Sotalolo Tipo IV Calcioantagonisti Tutti gli agenti antiaritmici delle differenti classi di Vaughan Williams proposti per la prevenzione delle ricorrenze di FA

31 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

32 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

33 Farmaci per il controllo della ritmo cardiaco
Drug Oral Dose Useful in Avoid in Class IA Quinidine gluconate mg Q 8-12 hr Chronic renal failure CHF, liver failure Procainamide g Q 12 hr* Men, short-term therapy Renal failure, CHF, joint disease Disopyramide mg Q 12 hr Women Older men at risk for urinary retention, CHF, glaucoma, renal failure Class IC Flecainide mg Q 12 hr Failure of Class IA drugs CHF, CAD Propafenone mg Q 8 hr Failure of Class IA drugs CHF Class III Sotalol mg Q 12 hr Failure of IA or IC drug Where beta blockade is May be used with mild- contraindicated moderate LV dysfunction Amiodarone 1200 mg QD for 5 days Severe LV dysfunction, Young patients, followed by 400 mg QD for failure of other drugs, pulmonary disease month, then mg QD CHF, renal failure Many alternative dosing regimens Dronedarone 400 mg bid same Class I C >Qt NYHA III-IV

34

35 Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca
Oral maintenance therapy Immediate IV dose Agent Action Avoid use in Digoxin Cardiac 0.5 mg mg/day; WPW, HCM glycoside mg in 4-6 h renal failure mg in 4-6 h Diltiazem Calcium 20 mg (or mg/day; WPW, constipation, channel mg/kg) over 2 min hepatic peripheral edema, blocker + 2nd bolus CHF allowed after min + 5, 10, mg/h infusion Verapamil Calcium 5-10 mg every mg/day; Same as diltiazem, channel 30 min or 5 mg/h hepatic risks with CHF blocker possibly greater Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71:

36 Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca
Oral maintenance therapy Immediate IV dose Agent Action Avoid use in Propranolol ß-blocker mg every mg/day; Bronchospastic 5 min up to 5 mg hepatic lung disease, total CHF Metaprolol ß-blocker 5 mg every 5 min mg/day; Same as up to 15 mg total hepatic propranolol Esmolol ß-blocker 0.5 mg/kg/min None Same as load over 1 min propranolol mg/ kg/min Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71:

37 Linee Guida AIAC Ablazione della FA Disertori M, et al. GIAC 2006

38 Ablazione Transcatetere
Pulmonary veins 38

39 39

40 Ablazione nodo AV ed impianto Pacemaker
As mentioned before, AV node modification is still in the experimental stage. In this x-ray the catheter is targeting the slow pathway which has a shorter refractory period than the fast pathway. RAO LAO

41 Ablate and pace E’ un intervento palliativo che mira a ridurre e regolarizzare la frequenza ventricolare. Consiste nel creare un blocco atrio-ventricolare totale iatrogeno mediante ablazione della giunzione A-V previo impianto di PM definitivo (VVIR per FA cronica o DDDR con mode switching per FA parossistica/persistente) INDICAZIONI Pazienti severamente sintomatici con FA ad elevata frequenza ventricolare in cui la terapia farmacologica (amiodarone incluso) risulta poco efficace o scarsamente tollerata, specialmente in presenza di cardiomiopatia tachicardia-correlata. Il ritmo rapido ed irregolare è il fattore che maggiormente determina la sintomatologia, anche in assenza di cardiopatia strutturale. Considerata la dipendenza a vita dal pace-maker, tale procedura viene più frequentemente utilizzata in pazienti anziani, riservando ai soggetti più giovani con le medesime caratteristiche cliniche altre forme di terapia non-farmacologica.

42 La gestione

43 ACE-inhibitors ARBs Rimodellamento
Meccanismo della FA AADs Paroxysmal AF Triggers ACE-inhibitors ARBs Persistent AF Substrato Fattori modulanti Permanent AF Rimodellamento

44 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

45 PROFILASSI FARMACOLOGICA (farmaci non antiaritmici)
Raccom. Evidenza ACE-inibitori IIa B Sartani IIa B Omega IIb B Statine IIb B

46 Grazie della cortese attenzione