Ausl Ferrara Ausl Ferrara MODULO DIPARTIMENTALE PEDIATRIA Autore: Cps infermiere Maccanti Paolo ANALISI DEI DATI ANNO 2010.

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1 Ausl Ferrara Ausl Ferrara MODULO DIPARTIMENTALE PEDIATRIA Autore: Cps infermiere Maccanti Paolo ANALISI DEI DATI ANNO 2010

2 IL TOTALE DELLE SEGNALAZIONI NEL 2010 11 L’INCIDENT REPORTING IL PERSONALE CHE HA UTILIZZATO LA SEGNALAZIONE VOLONTARIA MEDICI INFERMIERI N. 4 MEDICI CHE HANNO SEGNALATO N. 7 INFERMIERI CHE HANNO SEGNALATO

3 ANALISI DELLE SCHEDE PER MACROEVENTI tot. segnalazioni 11 RITARDO ALTRI FATTORI INESATTEZZA OMISSIONE ANALISI DELLE SCHEDE PER MACROEVENTI tot. segnalazioni 11 RITARDO INESATTEZZA/INADEGUATEZZA OMISSIONE ALTRI FATTORI

4 MACROEVENTO: RITARDO tot. segnalazioni 2

5 MACROEVENTO: INESATTEZZA/INADEGUATEZZA tot. segnalazioni 4 DI PRESTAZ. ASSISTENZIALEDI PRESCRIZ. FARMACO DI CONSERVAZIONE FARMACO

6 DI SOMMINISTR. FARMACODI PRESTAZ. ASSISTENZIALE DI PRESCRIZIONE TERAPEUTICA MACROEVENTO : OMISSIONE tot. segnalazioni 3

7 MACROEVENTO : ALTRI FATTORI tot. segnalazioni 2

8 CAUSE DELL’EVENTO ALTRI FATTORI AMBIENTE E TECNOLOGIA ERRORI UMANI ERRORI ORGANIZZATIVI

9 DISTRIBUZIONE LIVELLO DEGLI EVENTI EVENTO POTENZIALE EVENTO EFFETTIVO NESSUN ESITO EVENTO EFFETTIVO ESITO MINORE numero di segnalazioni

10 ANALISI REPORT URP CADUTE ACCIDENTALI DALL’ANALISI DEI REPORT URP ANNO 2010 NON RISULTANO RECLAMI, NE’ ALTRI RILIEVI RICONDUCIBILI AD ASPETTI INERENTI LA SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL’ANNO 2010 SI E’ VERIFICATA N. 1 CADUTA ACCIDENTALE NON RICONDUCIBILE A CARENZE ORGANIZZATIVE, NE’ A PROBLEMATICHE CONNESSE ALL’UTILIZZO DI ATTREZZATURE, MA ALL’INSTABILITA’ POSTURALE DOVUTA ALL’ETA’ DEI PICCOLI PAZIENTI.

11 AZIONI DI MIGLIORAMENTO per le criticità dell’anno 2010 Per gli eventi di ESITO MINORE livello 4 e NESSUN ESITO livello 3: CREAZIONE DI UNA SCHEDA DI CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE (DOSE/PESO) CHE IL MEDICO DI TURNO IN REPARTO FIRMA QUOTIDIANAMENTE.

12 OBIETTIVO PER L’ANNO 2011 STIMOLARE LA SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI, che passano spesso inosservati, ma sono molto importanti!!! (per agire con azioni di miglioramento prima che si verifichi l’evento) AUMENTARE IL NUMERO DELLE SCHEDE DI I.R. DA 11 (anno 2010) a 20 per l’anno 2011.

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