Prodotti dietetici destinati a soggetti con disordini metabolici

Presentazione sul tema: "Prodotti dietetici destinati a soggetti con disordini metabolici"— Transcript della presentazione:

1 Prodotti dietetici destinati a soggetti con disordini metabolici
INTRODUZIONE Numerose patologie che affliggono la specie umana hanno una componente genetica; alcune sono trasmesse secondo la legge di Mendel e quindi si basano sull'alterazione di uno o più geni codificanti per la sintesi di una proteina. Le alterazioni genetiche relative all'alimentazione riguardano per lo più enzimi coinvolti nel metabolismo di una sostanza (zuccheri, amminoacidi, ecc); sono note però malattie dovute ad anomalie di carrier di trasporto o di recettori (ipercolesterolemia familiare). Accanto alle patologie a trasmissione ereditaria, esistono altre malattie che vedono una predisposizione familiare non riconducibile alla trasmissione mendeliana; tra queste enorme importanza assumono in Italia la CELIACHIA e le ALLERGIE ALIMENTARI, campi di studio ed intervento nutrizionale in continua evoluzione. La celiachia, ovvero l'intolleranza al glutine, è tuttora una patologia non completamente chiarita, in cui la familiarità è solo una delle componenti in gioco: fondamentale per la comparsa della malattia è l'esposizione al glutine, componente proteica del grano e di altri cereali, che l'uomo peraltro consuma dalla preistoria.

2 Le allergie alimentari ricevono sempre maggior interesse da parte dei mass-media, oltre che della ricerca medica. La loro distribuzione nell'arco della vita vede una netta predominanza di patologie ad esordio precoce (in età neonatale), con una maggior incidenza delle patologie dovute ad alterazioni del metabolismo degli amminoacidi. In questo gruppo di malattie si assiste per lo più all'alterazione di un enzima coinvolto nel metabolismo di uno o più amminoacidi; l'anomalia può portare ad una riduzione della sintesi dell'enzima o ad una sua insufficiente funzionalità. L'interruzione di una cascata metabolica, per inattività di un enzima, porta spesso all'accumulo di prodotti intermedi che possono essere o inefficaci (ovvero non hanno il ruolo funzionale del prodotto di cui sono i precursori) o addirittura tossici.

3 Molte patologie metaboliche trovano risoluzione totale nella DIETOTERAPIA, che spesso deve essere seguita per tutta la vita. In questi casi, l'utilizzo di prodotti dietetici appositamente studiati risulta indispensabile e in certe situazioni critico per la sopravvivenza o la prevenzione dei danni neurologici (fenilchetonuria, tirosinemia, ecc). Si tratterà anche di patologie associate al metabolismo dei lipidi (di cui già abbiamo accennato in precedenza) e degli zuccheri. Tra i disordini del metabolismo dei carboidrati, l'intolleranza al lattosio, pur essendo una patologia benigna, interessa circa il 70% della popolazione italiana.

4 I PRODOTTI DIETETICI PER
LA MALATTIA CELIACA LA PATOLOGIA La malattia celiaca è una patologia complessa che trova nel glutine la causa scatenante; il glutine entra a far parte della porzione proteica di alcuni cereali e in particolare del frumento. Sebbene la malattia celiaca abbia origini antichissime legate al consumo stesso del grano, la prima associazione, scientificamente documentata, tra glutine e sintomatologia clinica è stata descritta in una tesi di dottorato discussa nel 1950 all'Università di Utrecht. L'agente scatenante della celiachia è stato pertanto identificato solo nel recente passato, mentre le conoscenze sull'eziologia specifica della malattia sono ancora incomplete. I dati epidemiologici indicano una predisposizione genetica, ovvero la malattia è più frequente nelle famiglie dove ci siano stati casi già diagnosticati; la trasmissione non segue però la legge di Mendel e pertanto la patogenesi va considerata multifattoriale. Inoltre, condizione necessaria ma non sufficiente all'insorgenza della celiachia è il consumo di cereali contenenti glutine.

5 Classificazione ed epidemiologia
La celiachia è anche definita enteropatia da glutine ma, come vedremo in seguito, la sintomatologia intestinale è solo una, anche se la più conosciuta, delle possibili manifestazioni cliniche. La celiachia può essere distinta in quattro categorie (Tabella ) che spesso vengono rappresentate in piramidi o iceberg in base alla relativa prevalenza. Spesso si afferma che i soggetti celiaci sintomatici sono solo la punta emersa di un iceberg! La prevalenza di malattia celiaca varia in relazione alla zona geografica considerata; è normalmente più frequente nei paesi europei, specialmente quelli mediterranei, mentre dai dati a disposizione sembra meno diffusa nei paesi africani ed orientali. Prevalenza media nel mondo di malattia celiaca per categoria Forma Prevalenza Classica 1:2500-1:10000 Non classica o atipica 1:1500 Asintomatica/silente 1:1000 Latente 1:300-1:500

6 In Italia, tenendo conto di tutte le forme, si calcola una prevalenza di circa 1:180.
Le varie forme di malattia celiaca possono essere così descritte: forma classica: caratterizzata da mucosa digiunale piatta con atrofia dei villi e conseguente grave malassorbimento; forma atipica: in questa casistica la sintomatologia può essere varia, dalla stipsi all'alopecia, dall'anemia sideropenica all'osteoporosi, dalla neuropatia periferica alla dermatite erpetiforme; forma latente: riguarda quei soggetti con predisposizione genetica alla patologia, la cui mucosa digiunale è nella norma anche se non è da escludere che ad un certo punto della vita si manifesti un effetto enterotossico, reversibile per astensione dal glutine; - forma silente: riguarda soggetti che, pur non presentando sintomatologia evidente, hanno una mucosa intestinale anomala recuperabile per astensione dal glutine.

7 Diagnosi La diagnosi di malattia celiaca viene effettuata sulla base di diversi test in vitro ed in vivo che sono in continua evoluzione. Nella Tabella seguente sono descritti i test diagnostici in vitro comunemente effettuati sul siero del soggetto in cui si sospetti la malattia celiaca. Gli anticorpi antigliadina indicano la presenza di una reazione immunitaria nei confronti della proteina responsabile della patologia; gli anticorpi antiendomisio indicano la presenza nel soggetto di una reazione immunologica diretta contro la matrice del collagene che riveste il muscolo liscio dell'intestino dei primati (endomisio). La ricerca si effettua per immunofluorescenza, utilizzando una porzione di tessuto (esofago di scimmia o cordone ombelicale). Ricerca degli anticorpi anti-gliadina di classe IgA e IgG Ricerca degli anticorpi antí-endomisio di classe IgA c) Ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasí di classe IgA

8 La ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi è il test di più recente introduzione; sulla base di numerose evidenze, la transglutaminasi sarebbe la proteina responsabile (ovvero l'antigene) della risposta positiva nella ricerca degli anticorpi antiendomisio tissutali. Se i test descritti precedentemente risultano positivi, la diagnosi viene completata con una biopsia intestinale a livello del digiuno superiore per valutare lo stato di danno mucosale. Nella Figura che segue viene rappresentata l'istologia di un tessuto mucosale proveniente dalla biopsia di alcuni soggetti celiaci. L'intestino tenue un tubo di circa 35 mm di diametro e di 5 m di lunghezza che va dal duodeno al colon. E' la sede principale dell'assorbimento delle sostanze nutritive nel circolo sanguigno. La parete dell'intestino tenue ricoperta da minuscole sporgenze digitiformi, chiamate villi. Assomigliano in scala microscopica alle fitte trame di peli di un folto tappeto; la funzione dei villi quella di assorbire vitamine, minerali e altri nutrimenti dal cibo che viene ingerito.

9 Villi con lieve atrofia
Atrofia dei villi moderata Atrofia totale dei villi

10 Sintomatologia clinica
Come abbiamo già accennato, la FORMA CLASSICA della malattia prevede l'insorgenza di un grave malassorbimento conseguente all'appiattimento dei villi. Durante l'infanzia, la malattia si manifesta spesso con scarso accrescimento (basso peso e/o bassa altezza) derivante dal generale malassorbimento. I bambini celiaci presentano inoltre in modo ricorrente vomito, dolori addominali, alterazioni dell'umore (irritabilità) e anoressia. Nella FORMA ATIPICA possono invece essere presenti sintomi extra-intestinali e tra questi le manifestazioni più comuni sono l'anemia sideropenica (diminuzione dell'emoglobina nel sangue circolante causato da una carenza di ferro) e la dermatite erpetiforme. Quest'ultima è una malattia ad evoluzione cronico-recidivante caratterizzata dalla comparsa di lesioni dermatologiche (ponfi, papule) localizzate alle superfici estensorie degli arti (es. gomiti), ai glutei e al tronco. La dermatite erpetiforme si associa quasi sempre ad un'enteropatia glutine-sensibile molto simile a quella riscontrabile nei soggetti con celiachia classica, anche se la gravità è decisamente inferiore.

11 Terapia La terapia nel caso della malattia celiaca è di base dietetica e consiste nell'esclusione di alimenti contenenti glutine. La terapia dietetica per questi soggetti deve continuare per tutta la vita, in quanto i soggetti celiaci, che non aderiscono alla dieta o lo fanno solo in modo parziale, hanno una probabilità molto superiore (circa 30 volte) rispetto alla popolazione sana di contrarre il linfoma intestinale. Inoltre, sempre maggiori sono i dati epidemiologici che indicano una correlazione tra celiachia e diabete tipo 1 (insulino-dipendente) e tra celiachia e disordini della tiroide (tiroidite). Si suppone cioè che i casi di celiachia non diagnosticati e quindi non sottoposti a terapia dietetica possano predisporre, anche se il meccanismo non è ancora chiarito, a forme autoimmuni in sedi diverse.

12 Il Glutine è una proteina costituita dalla gliadina e dalla glutenina.
Il Glutine non è già naturalmente presente nel frumento ma si forma durante l’impasto della farina di frumento con l’acqua

13 LE BASI SCIENTIFICHE PER LA FORMULAZIONE DI PRODOTTI DIETETICI DESTINATI A SOGGETTI CELIACI
Le proteine tossiche Responsabili dell'insorgenza della malattia celiaca sono un gruppo di proteine, presenti nei cereali, definite PROLAMMINE; le prolammine costituiscono la frazione proteica dei cereali che può essere estratta in soluzioni acquose di etanolo. Le prolammine di frumento possono essere suddivise in a, b, g e w-GLIADINA che presentano pesi molecolari variabili tra 20 e 75 kDaltons; queste proteine hanno una caratteristica che le accomuna: la presenza di sequenze peptidiche ad elevato contenuto di GLUTAMMINA E PROLINA. Questa particolare composizione amminoacidica è strettamente correlata con la tossicità per i soggetti celiaci, come si può evidenziare dalla Tabella 3. La tossicità delle prolammine sarebbe in particolare da imputarsi alle sequenze Pro-Ser-Gln-Gln e Gln-Gln-Gln-Pro che sono ricorrenti nelle gliadine. Le sequenze ricche di glutammina e prolina sono inoltre presenti in tutte le prolammine dei cereali tossici (frumento, segale e orzo), mentre sono assenti nei cereali tollerati (mais e riso) . È attualmente in discussione il reintegro dell'avena nella dieta dei celiaci ; infatti, dati sperimentali recenti non confermerebbero quanto si riteneva in passato cioè che questo cereale ha attività tossica sulla mucosa dei soggetti celiaci .

14 Tabella 3 Contenuto di glutammina e prolina nelle prolammine di cereali e relativa tossicità per i soggetti celiaci Cereale Prolammina Contenuto di glutammina e prolina Tossicità Frumento Gliadine 36% Gln; 17-23% Pro Altissima Orzo Ordeina 36% Gln; 17-23% Pro Alta Segale Secalina 36% Gln; 17-23% Pro Alta Avena Avenina alto Gln, basso Pro Bassa Mais Zeina basso Gln; alto Ala e Leu Non tossica Miglio ? basso Gln; alto Ala e Leu Non tossica Riso ? basso Gln; alto Ala e Leu Non tossica Gin= glutammina; Pro= prolina; Ala= alanina; Leu= leucina.

15 Il ruolo della gliadina e delle prolammine tossiche nell'insorgenza della patologia celiaca è piuttosto complessa . Nella Figura 2 viene illustrata l'attuale ipotesi di patogenesi : la transglutaminasi (tTG) catalizzerebbe la formazione di legami crociati tra due proteine una delle quali funge da donatore e l'altra da accettore di gruppi glutamilici . In particolare, la tTG favorirebbe la formazione di legami E-(y-glutamil)-lisina . Le proteine con funzione accettrice per i gruppi glutamilici sono numerose, mentre SCARSE sono le molecole donatrici, tra queste rientrano la gliadina e le prolammine tossiche . La tTG porterebbe quindi alla formazione di DIMERI DI GLIADINA o di complessi ad alto peso molecolare costituiti da gliadina e una proteina endogena . La molecola endogena (e tra queste vi è la stessa transglutaminasi), così modificata, può divenire un nuovo antigene contro cui l'organismo scatena una reazione autoimmune o pseudoautoimmune. Questo spiegherebbe la presenza nel siero dei soggetti celiaci degli anticorpi anti-transglutaminasi .

16 lisina

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18 I PRODOTTI DIETETICI PER I SOGGETTI CELIACI
Il solo trattamento per la malattia celiaca è rappresentato da una dieta priva di glutine e, quindi, di alimenti che contengono come ingrediente i cereali "tossici". Per la maggior parte dei soggetti, una dieta di esclusione porta alla completa scomparsa dei sintomi clinici, alla remissione delle lesioni intestinali e alla prevenzione di danni ulteriori. Il miglioramento dei sintomi è apprezzabile pochi giorni dopo l'inizio della dieta, mentre la risoluzione delle alterazioni intestinali richiede dai 3 ai 6 mesi. L'eliminazione del glutine dalla dieta implica l'astensione da tutti i derivati dei cereali (pane, pasta, dolci, ecc), che entrano a far parte della dieta in tutti i paesi del mondo. Pane e pasta hanno poi una particolare importanza nella dieta mediterranea, dove l'esclusione del glutine può portare ad uno stravolgimento totale della dieta. Una dieta priva di glutine porta a difficoltà non solo di ordine pratico ma anche di carattere psicologico; i soggetti celiaci devono prestare particolare attenzione ai pasti consumati a scuola, al lavoro o nei normali ristoranti e quindi non sempre trovano agevole la socializzazione. Il fatto di sentirsi "diversi" è una delle ragioni per cui una porzione della popolazione celiaca abbandona la dieta non appena scompaiono i sintomi clinici, ma come abbiamo già accennato la scomparsa della sintomatologia non porta alla riduzione del rischio di contrarre altre malattie a base autoimmune (diabete, tiroidite, ecc.) né elimina il maggior rischio di contrarre linfomi intestinali.

19 L'importanza della dieta per i soggetti celiaci e, nello stesso tempo, il ruolo fondamentale dei cereali nella dieta hanno portato allo sviluppo di numerosi prodotti dietetici destinati a questa fascia della popolazione. Uno dei problemi più critici da affrontare in questo contesto è la resa tecnologica delle farine senza glutine: il glutine ha infatti un'importanza fondamentale per la panificazione e la "tenuta alla cottura" della pasta. Per la PRODUZIONE DI FARINE si possono seguire strategie diverse: utilizzare farine di frumento o altri cereali "tossici" dai quali si estragga la frazione solubile in etanolo (gliadine); utilizzare farine di frumento geneticamente modificato, in cui sia eliminata la frazione gliadinica; - utilizzare miscele di cereali non tossici, opportunamente dosate per ottenere una resa tecnologica accettabile.

20 La prima strategia, ovvero l'uso di farina di frumento impoverita in gliadine, è una strada relativamente complessa, costosa e non priva di rischi in quanto i residui di proteine tossiche possono risultare incompatibili con la tolleranza dei soggetti portatori della patologia. La produzione di una pianta geneticamente modificata potrebbe essere una strategia vincente, come già osservato nel caso del riso prodotto in Giappone impoverito dell'allergene principale (ricordiamo che in Giappone l'allergia al riso è molto comune). Sappiamo però che le piante transgeniche non trovano gradimento, almeno per il momento, nell'opinione pubblica; quindi pur essendo un obiettivo da perseguire non può trovare applicazione immediata. Rimane pertanto, come principale alternativa, la possibilità di utilizzare miscele di farine da cereali non tossici ed è esattamente questa le via seguita dalle aziende dietetiche che producono alimenti destinati ai celiaci.

21 Le farine utilizzabili e quelle da evitare
Abbiamo già detto in precedenza che in natura il glutine è presente solo in alcuni cereali mentre è assente in molti altri cereali e vegetali più o meno frequentemente impiegati nella nostra dieta (Tabella seguente). Da alcuni vegetali privi di glutine è possibile ottenere farine per la formulazione di prodotti destinati ai soggetti celiaci. Va fatto un discorso a parte per l'avena; in passato questo cereale veniva considerato tossico per il celiaco, ma studi recenti hanno dimostrato che un consumo moderato non comporta lesioni alla mucosa dei celiaci né sintomi evidenti. La sua esclusione rimane comunque valida fintanto che non si risolverà il problema della contaminazione crociata con farine "tossiche" durante la lavorazione. Lo stesso timore riguarda il grano saraceno, l'amaranto e la quinoa. AVENA

22 Farine contenenti proteine tossiche e vegetali che ne sono privi
Cereali da cui si ottiene Cereali e altri vegetali dai quali si possono farina contenente proteine ottenere farine adatte ai celiaci tossiche Grano tenero Amaranto (pseudocereale) Grano duro Castagne Farro Grano saraceno (pseudocereale) Kamut (grano egizio) Legumi (ceci, soia, ecc.) Orzo Mais Segale Miglio Spelta Patata Quinoa (pseudocereale) Riso Sesamo Sorgo Tapioca

23 La garanzia di qualità per i prodotti destinati ai soggetti celiaci
Dato che per un soggetto celiaco è fondamentale non consumare glutine, è indispensabile che esista un controllo sui prodotti in commercio tale da assicurare l'idoneità di una certa formulazione per i portatori della patologia. Esiste molta confusione e incertezza sulla quantità massima di glutine tollerata da un soggetto portatore di celiachia e quindi difficile risulta la definizione di una legislazione appropriata. Alcuni studi indicano che un apporto giornaliero di glutine inferiore a 50 mg può essere considerato privo di rischio per i celiaci (la quantità di glutine introdotta con la dieta è mediamente di 13 g). D'altra parte, ci sono dati documentati che una dose giornaliera di 100 mg di gliadina è responsabile di un significativo deterioramento dell'istologia intestinale, con infiltrazione dell'epitelio da parte di linfociti e una riduzione del rapporto cripte/villi (indice di danno alla mucosa intestinale). La discussione sui livelli massimi di glutine tollerabili da un soggetto celiaco, e quindi i relativi livelli massimi accettabili negli alimenti, è tuttora in corso e non sono state ancora prese decisioni conclusive. Le attuali proposte del Codex Alimentarius, Comitato della FAO/OMS, prevedono limiti diversi per alimenti naturalmente privi di glutine o per prodotti che sono stati trattati per l'eliminazione del glutine (Tabella seguente).

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25 In Italia, la normativa che regolamenta la produzione di alimenti senza glutine (D. Lgs. n. 111/92 e successive integrazioni) prevede l'autorizzazione da parte del Ministero della Salute dello stabilimento che produce alimenti per celiaci e la notifica di tutti i nuovi prodotti messi in commercio. In ambito nazionale è stata assunta una posizione cautelativa che consiste nell'ammettere solo ingredienti naturalmente esenti da glutine. Un'altra garanzia di qualità viene fornita dall'Associazione Italiana Celiachia, che risponde all'esigenza manifestata dai portatori di celiachia di disporre di un mezzo semplice e sicuro per evidenziare l'assenza di glutine nei prodotti offerti dal mercato. Questa esigenza riguarda sia i prodotti dietetici speciali sia i prodotti comunemente distribuiti nei supermercati. La concessione del marchio "spiga barrata" (Figura), proprietà dell'Associazione Italiana Celiachia, si basa su rigorosi controlli analitici che certificano un contenuto in glutine inferiore a 20 ppm, ovvero il limite più restrittivo indicato in Tabella 5.

26 I prodotti in commercio
Come già sottolineato, in linea di massima, la via piu’ semplice per procedere alla formulazione di prodotti per soggetti celiaci è quella di partire da farine di cereali "non tossici", miscelate opportunamente ed integrate con altre fonti proteiche. Per comprendere le difficoltà incontrate in questo settore dal punto di vista tecnologico, bisogna ricordare quali sono gli ingredienti critici per ottenere un buon impasto per panificazione; in particolare si richiede la contemporanea presenza di: - un componente dotato di elasticità e resistenza, che è rappresentato proprio dal glutine; - un componente che consenta la produzione di gas, ovvero l'amido; un agente lievitante che provochi la formazione dei prodotti gassosi, ovvero i lieviti. Mentre non esiste alcun problema nel sostituire l'amido di frumento (che potrebbe contenere tracce di glutine) con amido proveniente da piante "non tossiche", problema di più difficile risoluzione è la sostituzione del glutine nella sua funzione elastica. Anni di ricerca hanno comunque portato alla identificazione di impasti che forniscono un risultato tecnologico simile, anche se finora non sovrapponibile, a quello ottenuto con le farine comuni.

27 Farine commerciali Le farine poste in commercio per la preparazione di pane, dolci e pasta fresca destinati ai celiaci deve contenere due componenti importanti: la miscela di base e gli addensanti. Nella miscela di base si possono utilizzare: - amido di mais/amido di patata/amido di riso/amido di tapioca - fecola di patate - latte scremato o siero di latte in polvere - farina di soia - glucosio o saccarosio o sciroppo di glucosio. Come addensanti si utilizzano: - farina di guar - farina di semi di carruba - altri addensanti/stabilizzanti chimici. Se la farina è destinata alla produzione di pane o di dolci, il lievito può essere già presente nella miscela; in caso contrario, il lievito da utilizzare deve essere scelto con cautela per evitare la presenza di glutine come contaminante. Il lievito di birra, venduto in panetti, può essere tranquillamente utilizzato dal momento che per la sua produzione non si usa più il sottoprodotto della lavorazione della birra (che deriva da un cereale tossico, l'orzo), ma da colture selezionate di Saccharomyces cerevisiae.

28 Pane Nel pane commercializzato destinato ai celiaci sono contenuti gli ingredienti precedentemente elencati per la farina, a cui si aggiunge il lievito chimico (bicarbonato di sodio e ammonio) o naturale (controllato per le tracce di glutine) al fine di ottenere la lievitazione. Pasta Nel caso della pasta secca, in Italia è consentito l'esclusivo utilizzo di farina di grano duro che fornisce la caratteristica "tenuta" alla cottura. Ancora una volta per ottenere paste alimentari idonee ai celiaci, bisogna identificare ingredienti alternativi al grano duro con i conseguenti problemi di resa tecnologica e qualità della pasta. Gli ingredienti della pasta senza glutine, miscelati in modo diverso, sono rappresentati in genere da: - farina di riso/farina di mais - farina di soia - amido di mais/amido di riso - fecola di patata - proteine isolate di soia/di pisello - emulsionanti.

29 Altri prodotti Al pane e alla pasta si affiancano in commercio numerosi altri prodotti che facilitano notevolmente la dieta dei soggetti celiaci. Si possono trovare: pasta per pizza, dolci, biscotti, merendine, lasagne, ravioli, ecc. I componenti di base sono più o meno uguali a quelli elencati per pane e pasta con l'aggiunta di altri ingredienti, in cui va sempre verificata l'assenza di glutine. 3.4. Sviluppi futuri La ricerca nel campo delle possibili alternative al frumento nella produzione di pane e pasta per celiaci è sempre più vivace ed innovativa. Infatti, la ricerca di base ed industriale si muove nell'ottica di migliorare sempre più i prodotti destinati ai soggetti celiaci sia dal punto di vista nutrizionale sia dal punto di vista tecnologico. Ricordiamo che il numero di portatori della malattia aumenta con l'accrescersi delle capacità diagnostiche e delle conoscenze scientifiche, con un conseguente ampliamento della richiesta di alimenti speciali. Inoltre, con il migliorare delle prestazioni tecnologiche e la riduzione dei costi, sempre più numerosi sono i familiari che consumano con i celiaci pane e pasta senza glutine.

30 Grande interesse in questo settore è rivolto agli pseudocereali, quinoa ed amaranto, che potrebbero rappresentare un'alternativa "non tossica" al frumento; queste piante infatti oltre a essere prive di glutine presentano una frazione proteica particolarmente interessante dal punto di vista nutrizionale. A dimostrazione di questo, la quinoa, pianta di origini andine, è stata studiata a lungo dalla NASA come pianta di elezione nella dieta degli astronauti; infatti le proteine di questa pianta hanno un contenuto ben bilanciato di amminoacidi e non mostrano la carenza di lisina propria dei cereali.

31 LA LEGISLAZIONE Nel campo della legislazione si sono ottenuti due importanti obiettivi per i soggetti celiaci: la gratuità di un certo quantitativo mensile di prodotti senza glutine; quando previsto, l'esenzione dal servizio di leva. La legislazione italiana, con un decreto del 1982 (e successive modifiche), consente la prescrizione di prodotti dietetici senza glutine, in regime gratuito, ai soggetti per cui si sia fatta diagnosi di celiachia anche nella forma di dermatite erpetiforme. La procedura per usufruire gratuitamente di prodotti speciali per celiaci deve seguire un iter preciso: - ottenere presso centri universitari ed ospedalieri la diagnosi di celiachia, sia nella variante classica (enteropatia evidenziata con biopsia intestinale) sia nella variante di dermatite erpetiforme; ottenere dalla ASL, sulla base della diagnosi, l'autorizzazione a fruire gratuitamente di prodotti speciali; - richiedere al medico curante a cadenza mensile una ricetta per la quantità prevista; tale quantità varia in base alla regione di appartenenza e al fabbisogno calorico/età; - richiedere i prodotti presso le farmacie o in alternativa presso le stesse ASL.