Prevenzione e salute pubblica: un cantiere di valutazione in Area Vasta Romagna Progetto Integrato di Formazione dei Dipartimenti di Sanità Pubblica Bertinoro,

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2 Prevenzione e salute pubblica: un cantiere di valutazione in Area Vasta Romagna Progetto Integrato di Formazione dei Dipartimenti di Sanità Pubblica Bertinoro, 12 luglio 2006 Le regole del gioco Le regole del gioco claudio.tortone@dors.it

3 L’esperienza del Nord Karelia 1971: altissima mortalità per coronaropatie (700/100000) 2000: mortalità per coronaropatie scesa a 180/100000 progettoscuole mass media distribuzione servizi sanitari Amministrazioni locali Funziona! Funziona altrove?

4 Perché parliamo di promozione della salute The World Health Report 2002

5 unità di tempo % obiettivi raggiunti Nutbeam, 2003 12 345 Consapevolezza partecipazione soddisfazione Impatto sui determinanti PAR Cambiamenti nei comportamenti a rischio e di protezione Cambiamenti stato di salute e malattia CHE COSA VI ASPETTATE DA QUESTO INTERVENTO? MCV - K Infezioni ogni giorno… 5 porzioni frutta e verdura 30’ attività fisica credenze - preferenze scelte con senso critico disponibilità e costo cibi coinvolgimento attivo

6 DIAGNOSI DI COMUNITA’ DIAGNOSI EDUCATIVA PROGETTO INTERVENTO MCV – K Infezioni ogni giorno… 5 porzioni frutta e verdura 30’ attività fisica Luogo di Lavoro Contesti in/formali Scelte con senso critico credenze preferenz e accesso costo alimenti coinvolgimento attivo soddisfazione

7 La trasformazione della realtà

8 PrevenzionePre-venire Modello biomedico causa-effetto Fattori di rischio Soggetti a rischio PromozionePro-muovere Modello ecologico Fattori di protezione Comunità SviluppoEmpowermentInvestimenti

9 Di quale promozione della salute parliamo Teoria causale Perché? Cosa può essere cambiato? Teoria causale Perché? Cosa può essere cambiato? Teoria del cambiamento Quali strategie? Quali messaggi? Assunti su come un programma può funzionare ProblemaComportamento osituazioneProblemaComportamento osituazione valutazionevalutazione progettazioneprogettazione

10 Quali prove? … navigare nell’(in)certezza… Claudio Tortone Torino, 12 ottobre e 11 novembre 2005 Laboratorio Alimentazione ed Attività Fisica

11 Efficacia teorica Efficacia pratica (efficacy) capacità potenziale, individuata in condizioni ottimali (sperimentali), di produrre gli effetti di salute desiderati (effectiveness) capacità, nella realtà concreta (sul campo, nei contesti), di produrre gli effetti di salute desiderati … per prevedere occorre conoscere … per prevedere occorre conoscere

12 Azione dei determinanti Attività fisicaAlimentazione sovrappeso obesità Efficacia forte interventi amb lavoro, multi- componenti al, af, appr cogn TFCPS 2005 Efficacia forte interventi multi- componenti scuola HDA 2003 Efficacia carente programmi scolastici staff/insegn. HDA 2003 Efficacia insufficiente programmi scolastici TFCPS 2005

13 Prove di efficacia presenti (HDA 2003) Prove di efficacia insufficienti (TFCPS 2005) interventi multi-componenti nelle scuole (soprattutto per le bambine) educazione alimentare, promozione attività fisica, riduzione di comportamenti sedentari, terapia comportamentale, formazione degli insegnanti, materiale curriculare, modifica dei pranzi scolastici e di bar/distributori che vendono dolciumi Interventi con i bambini in classe: attività divertenti per aumentare l’attività fisica e migliorare l’alimentazione realizzate sia a scuola che a casa. In molti casi gli insegnanti di classe e di PE sono stati formati per gestire gli interventi

14 Le prove di efficacia Quanto sono convergenti / divergenti?

15 Azione dei determinanti Attività fisicaAlimentazione sovrappeso obesità Efficacia forte interventi multi- componenti scuola HDA 2003 Efficacia carente programmi scolastici staff/insegn. HDA 2003 Efficacia insufficiente programmi scolastici TFCPS 2005 Efficacia forte interventi amb lavoro, multi- componenti al, af, appr cogn TFCPS 2005 Efficacia forte TFCPS 2002 Efficacia forte cartelli vicino ascensori TFCPS 2004 Efficacia forte creazione e/o potenziamento accesso a luoghi con info e servizi TFCPS 2002 Review in progress appr comunitari per aumentare frutta/verdura TFCPS 2005

16 Le prove di efficacia Quanto sono convergenti / divergenti? A che punto della storia naturale si collocano? A che punto della storia naturale si collocano?

17 Prove di efficacia presenti (HDA 2003) Prove di efficacia insufficienti (TFCPS 2005) interventi multi-componenti nelle scuole (soprattutto per le bambine) educazione alimentare, promozione attività fisica, riduzione di comportamenti sedentari, terapia comportamentale, formazione degli insegnanti, materiale curriculare, modifica dei pranzi scolastici e di bar/distributori che vendono dolciumi Interventi con i bambini in classe: attività divertenti per aumentare l’attività fisica e migliorare l’alimentazione realizzate sia a scuola che a casa. In molti casi gli insegnanti di classe e di PE sono stati formati per gestire gli interventi Che tipo? Per quanto tempo? Come? Per quanto tempo? Quali teorie-strategie? Per quanto tempo? Quale formazione? Quale programma? È prevista supervisione? Quali materie? Quale durata?

18 Prevenzione e trattamento dell’obesità e del sovrappeso Analisi di review su alimentazione, attività fisica e approcci comportamentali HDA 2003 concentrarsi sull’effettiva efficacia degli interventi, mentre la ricerca attuale è volta a misurare l’impatto su obesità e sovrappeso concentrarsi sugli interventi “controcorrente” (upstream), come le politiche e le strategie a livello regionale e nazionale, e puntare l’attenzione non sugli interventi individuali ma su quelli che coinvolgono l’ambiente e la popolazione per la prevenzione dell’obesità e del sovrappeso sia nei bambini che negli adulti per svolgere le valutazioni di interventi, occorre raccogliere, dove possibile, dati relativi al profilo psicologico dei pazienti utilizzando misure appropriate e validate i ricercatori dovrebbero analizzare quali aspetti degli interventi risultano essere efficaci o inefficaci (ossia i tipi di setting, le fonti di informazione, la frequenza del contatto) GAP GAP alla luce della review di metanalisi

19 Health Promotion Framework OrganiseInterventions Intervention- resultsDeterminantsHealth Policy strategy Manpower Competence Theory and evidence Invest in money and goodwill Organisation network Leadership Information education Community Setting development Organisation Development Advocacy Lobby Policy-devel. Intersectoral action Health literacy Social support Policy: law, rules, finance Healthy environment and climate Services Social cohesion (Soc. capital) Healthy lifestyle Human Biology Genetics Vitality Equity = Equal access and opportunity Quality of life somatic psychic social Gain and respect Knowledge and insight societal context: history The news trends demografy economy culture politics etc Methods materials Hans Saan, NIGZ, and Willy de Haes, february 2004

20 HP Framework Messages OrganiseInterventions Intervention- resultsDeterminantsHealth Policy strategy Manpower Competence Theory and evidence Invest in money and goodwill Organisation network Leadership Information education Community Setting development Organisation Development Advocacy Lobby Policy-devel. Intersectoral action Health literacy Social support Policy: law, rules, finance Healthy environment and climate Services Social cohesion (Soc. capital) Healthy lifestyle Human Biology Genetics Vitality Equity = Equal access and opportunity Quality of life somatic psychic social Gain and respect Knowledge and insight societal context: history The news trends demografy economy culture politics etc Methods materials Hans Saan, NIGZ, and Willy de Haes, february 2004 MIX CapacityBuilding Co production Continuity Resultsin social capital includinghealth and equity

21 Le prove di efficacia Quanto sono convergenti / divergenti? A che punto della storia naturale si collocano? A che punto della storia naturale si collocano? Forniscono le informazioni che mi servono? Forniscono le informazioni che mi servono?

22 Review in progress appr comunitari per aumentare frutta/verdura TFCPS 2005 Efficacia insufficiente programmi scolastici TFCPS 2005 Efficacia forte interventi amb lavoro, multi- componenti al, af, appr cogn TFCPS 2005 Efficacia forte interventi multi- componenti scuola HDA 2003 benessere qualità della vita SALUTE Azione dei determinanti Attività fisicaAlimentazione Efficacia carente programmi scolastici staff/insegn. HDA 2003 Efficacia forte cartelli vicino ascensori TFCPS 2004 Efficacia forte creazione e/o potenziamento accesso a luoghi con info e servizi TFCPS 2002 Efficacia forte TFCPS 2002 sovrappeso obesità

23 Le prove di efficacia Quanto sono convergenti / divergenti? A che punto della storia naturale si collocano? A che punto della storia naturale si collocano? Forniscono le informazioni che mi servono? Forniscono le informazioni che mi servono? Quale visione della salute propongono? Quale visione della salute propongono?

24 Le prove di efficacia che cosa funziona? gli interventi di HP sono spesso multi-componente, multi-livello, multi-teoria/metodo le prove di efficacia diventano rilevanti nei processi decisionali quando sono ritenute utili le prove di efficacia diventano rilevanti nei processi decisionali quando sono ritenute utili è necessario sapere chi le ritiene utili: i portatori di interesse e analisi delle reti sociali è necessario sapere chi le ritiene utili: i portatori di interesse e analisi delle reti sociali uso di appropriate metodologie: quali- & quantitative uso di appropriate metodologie: quali- & quantitative le review sistematiche e meta-analisi dovrebbero prevedere un criterio di inclusione: prove generate in collaborazione con i destinatari finali e i decisori le review sistematiche e meta-analisi dovrebbero prevedere un criterio di inclusione: prove generate in collaborazione con i destinatari finali e i decisori De Leeuw, 2005

25 Le prove di efficacia che cosa possiamo fare per far funzionare ciò che funziona? OPERATORI - interpretare, adattare e sperimentare le prove disponibili - documentare i risultati e le conoscenze DECISORI - sostenere i progetti che funzionano creando condizioni favorevoli DECISORI - sostenere i progetti che funzionano creando condizioni favorevoli RICERCATORI - sollecitare ad avere visioni ampie e a tenere conto dei gap e della black box RICERCATORI - sollecitare ad avere visioni ampie e a tenere conto dei gap e della black box

26 Quali prove? evidenceevidence practicepractice

27 L’efficacia è la capacità di un programma di promozione della salute di andare incontro ai bisogni di salute di una determinata popolazione e di produrre risultati in termini di miglioramento della salute scientifica Socio-culturale organizzativa Promozione della salute Efficacia Criteri di efficacia: 4 dimensioni interrelate

28 Rada et al. 1999 La “conquista” dell’evidenza Regole di evidenza Equità Obiettivi di piano Coerenza con l’approccio HP

29 Efficacia Efficacia (efficacy-effectiveness) Buona pratica Che cosa ha già funzionato? www.cochrane.org Risultati !? Metodologia ! www.thecommunityguide.org Carta Ottawa - OMSPRECEDE/PROCEED

30 Il progetto cortili I lavori di ristrutturazione dell’edificio scolastico del Secondo Circolo della Scuola elementare Giovanni XXIII di Savigliano avevano previsto la divisione del giardino in aree standard, con arredi dedicati alle diverse attività, quali una giostra uno scivolo, come nella maggior parte dei complessi scolastici esistenti … Obiettivo –Sfruttare l’opportunità della ristrutturazione dell’edificio scolastico per ri-progettare il cortile con gli utilizzatori

31 I punti di forza La partecipazione e l’impegno “visibili” delle istituzioni –Il Comune di Savigliano –Il dirigente scolastico e gli insegnanti

32 I punti di forza L’integrazione con altri progetti –Il pedibus –I “biciclettati” – sicurezza stradale

33 Promozione della Salute Il complesso delle azioni dirette non solo ad aumentare le capacità degli individui, ma anche ad avviare cambiamenti sociali, ambientali ed economici, in un processo che aumenti le reali possibilità di controllo, da parte dei singoli e della comunità, dei determinanti di salute Health Promotion Glossary, OMS 1998

34 Mettere in grado fornire agli individui e alle comunità i mezzi materiali, le conoscenze e le capacità per controllare e migliorare la propria salute Fare azione di mediazione tra i differenti interessi della società per il raggiungimento della salute Sostenere la causa della salute Dare voce sostenere il diritto delle popolazioni alla salute lanciando nuove idee e anche prendendo le parti dei meno favoriti della comunità, in nome dell’equità di fronte alla salute Strategie essenziali

35 Trans-settorialità Complessità Autonomia Trans-settorialità Complessità Autonomia Presenza di risorse Interesse/Impegno Praticabilità/sostenibilità Presenza di risorse Interesse/Impegno Praticabilità/sostenibilità

36 Alleanze per lo sviluppo della Salute Piani di zona Piani per la salute Progetti territoriali integrati Progetti EU Urban, Equal… Rete OMS Città Sane Progetti locali Agenda 21 Programmi di riqualificazione urbana Patti territoriali …..

37 unità di tempo % obiettivi raggiunti Nutbeam, 2003 12 345 Consapevolezza partecipazione soddisfazione Impatto sui determinanti PAR Cambiamenti nei comportamenti a rischio e di protezione Cambiamenti stato di salute e malattia CHE COSA VI ASPETTATE DA QUESTO POLITICO-DECISORE? MCV - K Infezioni impegno politiche pubbliche più favorevoli alla salute credenze - interessi senso critico nelle scelte mobilitazione risorse Attirare l’attenzione coinvolgimento attivo

38 Analisi dei bisogni Progettazione interventi efficaci Valutazione

39 Di quale promozione della salute parliamo Circostanze di vita (Living conditions) Contesti (Settings) Stili di vita Comportamenti individuali Programmi multilivello Politiche Interventi educativi

40 individuopopolazione Screenings, stima rischio individuale e vaccinazioni Informazione Educazione alla salute Educazione del pubblico, marketing Sviluppo comunitario Sviluppo organizzativo Politiche e strutture Approccio medico Approccio comportamentale Approccio socio-ambientale (ecologico) Health promotion, Department of Human Services, Victoria

41 Formative Evaluation (analisi bisogni –istruttoria documentale) Valutazione di processo (programma – attività – strumenti) Valutazione di risultato (risultati: prestazioni – determinanti – salute) Laboratorio Alimentazione

42 Promozione della Salute... … QUALITÀ ORGANIZZATIVA TECNICA PERCEPITA

43 Promozione della Salute...…QUALITÀ & Health Promotion Evaluation OMS 2001 ORGANIZZATIVA TECNICA PERCEPITA decisori-operatori-destinatari sanità-altri settori comunità Adozione approcci partecipativi (1-2) soddisfazione-coinvolgimento-partecipazione Impegno 10% budget per valutazione (2) Formazione su valutazione (5) Solida struttura per garantire fondi, formazione, sviluppo organizzativo e networking (7) Scambio di informazioni su valutazione (6) Uso di teorie-metodi- pratiche (3) Uso dati- informazioni- documentazione (4)

44 sviluppare condividere riflettere utilizzare progetto azione valutazione Processo di intervento integrato con la ricerca giudizio sistematizzazione raccolta Processo di produzione delle evidenze implementarepubblicare NIGZ 2005 Ciclo della conoscenza

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46 16 progetti presentati da RePES Aziendali (10 ASL su 22) 2

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48 NON APPROVATIAPPROVATI 2

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50 Grado Complessivo di Soddisfazione dei Requisiti suddiviso per Capitoli Livello di performance pari o superiore a 3 Capitolo 1 - Organizzazione Generale Capitolo 5 - Progetti, Interventi e Comunicazione Capitolo 2 - Modello Organizzativo Specifico Capitolo 6 - Sistema Informativo Capitolo 3 - Gestione e Sviluppo Risorse Umane Capitolo 7 - Valutazione e MCQ Capitolo 4 - Documentazione e Risorse Strumentali L’auto-valutazione dei Servizi di PEaS… Risultati aggregati su 15 ASL Variabilità intra-regionale 3

51 SUPPORTO TRASVERSALE A GRUPPI PROGETTO INTER-STRUTTURE GRUPPO MULTIPROFESSIONALE COLLOCAZIONE A STAFF COLLEGAMENTI INTERNI ASSEGNAZIONE OBIETTIVI DI PES ALLE STRUTTURE ORGANIGRAMMA PES VISION MISSION BUDGET REFERENTE NETWORK ESTERNI Variabilità intra-regionale % Rispondenza ai criteri riportati nelle Linee Guida regionali Monitoraggio relativo a 15 ASL piemontesi su 22 - giugno 2004 3

52 Creare opportunità di incontro e confronto trans-settoriali sull’impatto degli interventi Creare strategie di capacity building: infrastrutture, sostenibilità, problem solving Fare leva sugli interessi e sui tempi degli altri settori (anche privato) per sostenere il cambiamento Facilitare e sostenere le potenziali sinergie tra soggetti e servizi sanitari Sostenere i determinanti locali che fanno la differenza a partire dal profilo di salute della comunità (partecipato e condiviso) Sostenere il valore della prevenzione-promozione della salute nell’organizzazione (sanitaria) “Le regole del gioco”

53 Il vero viaggio verso la scoperta non consiste nell’andare alla ricerca di nuove terre, ma nel vedere con occhi nuovi!! (Marcel Proust)